老年人咯血的常见病因及临床表现
咯血的概念与要点是
咯血的概念与要点是咯血是指出现在呼吸过程中咳嗽或吐痰时，痰或唾液中携带有血液的情况。
咯血的原因可能是多种多样的，包括呼吸系统疾病、心血管系统疾病、消化系统疾病以及其他全身性疾病等等。
下面将从咯血的定义、分类、病因、症状和处理方法等方面来进行详细的阐述。
一、咯血的定义与分类咯血是指在呼吸过程中，痰液或唾液中含有血液的现象。
根据泡沫征的不同形式，咯血可以分为咳血、喷嚏咯血和呕血。
咳血是指咳嗽时痰中带血; 喷嚏咯血是指打喷嚏时口腔有出血或痰中带血; 呕血是指恶心呕吐时胃内有出血或呕吐物中带血。
二、咯血的病因咯血的病因非常复杂，可能与多种疾病相关。
以下是一些常见的病因：1. 呼吸系统疾病：肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、肺部感染、肺部损伤、肺梗塞等。
2. 心血管系统疾病：心脏病、肺动脉高压、肺梗塞、心脏瓣膜病等。
3. 消化系统疾病：食管静脉曲张破裂、胃溃疡、食管癌、胃癌、食管炎、胃炎等。
4. 其他全身性疾病：血液病、肝硬化、免疫性疾病、系统性红斑狼疮等。
三、咯血的症状咯血的症状可以根据病因和出血的严重程度而有所不同。
一般来说，咯血的症状包括以下方面：1. 咳嗽伴有血痰：这是最常见的症状，痰中可能带有鲜红色、暗红色或红褐色的血液。
2. 不同程度的咯血量：严重的咯血可能出现大量咯血，表现为大量鲜红色血块或血液呈喷射状喷出。
3. 呼吸困难：由于痰中有血液妨碍了正常的气道通畅，可能导致呼吸困难、气短或窒息感。
4. 其他伴随症状：比如胸痛、胸部不适、恶心、呕吐、头晕、乏力等。
四、处理方法与预防1. 静静坐下：保持身体放松，避免剧烈运动或激动。
2. 咳嗽姿势：将身体前倾并嘴巴稍微张开，用纸巾或毛巾捂住嘴巴，将咯血痰液吐出。
3. 嘴唇涂抹冷水或喉咙含冰块：可以帮助减少血管扩张和止血。
4. 就近就医：尽快寻求医疗救助，及时确诊和治疗。
预防咯血的关键在于预防或控制咯血的病因，它包括以下几个方面：1. 积极治疗基础疾病：如肺结核、肺癌、肺炎等，通过药物治疗或手术治疗来控制病情。
咯血
咯血咯血是呼吸疾病常见的症状之一，通常是指喉部以下的呼吸道出血，由口腔排出。
患者咯血量大易引起失血性休克。
故咯血一旦被确定，须进一步探究病因以便及时予相应治疗。
但咯血病因复杂，最常见原因为支气管扩张、肺结核。
近年来随着检查手段的进步，非上述原因所致咯血有增多趋势，尤其在多次痰找肿瘤细胞、抗酸杆菌结果均阴性时，需警惕肺血管疾病，如肺静脉狭窄、肺血管畸形等。
肺静脉狭窄（pulmonary venous stenosis，PVS）是指由于先天或后天获得因素造成肺静脉管腔狭窄进而导致肺静脉血液回流受阻的一系列临床疾病。
近年来随着射频导管消融在房颤治疗中应用越来越多，因射频消融导致肺静脉狭窄的报道亦增多，房颤射频消融成为APVS又一病因[1]。
Preto等研究表明，房颤射频消融所致肺静脉狭窄患者中约16%存在咯血，且有部分患者以咯血为首发症状。
1心房纤颤射频导管消融所致肺静脉狭窄的流行病学心房纤颤为成人最常见心律失常之一。
近来，随着对于房颤电生理机制的深入研究和分析，特别是Cox外科迷宫术的成功及局灶性房颤学说的提出，开辟了房颤治疗的重要领域--经导管射频消融。
大量的实验结果提示该术式对于房颤的治疗可获得很高的成功率。
但各种并发症的相应报道，尤其严重肺静脉狭窄大大限制了这一技术的发展[2]。
对于术后肺静脉狭窄的具体发生率，各文献报道不一，从0～42.4%不等。
Cappato等人报道称在181个实验中心收集的房颤消融患者数据显示1.3%的患者存在典型的肺静脉狭窄[3]。
亦有数据统计，近年来，房颤消融术虽经过了改良，但出现严重肺静脉狭窄的房颤消融术病人仍至少有5%[4～6]。
同时，这些报道所显示的该并发症的发生率并非真实发生率，可能有以下原因导致了对其发生率的低估：①隐性肺静脉狭窄的存在：即使存在狭窄，但因其他肺静脉的代偿，肺静脉压力未见升高。
或即使一条肺静脉完全阻塞，患者仍无症状。
且目前多数时间仅对有症状患者行相关检查。
咯血
复习要点
咯血的病因、临床特点。
思考题
1、什么叫大量咯血？简述咯血的病因。 2、简述风湿性心脏病二尖瓣狭窄小量及大 量咯血的机制。 3、简述咯血与呕血的鉴别要点。
咯血量
每日咯血量在100ml以内，为小量咯 血；在100-500ml，为中等量咯血；在 500ml以上或一次300-500ml，为大量咯 血。咯血量的多少常由血管及局部的组 织损伤情况而定。大量咯血主要见于肺 结核、支气管扩张、慢性肺脓肿等。痰 中带血持续数周或数月应警惕肺癌。
特殊病史
有生食螃蟹史者要想到肺吸虫病的可 能。有结核接触史者，要想到肺结核的 可能。来自钩端螺旋体病、流行性出血 热疫区者，要想到钩端螺旋体病、流行 性出血热的可能。青年人如果反复有咯 血史，不能仅仅依耐与以前的诊断，还 要考虑其他的因素。
伴随症状
1、伴发热：多为呼吸道炎症如肺结核、肺
炎、肺脓肿等；亦可见于某些急性传染病如钩 端螺旋体病、流行性出血热等； 2、伴有大量脓痰：见于支气管扩张、肺脓肿 等； 3、伴胸痛：见于肺炎、支气管肺癌等； 4、伴黄疸：见于钩端螺旋体病等。
问诊要点
㈠是咯血还是呕血 ㈡咯血的发病情况（年龄、咯血量等） ㈢伴随症状 ㈣特殊病史
肺血管内的压力增高
二尖瓣狭窄、肺动脉高压和高血压 心脏病等心血管疾患时，肺动脉内的压 力增高，可造成血液外渗或小动脉破裂 而出现咯血。
止凝血功能障碍
常见于血小板减少性紫癜、白血病、 血友病及弥散性的血管内凝血。由于凝 血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管的 营养不良等因素，在全身性出血倾向上 也会出现咯血。
小 结
诊断咯血首先须排除鼻、咽、口腔的 出血以及呕血，这是临床诊断咯血的常 规程序。咯血的病因包括支气管疾病、 肺部疾病、循环系统疾病以及其他疾病 所致咯血，共四大类。其中肺结核至今 仍是我国最常见的咯血原因，而二尖瓣 狭窄则是循环系统中最常见的咯血原因。
咯血诊治专家共识
对于咯血的诊治，我们提出以下专家共识：
1、病因分类：根据病因，咯血可分为呼吸系统疾病、心血管系统疾病、血 液系统疾病和其他系统疾病。在呼吸系统疾病中，常见的原因包括支气管扩张、 肺癌、肺结核等。心血管系统疾病中，常见的原因包括高血压、冠心病、心衰等。 血液系统疾病中，常见的原因包括白血病、血小板减少症等。其他系统疾病中， 常见的原因包括自身免疫性疾病、感染、外伤等。
咯血诊治专家Biblioteka 识基本内容咯血是指咳嗽时伴有血液从气道或喉部咳出的一种症状。它是呼吸系统疾病 中常见的临床表现之一，也可能是其他系统疾病的表现。由于咯血的症状和体征 复杂多样，给诊断和治疗带来一定的困难。因此，撰写本次演示的目的是为了提 高对咯血诊治的认识和理解，规范诊疗行为，提高治疗效果。
在综述中，我们将介绍咯血的基本概念、病因、诊断方法及治疗原则。还将 阐述目前咯血诊治的学术进展和研究成果，包括新的诊断技术和治疗方法。
2、诊断标准：对于咯血的诊断，应结合患者的症状、体征、影像学检查和 实验室检查。影像学检查包括胸部X线片、CT、MRI等，有助于明确病变部位和性 质。实验室检查包括血常规、凝血功能、痰液检查等，有助于明确病因和指导治 疗。
3、治疗方法：治疗咯血的关键是针对病因进行治疗。对于少量咯血，以对 症治疗为主，如使用镇咳药、止血药等。对于大量咯血，应采取紧急止血措施， 如使用垂体后叶素、酚妥拉明等血管活性药物，必要时可行介入治疗或手术治疗。 同时，根据病因给予相应的治疗，如抗感染、降压、抗凝、化疗等。
4、预防措施：预防咯血的关键是针对病因进行预防。对于呼吸系统疾病， 应积极治疗原发病，预防感染和避免刺激性气体吸入。对于心血管系统疾病，应 积极控制血压，改善心肌供血，预防心衰。对于血液系统疾病，应定期监测血小 板计数和血红蛋白浓度，及时发现并治疗相关疾病。
临床医学诊断基础：咯血的常见病因
咯血的原因很多，最常见原因是肺结核。
支气管疾病
常见有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等
肺部疾病
常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见于肺淤血、肺梗死、肺泡炎等。
引起咯血的首要原因为肺结核，发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血行播散性肺结核较少出现咯血
心血管疾病
较常见于二尖瓣狭窄，其次为肺动脉高压肺栓塞、肺血管炎、高血压病等
其他
血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等）、某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。
咯血的鉴别
四、问诊要点
• 1、便血的病因或诱因：饮食不洁、生冷， 服药史或集体发病；便血色与大便的关系 推测出血的部位、速度及可能的病因。
• 2、便血的量：估计失血量。 • 3、伴随的症状：腹痛、里急后重等。 • 4、一般情况：判断有效血容量丧失情况。 • 5、既往病史：腹泻、腹痛、肠鸣白血病、血小板减少性紫 癜、血友病、维生素C及K缺乏症、肝脏疾 病、流行性出血热、败血症等。
二、临床表现
• 便血颜色可因出血部位不同、出血量的多 少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而 异。
• 1、鲜血便：下消化道出血量多而且停留时 间短为鲜红色，停留时间长可为暗红色。 直肠肛管疾病出血量少鲜红，可为便后滴 血或射出。痢疾、直肠癌，常有里急后重 感，血便常常带有粘液。
• 5、洗肉水样血便并有特殊的腥臭味：急性 出血性坏死性结肠炎。
• 6、隐血便：少量的消化道出血(每日<5ml)， 无肉眼可见的粪便颜色改变者，须用隐血 试验才能确定。
三、伴随症状
• 1、腹痛：慢性反复上腹痛，且呈周期性与 节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性 溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考 虑肝、胆道出血。
• 1、发热：感染性疾病；
• 2、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、
•
支气管肺癌等；
• 3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等；
• 4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化
•
脓性肺炎等；
• 5、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血
•
热等。
• 6、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、
•
肺梗塞等。
四、问诊要点
• 1、咯出还是呕出； • 2、发病年龄、病程、咯血量、色和性状， • 是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味。 • 3、有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度 • 和与咯血症状之间的关系。 • 4、有无周身出血及黄疸表现。
咯血的临床鉴别诊断
咯血的临床鉴别诊断摘要】咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出。
支气管、肺咯血是患者来急诊就诊的常见症状，大咯血者常可因窒息而死亡。
因此，熟悉和掌握咯血，尤其是大咯血的诊断和处理，具有重要的临床意义。
【关键词】咯血病因诊断一、病因引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病常见，其中肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、支气管扩张和肺癌是我国临床咯血的常见病因。
但是，仍有5%-15%的患者咯血原因不明，称隐匿性咯血。
部分隐匿性咯血可能由于气管及支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。
二、生理病理虽然许多肺内外疾患、全身性疾患均可致咯血，但咯血的机制各不相同。
例如，创伤使肺血管破裂引起出血；异物引起黏膜损伤、局部充血、水肿及感染而出血；各种原因的急、慢性炎症侵及血管壁破裂，或造成血管由于剧咳或剧烈动作破裂而出血或大出血；细菌毒素使血管壁通透性增加，使红细胞由毛细血管壁间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血点；肿瘤本身坏死或溃疡、肿瘤侵犯邻近血管而致咯血；此外，肺动脉压升高、风湿性心脏病二尖瓣狭窄可由于慢性肺瘀血而小量咯血，也可由于支气管黏膜下层静脉曲张破裂而出现大咯血；凝血因子缺陷或凝血过程障碍可在全身性出血倾向的基础上出现咯血。
三、分类1.依病因不同，咯血大体可分为以下几种类型。
(1)呼吸系统疾病所致咯血。
(2)心血管疾病所致咯血。
(3)血液病所致咯血。
(4)急性传染病所致咯血。
(5)结缔组织病所致咯血。
(6)其他。
2.根据咯血量的不同，可将咯血分为以下类型。
(1)小量咯血：每日咯血量在100ml以内者。
(2)中等量咯血：每日咯血量在100-500ml。
(3)大量咯血：每日咯血量在500ml以上者，或一次咯血量在300-500ml者。
四、临床表现1.年龄青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等；40岁以上有较大量吸烟史(纸烟20支/d×20年以上)者，应高度警惕支气管肺癌。
健康评估——咯血
3、咯血的颜色和性状
鲜红色：肺TB、支扩、肺脓肿、出血性疾病。 铁锈色：大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。 粉红色浆液泡沫样血痰：左心衰肺水肿 暗红色血痰：风心病二尖瓣狭窄（慢性肺瘀血）。 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌性肺炎。
克雷伯杆菌和它的战绩
三、问诊要点： ①首先明确是咯血还是呕血。
咯血
呕血
病因
肺结核、支气管扩张症、 消化性溃疡、肝硬化、急性 肺脓肿、肺癌、心脏病 糜烂出血性胃炎等 等
出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐等 等
出血方式 咯出
呕出，可为喷射状
出血颜色 鲜红
咖啡色、暗红、有时鲜红
血中混有物 痰、泡沫
酸碱反应 碱性
黑便
无（将血咽下者除外）
食物残渣、胃液
酸性
杨先生，36岁，咳嗽、咳痰伴午后低热、乏力、盗汗、 食欲减退、体重减轻已3个月，今晨患者一次咯出鲜红色血液 约400ml急诊入院。 1. 此病人最可能的医疗诊断是（ ） A．慢性支气管炎 B.支气管扩张症 C.支气管肺癌 D.肺结核 E.风湿性心脏病二尖瓣狭窄 2.此病人最易发生且危险的并发症是（ ） A.继发感染 B.肺不张 C.失血性休克 D.营养不良 E.窒息 3.此病人咯血为（ ） A.小咯血 B.中等咯血 C.大咯血 D.特大咯血 E.不能确定
咯血
1、掌握咯血病因及临床表现 2、能书写相关护理诊断
咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经 口排出的过程。
特点： 量少、鲜红、不易凝固且与痰液混合。 必须与鼻、咽部出血及上消化道出血引起的呕血鉴别。
肺结核
一、病 因
1．支气管疾病 ： 2．肺部疾病 ： 3．心血管疾病 ： 4．其他:
以肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭 窄为常见的年：肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄。
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老年人咯血的常见病因及临床表现60岁的老年咯血患者肺癌居首位，肺结核仍居第2位，而肺炎和慢性支气管炎(慢支)为第3位，支扩为第4位。
因此，对于老年人咯血首先应考虑或排除危害性大的肺癌，尤其是痰中带血的老年患者，其次为肺结核、肺炎。
而支扩对于老年人已经不是主要原因。
慢支和其他原因也较少。
此外，各少见病如肺错构瘤、血管瘤、支气管黏膜息肉、韦格纳肉芽肿(WG)等引起的咯血在老年患者中也有发生。
”> 作者：郭岩斐孙铁英作者单位：100730北京市，卫生部北京医院呼吸内科【关键词】老年人咯血的常见病随人口的地理分布差异，咯血的原因有所不同。
在美国，慢性炎症性肺疾病和支气管肺癌是咯血最常见的原因[1]。
由于结核在第三世界国家较普遍，所以仍然是世界范围内咯血的主要原因。
在我国结核病和支气管扩张症(支扩)为大咯血的主要原因。
随着肺癌发生率的上升，肺癌导致的咯血发生率较以往明显增加，且其引起的咯血随年龄增大而增多，肺炎、支扩则有所减少，而肺结核始终为第2位。
马云霞等[2]通过对203例不同年龄段咯血患者病因的总结分析发现：年龄在45岁青年组咯血以肺炎居首位，肺结核、支扩为第2、3位。
年龄在45～60岁之间的中年组咯血以肺癌和肺炎并列首位，第2、3位与青年组相同。
60岁的老年咯血患者肺癌居首位，肺结核仍居第2位，而肺炎和慢性支气管炎(慢支)为第3位，支扩为第4位。
因此，对于老年人咯血首先应考虑或排除危害性大的肺癌，尤其是痰中带血的老年患者，其次为肺结核、肺炎。
而支扩对于老年人已经不是主要原因。
慢支和其他原因也较少。
此外，各少见病如肺错构瘤、血管瘤、支气管黏膜息肉、韦格纳肉芽肿(WG)等引起的咯血在老年患者中也有发生。
肺部的血液循环有体循环和肺循环,故肺的血流非常丰富,累及到肺循环和体循环的各种病因均可造成咯血。
按解剖部位区分咯血可分为气管 支气管部位的出血和肺泡部位出血。
气管 支气管部位出血：支气管动脉发自主动脉,为高压系统,为大多数大咯血的起源部位,最多见的病因除上述提到的支气管肺癌、支扩、慢性支气管炎、肺炎外还可由支气管异物、支气管内膜结核、体循环形成的支气管动脉瘘以及隐源性咯血(支气管动脉增生、扩张或形成动脉瘤和肺动脉瘘引起的咯血等。
肺泡部位出血：起源于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支，为低压系统,压力仅为体循环1/6,故较支气管动脉出血量少,发生率低,多为肺微血管的血液进入肺泡引起的咯血。
肺泡出血的原因有感染性(如钩端螺旋体病)、药物性、自身免疫性、骨髓移植性、凝血功能障碍性、特发性肺泡出血、肺含铁血黄素沉着症、系统性红斑狼疮性血管炎以及二尖瓣狭窄、充血性心衰、肺栓塞等引起的咯血。
本文将引起老年咯血的常见疾病及其主要特点列举如下。
1 肿瘤所致咯血1.1 原发性肺癌本病大多累及中年以上男性，文献报道有咯血者占50%～70%。
中心型肺癌较周围型肺癌易引起咯血。
癌组织内小血管较多，患者又常有刺激性咳嗽，故易引起癌组织损伤而致出血。
其特点是小量咯血多见，而大量咯血少见。
间断的或持续的小量咯血，对提高本病诊断有重要意义。
痰中较易找到肿瘤细胞。
1.2 良性支气管瘤全身情况良好的中年以上患者有反复的小量咯血或痰中带血，或类似哮喘发作，或屡次发作的呼吸道阻塞及感染症状，应考虑此病的可能。
良性支气管瘤有腺瘤、平滑肌瘤、乳头状瘤等，此外更罕见的有纤维瘤、软骨瘤、脂肪瘤等。
其中腺瘤比较多见，典型X线特征为肺门附近有圆形或类圆形阴影，密度均匀一致，边缘锐利，CT扫描也易于发现。
由于多数腺瘤位于主支气管或肺叶内支气管内，纤维支气管镜活检能作出病理学诊断，痰细胞学检查帮助不大。
1.3 恶性肿瘤的肺转移恶性肿瘤转移至肺部时，可引起咯血。
较常发生肺部转移的恶性肿瘤有鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠直肠癌、前列腺癌、睾丸畸胎瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎及类癌等。
咯血发生率最高者为绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎及类癌。
转移性肺恶性肿瘤常为多发性，但也可能为单发性，后者较少见。
多发性肺转移肿瘤的形态多为圆形、卵圆形或粟粒状，大小相仿，边缘不整，发展较快。
2 结核所致咯血2.1 肺结核咯血是肺结核患者常见的症状，且常为提示此病诊断的线索。
咯血量可多可少，血色鲜红。
多者1次可达500 ml以上，少则仅为痰中带血。
浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核、结核性胸膜炎型易咯血，肺原发综合征和急性血型播散型者较少咯血。
咯血程度并不一定与病灶大小成比例，小的病灶可有较大数量的咯血，而病灶广泛的可无咯血。
出血量常和血管损害程度有关。
血管壁渗透性增高所致的咯血，出血量少但持续时间较长，而小血管破裂则多引起小量出血，这多由于慢性活动性肺结核所致。
大咯血多为肺动脉分支破损所致，其中以空洞内形成的动脉瘤破裂所致的大咯血为多，此类出血由于空洞壁纤维化，不易收缩止血，或因血凝块破碎后填塞空洞压迫血管暂时止血，但又因血块溶解而再次出血，来势凶险不易止血。
结核患者咯血后常有发热，是由于病灶播散及病灶发展所致。
患者常同时出现乏力、食欲不振、体质量减轻、午后潮热、盗汗、脉速和心悸等全身中毒症状。
2.2 支气管内膜结核支气管内膜结核是发生于气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病变。
据文献报道，肺结核合并支气管内膜结核占23%～57%。
患者以青壮年为多，女性罹患多于男性，常发生在慢性空洞性肺结核、慢性血型播散性肺结核、支气管淋巴结结核、浸润性肺结核及结核性胸膜炎等基础之上。
患者大多有咯血，其他常见症状为阵发性剧烈咳嗽、喘鸣、阵发性呼吸困难等。
有时轻微活动即可引起呼吸困难与紫绀。
如发生支气管阻塞，则引起突然的发热、痰量减少，而阻塞解除后痰量突然增加，体温随之下降。
患者有以下情况提示有支气管内膜结核的可能：反复小量咯血或血痰而X线胸片未见明显病变者;药物难以控制的刺激性咳嗽;有喘鸣音;有不同程度的呼吸困难而不能用肺实质疾病解释者;肺无明显病变而痰结核菌经常为阳性者;肺内有新播散病灶而不能以其他原因解释;肺结核并发肺不张;某些肺野空洞，在萎陷疗法后产生的张力性空洞，空洞时大时小，出现圆形、薄壁空洞，肺门附近的空洞等。
3 肺炎所致咯血在急性肺炎时，肺实质处于高度充血状态，小血管通透性增加并可发生破裂而致出血。
由于小血管可发生血栓性脉管炎，致血管腔闭塞，通常不易引起大咯血。
细菌性肺炎中金葡菌肺炎和绿脓杆菌肺炎较易引起咯血。
部分病毒感染如流感病毒也会引起咯血[3]。
人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性患者在某些情况下如罹患卡波肉瘤时也会咯血[4]。
4 肺脓肿所致咯血约有50%肺脓肿患者伴有咯血，常伴有大量脓痰或脓血样痰，是由于吸入性感染或血源性感染所引起。
急性肺脓肿的早期可有大量咯血而无脓痰，但此时有寒战、高热、白细胞增多提示细菌性急性感染。
慢性肺脓肿的脓血痰或脓痰常较多，有臭味，每天痰量可达到300～500 ml，多数患者有杵状指。
慢性肺脓肿患者常被误诊为肺结核病，前者可根据急性发病史、X线征象、痰细菌检查和诊断性治疗，一般鉴别不难。
慢性肺脓肿与肺癌的鉴别，可根据肺脓肿过去的急性发病史、空洞的特点及痰中癌细胞检查等而鉴别。
5 支扩所致咯血5.1 非结核性支扩此病的咯血有2种不同表现：(1)小量咯血：在经常有慢性咳嗽、脓痰较多情况下，同时有小量咯血;有时在咯血前期有一段咳嗽较重的感染阶段。
因感染、支气管内肉芽组织充血及损伤小血管而导致咯血。
(2)大咯血：由于支气管有炎性病变，血管弹性纤维被破坏，管壁厚薄不均或形成假血管瘤，加以炎症影响，易破裂引起大咯血。
非结核性支扩可分为原发性与继发性。
继发性者由于支气管内或支气管外阻塞，引起支气管腔与支气管壁的感染，从而损害支气管壁的各层组织所引起。
原发性支扩则无明显的引起支气管阻塞的因素，但多有肺炎病史，特别是麻疹、百日咳、流感等所继发的支气管肺炎。
患者病情虽长，但全身状况比较好。
经常伴有咳嗽、咳痰，并与体位有关，如在晨起或卧床后咳嗽加剧，咳痰增多。
痰量较多，每天可达数百毫升。
静置后可分层：上层为泡沫状黏液，中层为较清的浆液，下层为脓液及细胞碎屑沉渣。
有些患者痰量甚少，合并感染时，痰量随之增多，并有发热、咯血等。
支扩的好发部位是下肺，左下叶较右下叶多见，最常累及下叶基底段。
X线胸片检查不易确诊本病。
但X线平片检查对排除慢性肺脓肿及慢性纤维空洞型肺结核有一定意义。
5.2 结核性支扩发病年龄多30岁，90%以上是结核性支扩患者伴有咯血。
罹患部位大都在两肺上叶，尤其是右肺上叶后段，左上叶的尖后段。
结核性支扩的症状视肺内结核病灶的情况而定，如肺结核病变不严重，则可无明显全身症状，在听诊方面或可听到一些干湿啰音。
在X线胸片上显示硬结病灶，而患者仍有或多或少的咯血，应考虑结核性支扩的可能性。
见表1。
表1 结核性支扩与非结核性支扩的鉴别(略)6 肺曲霉病所致咯血肺曲霉病主要由烟曲霉感染引起,大多数是在原有肺部疾患的基础上或因长期使用抗生素和激素后继发感染[5]。
临床上主要分为4型:肺曲菌球、侵袭型肺曲霉病、慢性坏死性肺曲霉病和变应性支气管肺曲霉病。
肺曲菌球是最常见且相对容易识别的肺曲霉病,患者常无明显全身症状,但有反复咳嗽、咯血, 且咯血是其主要症状。
肺曲菌球典型的影像学改变为空洞中有一实质性球形阴影,球体上方有一新月形透光区或球体周围有透光环,少数可随体位改变而转动。
对于反复咳嗽、咯血的病人,胸片见片状阴影尤其伴有空洞者,经抗炎、抗结核治疗无好转,病情迁延不愈者,应考虑合并本病的可能。
慢性坏死性肺曲霉病是一种隐匿性侵袭性曲霉病,常见于中老年有基础疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、囊性纤维化的患者,或者发生于轻度免疫功能抑制患者以及接受低剂量激素治疗者。
此病进展缓慢,临床表现为发热、咳嗽、咳痰等。
影像学表现为上叶或下叶背段缓慢进展的浸润阴影,部分病人可见到曲菌球,常见临近胸膜增厚。
本病确诊较困难,痰培养阳性率亦不高,临床上高度怀疑此病时需结合影像学、血清学、细菌学检查。
侵袭型肺曲霉病多发生于免疫功能明显低下患者，如急性白血病、器官移植等病人,近年来免疫功能轻度抑制患者如慢性阻塞性肺疾病、接受广谱抗生素、糖皮质激素治疗病人发生此病亦逐渐增多。
此病多属机遇性感染,其病理改变为炎症,侵犯血管时可有血栓形成和出血性肺梗死,也可有坏死及脓肿形成。
临床表现有发热、咳嗽、咳痰,常伴有胸痛、咯血。
此病诊断相当困难,因其痰培养阳性率不高,影像学表现亦无特异性。
影像学可以为支气管肺炎样阴影,多发斑片状实变影,部分病例有空洞形成,空气半月征是侵袭性肺曲霉病较为特征性的表现。
本病早期高分辨CT(HRCT)表现可见晕征,即单个或多个软组织密度结节周围环以浅淡的、磨玻璃的晕, 晕征的出现对本病早期诊断具有高度提示性价值,但并非特异性改变。