变应性鼻炎及其对哮喘的影响(ARIA) 2016年修订版解读

指南背景
指南主要内容
• ARIA 2016 修定版最近全文发表在《JOURNAL OF ALLERGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY 》杂志上，对临床医生和患者经常遇到的AR治疗的药物使用问题给出 了最新建议。
• 口服 Ｈ１抗组胺药（OAH) • 鼻用 OAH • 白三烯受体拮抗剂（LTRA） • 鼻用糖皮质激素（INCS） • 其他一些口服和鼻腔联合用药的建议。
• 在联合治疗的额外费用较大的情况下，单独的 ＩＮＡＨ 可能也是同样 合理的。小组成员认为，该建议无论是用于干预还是比较都是有条件 的。
４、治疗A R时应用LTRA还是OAH？
推荐①：季节性 ＡＲ患者，建议使用 ＬＴＲＡ 或 ＯＡＨ（有条件 的推荐，中等质量证据）。
• 小组成员认为 ＬＴＲＡ 或 ＯＡＨ 的选择主要取决于患者的偏好、 当地药物情况及特定药物的成本。
• ARIA 2010年的修订版是过敏领域首个基于证据质量的临床指南，证据质量分为４个等 级：高、中、 低、极低。
• 在ARIA 指南2010年修订版中，强烈推荐 描述为“推荐”（recommend），有条件推 荐描述为“建 议”（ suggest），对不同的应用人群进行了细分。
• 指南采用了推荐、评估、发展和评价分级（Grading of Recommendation， Assessment，Development and Evaluation，GRADE）的工作框架。
AR药物治疗的６个富有争议的问题
１ 治疗 ＡＲ 时需要联合应用口服 Ｈ１ ＯＡＨ 和 ＩＮＣＳ还是单用ＩＮＣＳ？ ２ 治疗 ＡＲ 时需要联合应用鼻用 Ｈ１ ＯＡＨ 和 ＩＮＣＳ，还是单用ＩＮＣＳ ３ 治疗 ＡＲ时需要联合使用ＩＮＡＨ 和ＩＮＣＳ还是 单用ＩＮＡＨ ４ 治疗ＡＲ时应用ＬＴＲＡ还是ＯＡＨ？ ５ 治疗ＡＲ时应使用ＩＮＡＨ还是ＩＮＣＳ？
变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ＡＲＩＡ） 2016年修订版解读
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉科 李华斌
指南背景
• 《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》（ARIA）始于1999年WHO的 一次工作会议，从 2001年正式颁布以来成为了各国制定AR指南的基本参考对象，也受到了耳鼻咽喉科、 变态反应科、儿科医师的共同关注。
推荐①：季节性ＡＲ患者，建议使用INCS 联合鼻用 Ｈ１抗组胺药（INAH）， 或者单独ＩＮＣＳ（有条件的推荐，中等质量的证据）
• 小组成员认为治疗的选择主要取决于患者偏好和所在地的药物情况以及治 疗费用。
• 在开始治 疗（最初２周）时，ＩＮＣＳ与ＩＮＡＨ 的联合可能比单 独Ｉ ＮＣＳ起作用快，因此可供某些患者优先考虑。 这是一个有条件的建议， 因此不同的选择将适合不同的患者。
推荐：季节性 ＡＲ的患者，建议ＩＮＣＳ与ＩＮＡＨ 的联合使用，优于单独 使用ＩＮＡＨ（有条件的推荐，低级别证据）。
• 与ＩＮＡＨ 相比，联合治疗相对于单独使用ＩＮＡＨ，对症状的改善 和对生活质量的提高更明显，避免联合用药导致的额外费用的意义不 大。这是一个有条件的建议，因此不同的选择适用于不同的患者。
４、治疗A R时应用LTRA还是OAH？
推荐②：常年性ＡＲ的患者，建议ＯＡＨ 而不是 ＬＴＲＡ（有条件的 建议，低质量的证据）。
• 与ＬＴＲＡ相比，ＯＡＨ 对症状和生活质量可能 更大的改善。这是 一个有条件的建议，因此不同的选择将适合于不同的患者。根据患者 对于减轻症状和避免不良反应的风险衡量进行选择。这对于常年性 ＡＲ患者而言可能更重要，因为他们可能会更长时间使用这些药物。
６ 治疗ＡＲ时应使用ＩＮＡＨ还是ＯＡＨ？
１、治疗AR时需要联合应用口服 H1OAH和 INCS, 还是 单用INCS？
推荐①：季节性 ＡＲ患者，建议联合（INCS和 OAH），或者单用ＩＮＣＳ 均可（有保留的建议，低质量的证据）
• ＡＲＩＡ 指南小组认为治疗的选择主要取决于 患者的偏好和所在地的药物情况以及治疗 费用。 小组成员认为，在大多数情况下，无需为了潜在的 益处花费额外的资源。这是一 个有条件的建议，因此不同的选择将适用于不同的患者。
• 小组成员认为治疗的选择主要取决于患者偏好和所在地的药物情况以及治 疗费用。这是一个有保留的建议，因为证据的确定性非常低。
• 在治疗开始（最初２周）时，ＩＮＣＳ与ＩＮＡＨ 联合使用可能 比ＩＮ ＣＳ单独起作用快，因此某些患者可能更喜欢联合治疗。
3、治疗 ＡＲ时需要联合使用ＩＮＡＨ 和ＩＮＣＳ还是 单用ＩＮＡＨ?
• 当联合治疗产生的额外费用不多，且患者的潜在利益超过任何增加的不良 反应风险时，联合治疗可能是一个合理的选择.
２、治疗时需要联合应用INAH和 INCS，还是单用INCS ？
推荐②：常年性 ＡＲ 患者，我们建议ＩＮＣＳ与 ＩＮＡＨ 联合使用，或者 单独应用ＩＮＣＳ（有条件的推荐，极低质量证据）。
推荐 ②：持续性 A R，推荐单用INCS，优于 INCS及 OAH联合应用（有保 留的建议，S单独用药相比，联合用药没有额外的益处， 并且可能存在额外的不良反应。这个建议是有条件的，因为缺乏证据， 因此预估效果的确定性很低。
２、治疗时需要联合应用INAH和 INCS，还是单用INCS ？
• 在许多情况下 ＯＡＨ 性价比更高，但主要取决于 ＬＴＲＡ 仿制药 的可获得性以及当地新一代 ＯＡＨ 和 ＬＴＲＡ 的成本。
• 一些 ＡＲ 伴有哮喘的患 者，尤其是运动性和（或）阿司匹林加重 的呼吸系统 疾病，ＬＴＲＡ 可能受益多于 ＯＡＨ。然而，这项建 议适用于 ＡＲ治疗而非哮喘治疗，伴有 ＡＲ的哮喘 患者应根据哮 喘治疗指南进行适当的调整
• 在 ＯＡＨ 的 额外费用不大和（或）患者价值和偏好与指导小组成员假定的情况不同的情 况下，联合疗法可能是一 个合理的选择，特别是单独用ＩＮＣＳ治疗的效果欠佳、有显著 眼部症状以及希望寻求更快起效的患者。
• 该建议认为季节性 ＡＲ中可定期使用新二代的 ＯＡＨ 以及ＩＮＣＳ。
１、治疗AR时需要联合应用口服 H1OAH和 INCS, 还是 单用INCS？