住院病历一般项目考核
住院病历评分标准
乙级 5 2/处 2 乙级 1/张 1 乙级 丙级
基 本 要 求 和 医 嘱 单
5分
1、字迹清楚、无错别字、无自造字，不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。 2、签名要能辨认。 3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱 应当只包含一个内容，并注明下达时间， 应当具体到分钟。 4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使 用红色墨水标注“取消”字样并签名。
★缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病 程记录等） 有明显涂改 字迹潦草不能辨认 病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等） 用蓝黑、碳素之外的墨水书写 缺开医嘱时间或医师签名
乙级 2 0.5/项 5 2/处 乙级 乙级 乙级 2/项 5 2 4
知 情 同 意 书
10分
1、每份病历须有《委托治疗同意书》。 2、凡请假外出病人需由监护人签署《请 假外出同意书》。 3、需要作特殊检查（治疗）的病人需由 监护人签署《特殊检查（治疗）同意书》 。 4 、要求放弃对病人的治疗或抢救，需监护 人签署意见及签名。 5、对死亡病人作尸体解剖，需家属同意 并签署解剖同意书。
2/次 2/次 乙级 乙级 2 乙级 1/项 2/次 1/处 3 1 2/次 2 1
病 程 记 录
40分
★影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录 乙级
第 2 页，ห้องสมุดไป่ตู้ 3 页
出 院 记 录 辅 助 检 查
★缺出院(死亡)记录 1、患者出院后24小时内完成，内容全 面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊 出院(死亡)记录24小时内未完成 10分 疗经过、出院医嘱、医师签名。 2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成 出院(死亡)记录有缺陷 。 出院(死亡)记录缺上级医师签名 按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完 ★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 5分 善各项检查。 缺应有的检查报告单 报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记 ★缺整页病历记录造成病历不完整
住院病历质量标准及考核标准
二、查房质量
30
各级医师按照规定要求进行三级医师查房，病历能够体现出三级查房制度。
上级医师查房时经治医师汇报病历，提出需要解决的问题。
副主任医师（科主任）查房：评价住院医师的病历质量、诊疗计划、提出相关问题，纠正错误，补充不足，并提出指导性意见
上级医师查房记Biblioteka 记载病程记录中入院前3天每天记录病程；术后连续
病房普通会诊要求被请会诊医师在24小时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随叫随到；急症科会诊要求被请会诊医师在接到电话后10分钟内到达
院内会诊，由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间并通知相关人员参加，由申请科主任主持，医务科派人参加
科室有会诊制度，履行会诊手续，
被请会诊医师做详细检查、记录、提出处理意见，写出会诊记录。
住院病历质量标准及考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分方法
一、问诊质量
10
主诉精炼、写出主要症状和发病时间。
现病史内容包括六大项，采集病史全面
查体系统突出专科情况。
根据情况做必要的常规和特殊检查，
遇有特殊情况及时请示上级医师。
3
4
3
此项目有三项查住院病历
发现一处缺陷扣1分
发现一处缺陷扣1分
检查出不完善扣1分
3天记录病程；慢性病人可1－3天记录一次病程，并注明记录的时间。
首次病程记录要有上级医师签字
5
4
6
8
2
抽查5份病历
参加主任查房，现场检查
抽查5份病历
有缺陷扣1分，三级查房不落实不得分
不达标不得分
按查房质量相应给分
病程记录不达标不得分
缺1项扣1分
山东省住院病历质量评价标准
山东省住院病历质量评价标准山东省住院病历质量评价标准（总分100分,）一、书写基本要求: 5分二、入院记录：20 分书写项目入院记录1.一般项目2、主诉扣分标准未在24 小时内完成或非执业医师入院记录(或再入院记录或者24 小时内入院出院记录或者24 小时内入书写院死亡记录由执业医师在患者入院后24 小时内完成。
书写形式符合要求。
书写形式不符合要求填写齐全、准确缺项或错误或不规范(1)不超过20 个字，能导出第一诊断。
超过20 个字、未导出第一诊断主诉不规范或用诊断代替而在现(2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替病史中发现有症状(1)、与主诉相符与主诉不相关、不相符(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容扣(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
检查要求分值扣分分值单项否决1 0.5/项1 1 2 1/项1 23、现病史4、既往史个人史婚育史月经史(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号( )以示区别。
“” 每项内容记录不符合要求(6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
1、记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、缺内容输血史、食物或药物过敏史等记录有缺陷缺个人史或遗漏与诊治相关的个2、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职人史业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录有缺陷 3 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
住院病历质量评分标准
有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历评价总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录评分标准另行制定。
单项否决（丙级共12项）1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患者入院24小时出院无24小时附2：病案首页填写要求一、凡栏目中有“□”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的填写“-”。
二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；5.自费医疗；6.其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
三、职业须填写具体的工作类别，如公务员，公司职员，教师，记者、煤矿工人，农民等，但不能笼统填写工人。
四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
住院病历质量考评标准
山西医学科学院山西大医院住院病历质量考评标准检查项目分值检查要求扣分标准扣分病案首页7 各项目填写完整、正确、规范缺项或写错或不规范0.5/项入院记录︵25 分︶入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 21．简明扼要，一般不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断12．主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状l现病史81．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无相关诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1 4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果,(避免写成就诊经过，否则分值全部扣除)疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1.5/项5．一般情况（饮食、睡眠、大小便等）缺一般情况描述0.5 6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确 2既往史 31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2．手术、外伤史，重要传染病史、输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物及其他物质过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史 11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏0.5 2．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史 11．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格检查 5 1．项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示l/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称，不能写成“待结果回报”有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1/项诊断 3 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断，而下面无1-2个可能诊断的；初步诊断书写不规范2/项2．有医师签名缺医师签名 1病程记录︵30 分︶首次病程记录51．首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够充分44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录51．上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13．记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似4日常上级医师查房记录51．按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少两次）。
住院病历书写质量评估考核标准2
1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历 书写的责任。
2、适用于数字化管理，可以进行计算机网 络传输，能够与医院信息管理系统连接。
3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和
工作程序，具有可操作性。
第四页，编辑于星期六：十六点 五分。
（三）、《评估考核标准》的设计 1、评估规则：
出院记录应在患者出院后24小时内 完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完 成。
第二十五条 无死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录应在患者死亡后 一周内完成。
第二十六条 产科无新生儿出院记录 ，无新生儿脚印及性别前后不符
第二十六页，编辑于星期六：十六点 五分。
产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿 脚印。注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致 ，准确无误。
（1）单项否决 将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中 对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容 ，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面 是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违 规事实，应加大行业管理力度。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规 则之一，不会影响因病历书写质量问题而产 生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行 业内部的管理。
第二十一页，编辑于星期六：十六点 五分。
手术记录应当在术后24小时内完成，由手术 者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手 术者签名。
第十九条 手术者未按手术分级管理标准实 施手术
各种手术应严格按照手术分级管理标准实施 。各医院医务科（处）应有本院各手术科室的手 术分级管理标准。
第二十条 无手术安全检查记录与手术清点 记录
住院病历质量
评价标准
牛建华
第一页，编辑于星期六：十六点 五分。
住院病历质量考核评分标准(2018版)
住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。
住院病历质量考核标准
住院病历质量考评标准
姓名: 住院号: 科室: 经治医师:
检验者: 得分: 病历等级: 检验时间: 相关病历评审标准说明
一、其目是深入规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作, 提升病历书写质量, 使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、其制订关键依据卫生部《病历书写规范》、医院相关工作制度以及病历质量检验中发觉部分关键问题。
三、病历质量标准总分为100分, 评价得分大于或等于90分为甲级病历; 大于或等于80分但小于90分为乙级病历; 小于80分为丙级病历。
四、进行病历质量评价时, 首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历不再进行病历质量评分; 存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历; 单项否决（乙级病历）级病历, 经评分后未达成乙级病历要求判定为丙级病历; 经筛选无单项否决（丙级病历）级病历根据评分标准进行质量评分, 按实际得分判定病历等级。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺点原因直接判定为乙级病历或丙级病历缺点项目。
病历质量考核标准【可修改文字】
可编辑修改精选全文完整版
住院病历质量评定标准（试行）讨论稿备注：以下加框部分为各医院修改或增加的内容。
[住院病历评定说明]
1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。
2、总分为100分：85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。
3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。
4、用于病历的终末质量评定时，先采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。
（1）缺首次病程记录；
（2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
（3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；
（4）死亡病历缺死亡前的抢救记录；
（5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；
（6）缺出院记录或死亡记录；
（7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；
（8）缺整页病历记录造成病历不完整；
（9）传染病漏报。
5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：
（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
（2）手术患者缺手术或麻醉记录；
（3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形。
6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分
即评为丙级；
7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。
中医医院住院病历质量评分表
1、既往史：回顾既往健康和疾病情况。记 录要齐全、准确。
1、未记录不得分，输血史、手术外伤史、 药敏史、接种史等缺1项0.5分，记录不准确 1项0.2分。健康情况0.5分。疾病史0.4分。
2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分。
4 2、个人史、婚姻史、月经生育史、过敏史 3、结婚年龄0.2分，配偶健康状况0.2分。
记录及时、完整、准确，能反映患者住院期 未及时完成记录1次扣1分，记录不完整、不
6
病程记录
30
间整个诊疗过程，更改医嘱、辅助检查结果 准确1项扣1分。缺上级医师查房记录扣10 记录中有分析等。应反映四诊情况及治法、 分，缺手术记录扣10分，缺麻醉记录扣5分
方药变化及其变化依据等。
。
完成医疗法律法规要求的相关记录如医患沟 缺一般记录1项扣1分，缺重要记录1项扣2
楚，不能代签。
0.5分。
3、诊断准确、规范、与入院纪录保持一致
3、诊断不准确、不规范每1项扣0.5分，与 入院记录不一致，扣1分。
出院记录 内容完整、准确、规定时间内完成，能反映 内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者
3 或死亡记 2 患者入出院诊断、住院期间诊疗经过、出院 诊疗经过，出院时情况，出院医嘱，每缺1
、家族史等记录完整、准确。
4、月经初潮、周期、末次月经时间0.2分，
月经情况0.2分，孕产情况0.2分。
4 入院记录 2 中医四诊记录要求全面、准确。
5、过敏史1分，家族遗传病史1分，亲属 （父母兄妹等）健康状况0.5分。
无中医四诊不得分，神色形态、语声气息、 舌质舌苔、脉象缺1项扣0.5分，记录不准确 1项扣0.2分。
评价标准
评分方法及扣分
科院 扣扣 分分
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一、项目质控内容
罚款（元）
入院录（病历）
24小时内未完成入院录的
20
首次病历记录
首次病历记录中缺病理特点、初步诊断、依据或鉴别诊断和诊疗计划，未在8小时内完成。缺其中一项扣
20
上级医师查房记录
48小时内缺上级医师（主治）或主任查房记录的扣
20
手术记录
缺手术记录或有创操作记录（手术记录当班完成）的扣
20
医Байду номын сангаас与收费不符合的扣
100
病案管理
各病区妥善保管病历，造成病历丢失、损毁或造成患者私自复印或抄写的扣
200
20
麻醉记录单
缺麻醉记录单的扣
50
手术协议签字
缺手知情同意书或缺患者（近亲属）签名。（手术前完成）的缺一项扣
50
麻醉协议签字
缺麻醉知情同意书或缺患者（近亲属）签名。（手术前完成）的缺一项扣
50
输血治疗同意书
输血治疗同意书缺患者（近亲属）签名。（手术前完成）的缺一项扣
50
手术安全核查
器械核查
不执行制度，内容不规范缺少核查人员签字的扣
姓名、性别、年龄、诊断名称、部位错误。疾病诊断简化病名的，病历中病历号前后不一致的。每一项扣
10
术前小结
未在术前完成的扣
10
术前讨论
（二级以上手术）
未在术前完成的扣
10
新入院及术后病程记录
必须有连续三天病程记录，缺一天扣
10
术后首次病程记录
未即使完成的扣
20
日常病程记录
未按规定时限要求书写，对有现存或潜在风险的病人无评估记录及履行告知签字的记录，重要病情变化未记录，无处置措施，更改重要医嘱未反应理由，病程记录未反应特殊检查，、治疗的情况，检查阳性结果缺失分析及处理意见，出院前无上级医师查房同意出院的记录或出院前的记录。缺一项扣
50
医患沟通记录
缺医患沟通或填写缺项，缺入院后病情风险告知记录（8小时内完成），并经患者或近亲属签字，注明日期，时间与本关系，是否知晓医师交代病情。缺一项扣
50
病历签名
病历中模仿或代替他人书写或签名。
50
辅助检查
病历中缺检验、检查报告单的扣
100
医嘱部分
检查报告单与医嘱或病程不符合的扣
50
医嘱内容、签名不规范，医嘱中非医嘱内容的扣
50
疑难危重、诊断未确诊病例
缺会诊记录或科主任查房记录的扣
50
死亡病例抢救记录
缺死亡病例抢救记录或死亡讨论记录的扣
50
字迹潦草
病历书写字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上的扣
10
未用规定的水笔书写、签名、印章盖印不规范，病例中有错句、涂改。每一项扣
10
首页医疗信息
必须填写内容缺一项的扣
10
病历病人基本信息