成人冠修复知情同意书
冠桥修复知情同意书
冠桥修复治疗知情赞成书尊敬的：感谢您对我院的相信！为了更好的为您效劳，让您获取有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完满理解以下内容：一、根本情况姓名：性别：年龄：联系：诊疗方案：二、内容1.冠桥修复是针对缺失很多牙齿的一种修复方法；固定桥是修复少许牙缺失的一种方法。
2.冠桥修复收效与您的口腔条件相关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等均会影响修复收效。
3.牙体预备时，要将相关牙齿磨除厚的牙体组织。
4.牙系统备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常〔如扭转、唇舌倾、伸长等〕，需要磨除很多的牙体组织。
这样可能会引起牙髓炎或穿髓，需要做根管治疗，应另行支付根管治疗花销。
5.牙冠大面积缺损或根管治疗后而制作的冠桥，会因自然牙自己脆性过大有横折的可能性，届时将要对此患牙作其他治疗或拔掉。
6.因不同样资料生物相容性不同样，一般烤瓷、铸造冠可能会以致牙龈发黑或过敏红肿〔具体因人而异〕，需更换贵金属烤瓷冠或全瓷冠。
7.因金属烤瓷牙对射线会造成不同样程度的搅乱〔镍铬合金和钴铬合金瓷牙对射线搅乱较大，纯钛、金钯合金和黄金瓷牙对射线搅乱较小，全瓷牙对射线无搅乱〕，因此头部做放射检查时可能会需要撤掉金属烤瓷牙。
8.医生操作时依照情况会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉收效不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及难过、水肿、晕厥、过敏等风险。
9.冠桥戴牙后，凭义齿制作公司的质保卡保修，在保修期内，出现质量问题，好牙依将免费给您重新安排制做。
10.石膏模型在运输过程中有可能损坏，因此需要重新取模型，而以致制做周期延长。
11.任何使用冠桥修复的顾客，保护优异的口腔卫生都是特别重要的，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特其他牙刷，否那么可能发生冠桥周围组织炎症。
12.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康，限制冠桥修复的成功，咀嚼过硬的食品〔如砂粒、蚕豆、槟榔、骨优等〕可能会以致崩瓷。
2、残 根 残 冠 修 复 知 情 同 意 书
医师陈述：
我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。
医师签名：
患者知情选择：
医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受残根残冠修复治疗。
残根残冠修复知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
残根残冠的修复方法有桩核冠、覆盖义齿、嵌体等修复，对残根残冠做完善的根管治疗、彻底的牙周治疗及牙周牙髓联合治疗，治疗后的残根残冠可以不拔除，观察一周后，根据牙的情况做修复治疗。对于骨内牙根较长的残根，可以用来打桩做冠。打桩做冠的牙齿在临床上不能保证用多久，因为前牙要咬食物，也有可能会出现外伤、根折、冠根折等，对于牙根较短，单独修复不能满足合理的冠根比例要求时可以与相邻的牙一起行联冠修复，以增加其支持力和固位力。残根和残冠建议术后行冠修复，防止牙齿折裂，延长牙齿的寿命。
2、我理解根管治疗存在以下风险和医师的对策：①残根、残冠根管治疗和做完核桩后的牙齿脆性较大，尽量不要咀嚼过硬的食物以免牙齿折裂。由于核桩在粘结修复过程中，核桩在受到外力刺激下，会出现松动或脱落，而且时间长了还会被唾液溶解，有可能也会脱落。②残冠、残根保存治疗本身具有一定的风险性，且费时间、费精力、费经费，在此状况下，对残冠、残根是否采用保存修复治疗，除了医生诊断外，患者的主观需求将起重要作用。所以在治疗前首先要和患者充分沟通，在患者知情、同意、充分了解治疗程序，可能出现的问题以及怎样积极配合后，进一步制定保留残冠、残根的治疗和修复方案。
患者签名：
美容冠修复知情同意书
美容冠修复知情同意书姓名：性别：年龄：科别：就医者须知与承诺1、医生已经向就医者详细了解美容冠修复的过程，就医者也了解牙体预备、佩戴临时冠及黏结美容冠等所有的事宜。
2、就医者知道有其他方法可以修复缺损、缺失或者形态颜色不良的牙齿。
但仍然决定用美冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。
就医者知道修复治疗可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或者牙龈的治疗；由于骨吸收或者牙龈萎缩导致美容冠边缘外露、牙齿松动需要拆除或者重做美容冠；牙龈黑线、红肿需要更换金属美容冠。
还有可能出现颞下颌关节疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。
3、医生已经告诉就医者：牙体预备时，要将相关牙齿磨除0.5-2mm厚牙体组织。
有时需要麻药。
在美容冠做好之前，要认真佩戴临时冠，佩戴临时冠时会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜的刺激痛。
4、就医者已经知道美容冠的制作将由专业制作中心来完成。
牙模一经制作外送，将进入制作阶段并预付制作费用。
如因就医者本人原因终止治疗，其费用将由就医者本人承担。
牙模在邮寄过程中有可能意外被损坏，需要重新取模后邮寄制作，而导致等待时间延长。
美容冠永久粘固后将不能拆下，如粘固后就医者本人原因要求拆下返修，将由本人承担所需费用。
5、医生已经告知就医者：对于任何使用美容冠者，维护良好的口腔卫生是非常重要的。
就医者同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙龈护理，同意按医嘱要求定期检查。
就医者已详细阅读以上内容，经慎重考虑，决定接受此操作。
就医者知道谁也保证不了美容冠百分之百的成功。
就医者并未得到操作百分之百成功的许诺。
对医生的告知就医者表示完全理解。
就医者签名：委托代理人签名：与就医者的关系：年月日医生陈述我已经告知就医者将要进行的修复方式、此次修复及修复后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次修复的相关问题。
医生签名：年月日。
种植修复治疗知情同意书
种植修复治疗知情同意书1.我接受种植义齿修复治疗。
2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他的修复方式。
3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症等并发反应。
4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据具体情况需要而调整种植方案。
5.医生已回答我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。
6.我已如实告知医生自己的病史。
7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。
8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。
9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用（在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的），修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。
10.种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。
患者签名：接诊医生签名：时间：年月日时间：年月日.种植手术及修复费用知情同意书尊敬的 女士/先生欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗服务，请您在认同的项目前打“√”，谢谢您的合作！种植体类型 烤瓷冠类型韩国奥齿泰 MS 8000元钴铬合金烤瓷冠 1200元韩国奥齿泰TSⅢ8000元德国氧化锆（威兰德）全瓷冠3500元韩国登腾 6000元中国氧化锆（爱尔创）全瓷冠2300元瑞典Replace 10000元美国3M拉瓦全瓷冠 5000元瑞典Active 13000元金钯合金烤瓷冠 2300元 + 金属时价 瑞典Active+ 即刻修复 15000元金合金烤瓷冠 5000元 + 金属时价 瑞士ITI 美学型植体 10000元修复时再决定烤瓷冠类别及费用 瑞士ITI 亲水型植体 13000元 术前洁牙可保证手术的成功率（费用196～285～392～504～680～2000～2800） 术前/术中/术后需照2~3张CT 片：每张260元 修复时所需照3~4张小片 每张25元 骨粉、骨膜费用. 病人签名：年月日.种植表患者姓名：_________ 性别：____________ 年龄：__________种植时间：____________ 电话：__________主刀医生：___________ 助手：____________ 护士：__________手术类别：口环切口翻瓣口GBR口上颌窦外提升术口上颌窦内提升术拆线通知时间：_____________拆线医生：_________________缴费情况：___________ ___总费:_ ____预收：________________欠费：________________【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】.。
3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系
诊断：
1.口腔情况：（口腔问题的详细描述）
2.牙齿情况：（牙齿问题的详细描述）
修复治疗方案：
根据患者的口腔和牙齿情况，经过综合评估，我们建议进行可固定部分义齿修复治疗，具体方案如下：
1.确定种植体位置及数量：
植体位置：（具体位置描述）
植体数量：（数量）
2.选择材料：
修复体材料：（例如金属合金、瓷材料等）
支抗体材料：（例如金属材料、陶瓷材料等）
3.修复体设计：
修复体类型：（例如瓷冠、瓷桥等）
修复体数量：（数量）
预期效果：
通过本次修复治疗，我们预期能够达到以下效果：
恢复口腔功能
改善咀嚼能力
改善口腔美观
风险与并发症：
一切治疗都存在一定的风险与并发症，经过详细的风险评估，我们提前告知以下可能出现的风险和并发症：
感染
疼痛
反应不良
骨吸收等
注意事项：
1.术前准备：（例如口腔卫生清洁）
2.术后护理：（例如饮食注意、定期检查等）
3.治疗费用及支付方式：（详细描述）
同意与签字：
本人已经详细了解上述修复治疗方案的内容、风险和并发症等，并已经向医生提出了自己的疑问，医生已经进行了解答。
本人愿意
接受该修复治疗，自愿承担治疗过程中出现的风险与并发症。
患者签字：___________________
日期：___________________
医生签字：___________________
日期：___________________。
冠桥修复知情同意书
冠桥修复知情同意书姓名：___________ 性别：_________ 年龄：________尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：诊断：一、冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整。
二. 桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
牙齿修复知情同意书
牙齿修复知情同意书尊敬的患者：在进行任何牙齿修复治疗前，我们希望您完全了解所进行的治疗过程、可能的风险和后果。
因此，请您在决定接受治疗之前仔细阅读并签署本知情同意书。
治疗过程1. 我们将对您的牙齿进行修复治疗，包括但不限于补牙、种植牙、冠桥修复等。
2. 在治疗过程中，我们将根据您的具体情况采用相应的治疗方案，并在进行治疗前向您进行详细解释。
3. 您需要配合我们的治疗，包括舒适地张口和保持良好的口腔卫生。
4. 治疗期间，我们可能需要多次就诊，以便完成修复过程。
治疗的具体次数将根据您的牙齿情况而定。
风险和后果1. 牙齿修复治疗可能引起一些不适或短期的轻微疼痛，这些症状通常会在不久后自行缓解。
2. 在治疗过程中，可能会发生牙髓炎、感染、过敏反应等并发症。
我们将采取必要的预防措施，以降低这些风险的发生。
3. 修复材料可能出现脱落、破裂或失效的情况，需要进行修复或更换。
4. 治疗结果可能因个体差异、牙齿状态、保养情况等多种因素而有差异，无法完全预测和保证治疗的效果。
同意与拒绝权利1. 您有权拒绝进行牙齿修复治疗，我们尊重您的选择，并会向您提供替代治疗方案或其他建议。
2. 如果您决定接受牙齿修复治疗，并已经知悉治疗过程及可能的风险和后果，并主动选择继续治疗，说明您已经理解并同意上述内容。
请您在清楚地理解以上内容后，签署以下同意书。
患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________> 注意：本知情同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和确认。
在接受治疗前，请与医生进行详细沟通。
医院冠状动脉造影冠脉介人治疗知情同意书
医院冠状动脉造影冠脉介人治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关冠状动脉造影/冠脉介入治疗的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您进行冠状动脉造影/冠脉介人治疗的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次冠状动脉造影/冠脉介入治疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行冠状动脉造影/冠脉介人治疗。
2.由于已知或未知的原因，造影/介入治疗有可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对冠状动脉造影/冠脉介人治疗是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道冠状动脉造影冠脉介人治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行冠状动脉造影/冠脉介入治疗。
在冠状动脉造影/冠脉介入治疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。
3.您/家属的主诊医生：经管医生：您/家属目前的诊断：4.医生建议您家属施行的检查：□冠状动脉造影□冠脉介入治疗5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
5.1 冠状动脉造影冠脉介入治疗的性质、目的、预期的效果：冠状动脉造影是指将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围动脉送至冠状动脉开口，推注造影剂，使心脏血管显影。
介入治疗是指在冠状动脉造影的基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张、支架置人，以缓解严重狭窄或完全闭塞的病变，改善心绞痛症状或预后。
5.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）麻醉意外，包括呼吸抑制、过敏反应等，甚至休克。
（2）麻醉及造影剂并发症，如：造影剂过敏者发生轻度皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命;造影剂引起肾损害（如造影剂肾病，甚至肾功能衰竭，需要长期血透治疗）。
（3）感染（包括局部及全身）。
（4）冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死，甚至猝死。
（5）术中、术后可能出现穿刺部位出血及血肿形成、主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要时需行外科手术等。
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修复治疗同意书
姓名：性别：年龄：诊断：
一. 冠桥修复治疗
冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为____克，若超重则按_____元/克加收。
二. 桩核修复治疗
1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。
如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。
4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。
特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。
患者应避免咀嚼较硬的食物。
若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：
医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系：
年月日。