贴面修复知情同意书
美容师风险知情同意书
美容师风险知情同意书
本同意书旨在确保美容师和顾客在进行美容服务时对潜在风险有充分的了解和知情同意。
请在接受并阅读完以下内容后签署。
1. 我已经收到并阅读了关于本次美容服务可能存在的风险的说明，包括但不限于：
- 美容产品可能引起的过敏反应或不良反应；
- 美容过程可能导致不适、疼痛或瘀伤；
- 美容设备或工具可能引发皮肤感染或其他健康问题。
2. 我已经了解并理解了本次美容服务的执行过程和所需的技术手段。
3. 我已经向美容师提供了我的个人健康状况，包括但不限于过敏史、疾病史、药物过敏等，并确保提供的信息准确、完整。
4. 我已经向美容师告知了我的期望和需求，并根据美容师的建议做出了决定。
5. 我同意遵守美容师在美容过程中的相关建议和指导，包括但不限于护理方法和后续注意事项。
6. 我理解并知晓美容师会尽力提供专业和安全的服务，但无法排除意外事件发生的可能性。
7. 我理解并同意自行承担因美容服务过程中发生的任何意外伤害、疾病或其他不良后果所产生的风险和责任。
我同意不追究美容师及其相关方的责任。
签署人信息：
姓名：________________
联系方式：____________
签署日期：_____________
我已经仔细阅读了以上内容，并理解其中的所有声明。
我同意自愿参与本次美容服务，自行承担相关风险和责任。
请在上方空白处签署并填写相关信息。
口腔修复知情同意书
本人＿＿＿＿＿＿同意接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：一、修复体前可能需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。二、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除0。5--2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。三、在牙体预备中可能会出现牙髓炎症，需要做进一步治疗，并需要支取一定费用，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。五、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别和优缺点，以及远期预后情况，例如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、局部过敏等）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过慎重考虑，我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。六、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。备注：＿＿＿＿＿＿＿＿。七、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时将收取一定费用。
262医院口腔科
二○一年月日
美容手术知情同意书
美容手术知情同意书姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 婚否：_________ 职业：_________ 住址：_________________________ 证件号码：_________________ 电话：___________ 诊断：_________________________________________________________________________ 拟行手术名称：_________________________________________________________________ 一般情况说明：1、就医者自愿接受医院医生给本人实施手术。
2、就医者明白整形美容手术和其它手术一样，存在麻醉意外、麻醉并发症和局部感染的可能。
应对手术风险性有着清醒的认识和思想准备，如若发生，医患双方应积极配合处理，共同协商解决。
3、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美。
在医师尽了最大努力情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗手术水平所限，可能出现不理想或并发症。
若出现上述情况，本院将积极负责调整修复治疗，手术费、医疗费一律不退。
4、就医者有精神异常、疤痕增生、过敏史、出血倾向、糖尿病、高血压等疾病以及月经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告知医生。
若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医者负责。
5、术后有淤血、血肿、局部肿胀、切口存留疤痕、感染等现象出现的可能。
术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异，具有各种差异。
6、就医者术后应严格遵守医嘱（含口头医嘱），进行准备治疗和护理，以免出现不良后果。
术后应注意保持创面清洁干燥避免沾水，按医嘱服药，定期复查。
如发现异常反应，及时来医院就诊，勿自行处理，否则后果自负。
7、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。
6、固 定 修 复 知 情 同 意 书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已告诉我患有疾病。固定修复治疗是对牙体缺损修复的一种方法。固定义齿修复材料分为三大类：1、全瓷牙齿生物性、美学性和封闭性都较好，抗压强度较高。2、贵金属材料生物相容好，做X线检查不受影响。3、非贵金属材料生物相容性不是很好，时间久了在前牙区影响美观。建议患者慎重考虑和选择。
操作潜在风险和对策：
医师告知我固定修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1、我理解所用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克，甚至危及生命。
2、我理解修复治疗存在以下风险和医师的对策：①医生已经向我详细解释了牙齿修复的过程，我也了解了牙体预备、佩戴临时冠、粘结冠类或种植体植体修复、总义齿、可摘义齿的设计、材质、制作等所有的事宜。医生已经对我进行了仔细检查。我已经把我的健康状况准确无误的告诉了医生，包括以往对药物、食物、昆虫、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不正常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关情况。②可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗；骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做修复冠；牙龈黑线、红肿，需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷冠。另外，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛，牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。③牙体预备时，要将相关牙齿做360度磨除约1.5-2mm的厚骨质。有时需要使用麻药，基于不同体质。如若发生冷、热、酸、甜刺激痛时需做牙髓治疗，费用自付。④对于任何使用修复体的患者，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康亦可能限制修复手术的成功。要求做定期检查。在修复体佩戴的第一年内，将要对修复体做一些检查。如果修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除修复体。根据医生的决定，用常用修复体或其他修复方式取代。⑤偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。医生也已经告诉我，这种情况下，烤瓷修复体可能失败，必须拆除或拔除。
口腔医疗机构-固定义齿修复知情同意书
固定义齿（桩核、全冠、固定桥、贴面、嵌体等）修复知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做固定修复治疗之前认真仔细阅读以下内容:根据您牙齿缺失情况以及有关检查结果，我们认为您可以进行烤瓷固定义齿修复。
烤瓷固定义齿修复中及修复后有可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗: 1、修复前需要拍摄X光片对患牙和基牙迸行评估，如果患牙有未经治疗或者治疗不彻底的牙髓炎、根尖炎和牙周炎等疾病，需要进行相应的根管治疗与牙周治疗。
烤瓷修复是--种美容性、功能性修复，为了使制作成的烤瓷冠颜色有层次，更近似真牙，一般需要磨除牙体组织1.5-2.0mm (特殊情况除外) ，因此，活髓牙制备牙体组织时，需要局部麻醉。
在注射麻药时过敏体质者可能会出现麻药过敏反应(这种情况极少见)，过敏症状会在修复后逐渐消失。
2、制备牙体过程中，牙龈有可能充血或轻微红肿，这属于正常现象，修复后会逐渐消失。
3、制备牙体时，因需要磨除-定厚度的牙体组织，特别是在改善错位牙齿排列或牙髓解剖形态有变异时(牙冠小、髓腔大、髓角高等) ，备牙中可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓:备牙中的各种物理因素都可能引发牙髓炎，遇到这些情况时患牙必须在接受牙髓治疗后方能继续制作烤瓷冠修复。
其中治疗所产生的费用需另计。
4、若因制备牙体时不能磨除足够的牙体组织，会使制作出的烤瓷层较薄、色泽偏差，导致烤瓷修复体的颜色可能会与天然牙有少许差异，我们会与您事先沟通是否调整最佳美学修复方案，请您谅解。
5、在烤瓷冠做好之前，要佩戴临时冠。
佩戴临时冠时会有一些不适感，请勿进食过热、过冷、过硬及过粘的食物，避免引发牙髓炎、根尖周炎、临时冠脱落甚至牙齿折裂现象:同时注意保持口腔卫生。
若出现临时冠脱落破裂或对冷热有过敏现象者，应及时进行复诊。
6、烤瓷冠硬度大、舒适美观、能较大程度地恢复咀嚼功能，但与天然牙仍存在一定差距。
为了延长烤瓷冠的使用寿命，请不要用前牙烤瓷冠撕咬或啃咬硬食物:也不要用后牙烤瓷冠咀嚼过硬或韧性过大的食物。
口腔修复知情同意书---新
哈医大四院心腔科建复知情共意书籍之阳早格格创做（牢固义齿建复）自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：1、建复体前需要局部麻醒，麻醒前医死已经背尔留神询问过敏史及身体健壮情景，尔已如真回问，简直真量如真记录于尔的病历档案.麻醒前医死还背尔道述了，麻醒要领战麻醒剂采用以及麻醒大概会引起的一些并收症，如神经麻痹战益伤、过敏、血肿、以至麻醒不料等.2、干建复体时需要将相映的牙齿四里及牙里磨除1-2mm没有等，正在磨牙前简直牙位医死已经让尔确认.3、正在有些时间，牙体预备大概会出现牙髓、牙龈益伤，并需要干进一步治疗，若出现以上情况尔会协共医死完毕治疗.4、正在戴正式牙套前有1-2周需要佩戴塑料姑且冠，正在此功妇会给尔的死计戴去一定效率，如局部痛痛，牙龈肿胀，热热敏感，咀嚼便当等，并央供尔没有克没有及咀嚼硬物战粘食，免得姑且冠益坏或者误吞.5、建复体有很多种类，医死留神背尔道解了分歧种类建复体的辨别以及劣缺面，如一般金属对于人体的副效率（镍铍毒性、龈边沿收青、过敏）；烤瓷齐瓷建复体表面瓷层受力过大崩瓷等，通过思量尔最后采用＿＿＿＿＿＿＿＿＿建复.6、尔相识建复体的颜色一朝创制完毕后将没有成以随意改变，所以正在比色时尔已留神采用战校对于颜色，最后采用＿＿＿＿色.备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.7、建复体完毕后，尔明黑必须注意心腔卫死，定期举止心腔查看战维护，留神、粗确使用建复体，可则基牙大概会爆收龋坏、牙周病以及建复体益坏，引导建复波合，沉新治疗时诊所将支与一定费用.8、通过医死的道解，尔对于治疗费用已经领会并担当.9、正在所有历程中（包罗治疗前接流准备、治疗进程中、约诊功妇、治疗中断后），尔问应一朝有所有没有适、疑义或者没有领会之处、没有克没有及准时复诊等，尔将坐时战主诊医死或者诊所控制人接流通联，履止尔的知情权战改预约期，以便得到劣量的治疗效验.10、尔对于阅读明黑华文无障碍，谈话接流无艰易.11、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿哈医大四院心腔科建复知情共意书籍（可戴义齿建复）心腔建复科治疗知情共意书籍自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：患者及家属伙伴，您佳！随着资料的矫正，姑且义齿建复的种类多，代价、本能各没有相共，请您正在担当治疗前留神接洽您的主治大妇以采用治疗规划，预防没有没有要的资本益坏，治疗费用正在建复体完毕后恕没有退伴.以下情况请思量后签名.1、初戴义齿心内大概有同物感、恶心、呕吐等没有良反应，偶尔收音受到效率，另有咀嚼便当、咬颊、咬舌等，普遍经耐性训练1~2周即可革新，齐心义齿需1~3月符合期.2、初戴戴义齿没有流利，需耐性训练，没有要用力过大，以防义齿合断或者变形.义齿爆收益坏或者合断时，应即时将合断的部分戴去复诊建理.平常使用情况下，一年内免支建理费.3、初戴义齿，先吃硬的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬缓一面.4、初戴义齿后，大概出现黏膜压痛、破溃等没有适时，请与下搁正在热火中，即时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛面，有好处建改.5、正在治疗中，需根据安排对于各别牙举止选磨，大概制成选磨牙正在一段时间内酸痛没有适，需要时需进一步治疗.6、活动假牙万古间使用后固位力大概落矮，偶尔会对于基牙制成效率（如紧动、龋坏），需即时复诊安排固位力免得误吞误吐.如果拔牙、脚术等果素致本义齿需建理或者沉干，费用自理.7、人为牙颜色采用有限，与天然牙之间大概有好别.齐心义齿正在试戴蜡牙托时应即时背医死反映形状圆里的改换央供，完毕后将无法改换.8、义齿每天起码真足浑净一次，荡涤时留神预防滑脱制成摔坏、丢得.夜间没有戴时泡正在热火中，切忌搁正在启火、酒粗、84等消毒液中.9、戴齐心义齿者，年龄没有太大，身体健壮情况佳，符合本领强，咀嚼功能回复快；如果心腔条件好，年龄大，身体强，对于义齿的耐受性战符合本领好，咀嚼功能回复缓.10、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿。
贴面修复知情同意书.doc
贴面修复知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务 ,让您得到有效的治疗及护理 ,同时也为了保障您的权益 ,请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.贴面修复治疗适用于对年轻恒牙、髓腔较大的前牙进行牙齿美容修复。
2.贴面修复治疗是应用粘结材料,将薄层人工修复体固定在患牙唇面,以遮盖缺损、变色等牙齿缺陷的一种修复方法。
3.贴面修复材料具有颜色美观、备牙量少、抗液体吸收、生物相容性好、抗磨损、牙周保健及粘结牢固可靠等优点。
4.牙体预备时 ,需要磨除相关牙齿的部分牙体组织 ,这是不可逆的。
5.贴面修复效果与您的口腔条件有关 ,如牙冠较短、牙齿松动等均会影响修复效果。
6.贴面是通过黏结在牙齿上 ,从而对牙齿进行美白修复的方法 ,咀嚼过硬的食物（如砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等）可能会导致贴面的损伤。
7.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康 ,限制贴面修复的效果。
8.贴面修复治疗完成后需要定期复诊 ,这样才能增加使用寿命 ,更好的行使功能。
9.贴面修复治疗过程中如果未能按约复诊 ,又未提前与医生联系 ,我们将视为您主动放弃治疗 ,所收费用将不予退还 ,因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等 ,将由您自行负责。
您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗 ,费用将重新收取。
10.在治疗过程中会建立您的病历资料 ,病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊疗过程和各类检查 ,也可能会照相和摄像 ,所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流 ,不会用于商业目的 ,在任何时候都不会公开您的身份信息。
11.本期治疗总费用：元 ,详细如下：上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问 ,我已完全了解治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险；我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。
客户签名：医生签名：监护人或家属确认：亲缘关系：签订日期：年月日（注：本知情同意书一式两份 ,您和我院各持一份 ,不满18岁客户须监护人确认方有效；超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。
瓷贴面知情同意书(1)
瓷贴面修复知情同意书
瓷贴面为我院常用的修复方法，医生已经向我详细解释了全瓷贴面的修复过程，医生已对我进行了仔细的检查。
就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。
这些包括：
1、所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常
反应；
2、血液或躯体疾病；
3、牙龈或皮肤反应；
4、异常出血；
5、以及任何其它与身体健康有关的情况。
医生已经告诉我：
1、瓷贴面修复可以改变牙齿颜色，包括：黄牙、变色牙、轻中度四环素牙、轻中度氟斑
牙。
但对重度四环素牙、氟斑牙、黑牙遮色效果不明显，有透底色的现象。
2、瓷贴面修复完成后需注意慎咬硬物、脆物。
3、瓷贴面修复完成后需定期洁牙抛光并尽量避免吸烟、浓茶及深色食物。
否则有染色的
可能。
4、瓷贴面如出现碎裂需保存碎片并复诊交给医生进行保修，否则无论多长时间都需另收
费重做。
5、粘结后3-5日内会有胀等不适感，个别情况会有咬合不适应，可能出现崩裂现象。
如
有咬合不适请及时回院调修。
6、粘结后个别顾客会觉得厚，需要15-30天适应期。
7、部分顾客咬合紧，无法做到切端包绕，只能平齐切端做贴面，故部分顾客会感觉有两
层颜色，此类情况是为了尽量少磨牙体，为了延长贴面使用寿命，及不影响您的咀嚼效率，故请您理解。
7、特殊补充：
患者知情同意
签名：
日期：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
贴面修复知情同意书
尊敬的：
感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：
一、基本情况
姓名：性别：年龄：联系电话：
诊疗方案：
二、内容
1.贴面修复治疗适用于对年轻恒牙、髓腔较大的前牙进行牙齿美容修复。
2.贴面修复治疗是应用粘结材料,将薄层人工修复体固定在患牙唇面,以遮盖缺损、变
色等牙齿缺陷的一种修复方法。
3.贴面修复材料具有颜色美观、备牙量少、抗液体吸收、生物相容性好、抗磨损、牙
周保健及粘结牢固可靠等优点。
4.牙体预备时，需要磨除相关牙齿的部分牙体组织，这是不可逆的。
5.贴面修复效果与您的口腔条件有关，如牙冠较短、牙齿松动等均会影响修复效果。
6.贴面是通过黏结在牙齿上，从而对牙齿进行美白修复的方法，咀嚼过硬的食物（如
砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等）可能会导致贴面的损伤。
7.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康，限制贴面修复的效果。
8.贴面修复治疗完成后需要定期复诊，这样才能增加使用寿命，更好的行使功能。
9.贴面修复治疗过程中如果未能按约复诊，又未提前与医生联系，我们将视为您主动
放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等，将由您自行负责。
您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，费用将重新收取。
10.在治疗过程中会建立您的病历资料，病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊
疗过程和各类检查，也可能会照相和摄像，所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。
11.本期治疗总费用：元，详细如下：
上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问，我已完全了解治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险；我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。
客户签名：医生签名：
监护人
或
家属确认：
亲缘关系：签订日期：年月日（注：本知情同意书一式两份，您和我院各持一份，不满18岁客户须监护人确认方有效；超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。
）。