单病种质量管理记录本
单病种(住院)质量管理措施评价调研(试行)简表
脑梗死（住院）质量管理措施评价调研（试行）简表
患者姓名：住院号：急诊时间：入院日期：出院日期：
有伴随疾病：
并发症：
治愈：□、好转：□、无变化：□、死亡：□
签名：日期：
自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”
肺炎（住院）质量管理措施评价调研（试行）简表
患者姓名：住院号：急诊时间：入院日期：出院日期：
有伴随疾病：
签名：日期：自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”
急性心肌梗塞质量管理措施评价调研（试行）简表
患者姓名：住院号：急诊时间：入院日期：出院日期：
发病时间：年月日时分、到达急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分、 PCI完成时间：年月日时分
签名：日期：
自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”
围手术期预防感染质量管理措施评价调研（试行）简表
患者姓名：住院号：入院日期：出院日期：
签名：日期：
自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”
心力衰竭（CHF□ AHF□）质量管理措施评价调研（试行）简表
患者姓名：住院号：急诊时间：入院日期：出院日期：
出院诊断：伴随疾病：
签名：日期：
自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√
剖宫产术质量管理措施评价调研（试行）简表
病案号：入院日期：出院日期：手术日期：
第一手术名称与编码：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM3:74.1, 手术历时：时分
签名：日期：自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”
页脚内容12。
9个单病种质量控制指标和表单
(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应赋予氯吡格雷) 。
(二)实施左心室功能评价。
(三)再灌注治疗(仅合用于 ST 段抬高型心肌梗死)。
1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2. 到院 90 分钟内实施PCI 治疗；3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。
(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。
(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
(六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
(七)血脂评价与管理。
(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
(九)患者住院天数与住院费用(十)患者的服务满意度评价结果。
ICD- 10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9：急性前壁侧壁心肌梗死( I21.001)、急性前壁心肌梗死( I21.002)、急性前隔心肌梗死 (I21.003)、急性前间壁心肌梗死(I21.004)、心内膜下心肌梗塞综合征(I21.451)、非透壁性心肌梗死 (I21.452)、冠状动脉闭塞(I21.903)、冠状动脉破例(I21.904)、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞(I21.905)、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞(I21.906)、急性多壁心肌梗塞(I21.907)、室间隔穿孔(I21.908)、心脏破裂(I21.909)、心脏卒中(I21.910)、亚急性心肌梗死(I21.911)、心肌梗塞(急性) NOS (I21.951)。
1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参预临床药物与器械试验的病例，3.18 岁以下的病例；4.同一疾病30 日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死(I21.401)，6.急性心内膜下心肌梗死(I21.402)、7. 非ST 抬高性心肌梗死(I21.403)，8.非冠心病心肌梗死(I21.901)。
单病种护理质量手册
单病种护理质量手册
这个手册通常会包含以下内容：
1. 疾病背景和概述，介绍该疾病的定义、发病机制、流行病学数据等基本信息，帮助医务人员了解该疾病的特点和重要性。
2. 诊断和评估准则，提供该疾病的诊断标准和评估方法，以帮助医务人员正确判断患者的病情和护理需求。
3. 护理目标和措施，明确该疾病护理的总体目标和具体护理措施，包括药物治疗、营养支持、疼痛管理、并发症预防等方面，以指导医务人员在实际操作中的护理决策。
4. 护理计划和干预，根据患者的个体化需求，制定详细的护理计划和干预措施，包括护理评估、护理诊断、护理措施和预期结果等，以确保护理过程的系统性和连续性。
5. 护理记录和评估工具，提供相应的护理记录表和评估工具，帮助医务人员记录和评估患者的病情和护理效果，为后续的护理决策和评估提供依据。
6. 教育和指导，包括患者和家属教育的内容和方法，帮助他们
更好地理解疾病和护理过程，提高自我管理能力。
7. 质量控制和评估，制定相应的质量控制和评估指标，监测护
理过程和结果，及时发现问题并进行改进。
通过单病种护理质量手册的使用，医务人员可以更加系统和规
范地进行护理工作，提高护理质量和安全性，减少医疗风险，提升
患者满意度。
同时，该手册也可以作为培训和继续教育的参考资料，帮助新入职的医务人员快速掌握相关护理知识和技能。
需要注意的是，单病种护理质量手册的内容应该根据不同疾病
的特点进行调整和完善，同时也需要根据最新的研究和临床指南进
行更新，以确保其科学性和实用性。
单病种质控表格
附件：急性心肌梗死质量管理医院自我评价简表
病案号：入院日期：出院日期：
发病时间：年月日时分，到达急诊科首次ECG时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分，PCI开始时间：年月日时分
心力衰竭质量管理医院自我评价简表
病案号：入院日期：出院日期：
附件：急性脑梗死（首次住院）质量管理医院自我评价简表
医院名称：病案号：急诊时间：外院转入□入院日期：出院日期：
附件：肺炎（成人住院）质量管理医院自我评价简表病案号：入院日期：出院日期：
附件：髋、膝光节置换术质量管理医院自我评价简表
病案号：入院日期：出院日期：手术日期：
附件：围手术期预防感染质量管理医院自我评价简表
病案号：入院日期：出院日期：手术日期：
附件2 儿童肺炎（住院）质量医院自我评价简表
医院名称：病案号：入院日期：出院日期：。
单病种质量控制指标上报统计表肺炎(成人)
单病种质量控制指标上报统计表【住院（成人）社区获得性肺炎ICD-10 J13-J15，J18】填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011—12—24 21：05；2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；3、统计指标后标注“＊”的内容为必填项,如果不填则无法上报，请务必填写。
除外病历：（1）年龄小于18岁的病例（2)由外院住院诊疗后转入本院（3）参与临床药物与器械试验（4）肺炎反复门诊抗菌素治疗无效(5)医院获得性肺炎HAP（6)呼吸机相关性肺炎V AP（7）护理院相关性肺炎HCAP(8）同一疾病30日内重复入院(9)本次住院时间超过60天的(10)肺癌、矽肺不能除外(11）新生儿支气管肺炎J18.005（12)婴儿喘息性支气管肺炎J18。
006（13）婴儿支气管肺炎J18.007▲基本信息报告医师: ＊报告时间：＊复核医师：＊复核医师职称: ＊＊0.1 患者住院号码：* 0.2 患者出生日期：* 0。
3 患者性别□男* 0. 4 医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他* 0.5 入院途径：□门诊收入院(择期）□急诊收入院□院内临床科室转来□从外院转来* 0.6 入院交通工具：□救护车□出租车、或私家车□其他交通工具0。
7 入院时间：*0。
8 出院时间：0.9 住院诊断ICD-10编码与名称□ ICD-10 J13 链球菌性肺炎□ ICD—10 J14 流感嗜血杆菌肺炎□ ICD-10 J15.0肺炎杆菌性肺炎□ ICD—10 J15.1假单胞菌性肺炎□ ICD —10 J15.2葡萄球菌性肺炎□ ICD-10 J15。
3B组链球菌性肺炎□ ICD—10 J15。
4其他链球菌性肺炎□ ICD-10 J15。
5大肠杆菌性肺炎□ ICD-10 J15.6其他需氧的革兰氏阴性细菌性肺炎□ ICD-10 J15.7肺炎支原体性肺炎□ ICD-10 J15。
单病种质量管理
(二）单病种质量管理工作领导小组主要 工作职责
1.制定单病种质量控制实施方案和措施； 2.制定单病种病人就诊管理流程； 3.制定单病种质量管理医疗操作常规和临床路径管理模式； 4.开展全院单病种质量管理的宣传、教育和知识培训； 5.协调全院单病种管理相关科室的组织配合； 6.定期组织相关人员进行单病种质量管理工作的全面检查， 落实公布单病种质量管理的信息；
（四）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗
水平。 （五）进一步改善医技科室服务流程，控制 无效住院日。 （六） 单病种护理质量控制标准由护理部 制定下发执行。
八、工作要求
1．提高认识。各有关科室务必认真学习有
关规定，严格遵照要求对本科 室病种的指 标进行细化分解， 并由科室医疗护理质量 控制管理小组负责日常监督，规范诊疗行为， 保证医疗服务质量。
服务、诊疗护理常规的标准化，提高工作 效率和内涵质量，优化服务流程,规范医 护人员的诊疗行为，合理使用医疗资源， 控制不必要的医疗支出，合理用药、合理 检查、合理收费，最大限度的降低病人的 医疗费用。争取1年内单病种的过程（核 心）质量控制指标总体达标率达到70%以 上。
五、主要措施
（一）成立医院单病种质量管理小组： 为了保证我院单病种质量管理与控制工作的顺利开 展，特成立我院单病种质量管理与控制工作领导小 组，负责制定工作方案并组织实施。 组 长：魏 魏 副组长：杨 敏、刘忠理、李灵先 成 员：李晋艳、药泽蓉、宋素珍、王爱萍、刘桂 芝、栗 静、王丽红、张爱琴、陈初林、张丽玲、 段国和、李建平、王建平、李建国、韩云发、韩 浩、南 洋 领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质 量管理的日常工作。
佳的照顾，因此每一次每 一种疾病的路径管理实施后，都应根据 对其评价的结果，及时加以修改和补充。
单病种质量管理
(九)临床护士职责
1.在单病种路径的计划阶段，负责相关资料的收集；
2.依据护理程序，讨论与确定与护理服务相关的部分； 3.准备好单病种质控简表、送发检验单等； 4.监测表上应执行的 项目； 5.负责病人的活动、饮食和相关的护理措施； 6.协助和协调病人按时完成项目；
7.记录和评价是否达到预期结果； 8.负责提供病人与家属的健康教育； 9.协定和执行出 院计划； 10.有变异时，仔细记录变异，与护士长 和医生讨论并加以处理； 11.加强护理质控。
7.定期召开讨论会，解决实施过程中的问题。
8.考核并兑现科室单病种质量管理的奖惩措施。
（三)病种选择
根据卫生部第一批、第二批、第三批单病种
质控指南，结合我院的执业特点，将 老年性白内障ICD-10：H25 原发性急性闭角型青光眼ICD-10：H40.203 复杂性视网膜脱离ICD-10:H33 三种常见疾病纳入单病种管理。
专家组工作职责
1、根据实施过程中存在的问题，向单病种质 量管理工作领导小组提出改进与修订服务流 程、制度以及诊疗规范的建议。 2、规范所负责病种的临床诊疗行为。 3、组织相关科室医务人员的培训，努力达到 该病种的质量控制标准。
（六）其他相关科室工作职责
医务科：负责监督单病种质量控制科室执行
该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应 的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服 务流程与规范。 护理部：组织制定单病种护理规范及工作流 程，协助医生做好健康教育工作，保证病区 护理人员认真落实。
2.治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、
并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一 周内再住院率。 3.住院日指标：平均住院日、术前平均住院 日。 4.费用指标：平均住院费用、每床日住院费 用、手术费用、药品费用、检查费用。
各项单病种质量控制指标检查用表
急性脑梗死（住院、首次）质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：急诊时间：外院转入□科室：入院日期：出院日期：伴随疾病：并发症：治愈□、好转□、无变化□、死亡□，签名日期心力衰竭（CHF□AHF□）质量控制指标检查用表住院诊断：伴随疾病：治愈□、好转□、无变化□、死亡□，签名：日期：社区获得性肺炎（住院、儿童）质量控制指标检查用表签名：日期：儿童肺炎填表说明1、填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、住院24小时之内、入院72小时之内、入院72小时之后、出院前1-2周、出院日。
2、每一个检查项目检查结果，是在相应的“○”打“√”即表示已经执行。
3、需要填入数据：“2氧合评估（入院后首次）”、“7抗菌药物疗程（天数）”、“9b住院天数”、“9c住院费用（元）”。
4、需要填入名称：“5c目标抗菌药物的治疗选择”。
5、使用的病例ICD-10编码：肺炎ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。
6、依据：卫生部卫办医政函【2010】909号《卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知》。
急性心肌梗死（住院、首次）质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：科室：入院时间：出院日期：发病时间：年月日时分，到达急诊科时间：年月日时分实施PCIICD-9-CM-3：36.01□ 36.02□ 36.03□ 36.04□ 36.05□ 36.06□ 36.07□签名：日期：围手术期预防感染质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：科室：病种：入院日期：出院日期：注：执行围手术期预防感染的病种有1.甲状腺切除术 2.半月板摘除术3.子宫摘除术 4.剖宫产术 5.腹股沟斜疝修补术 6.阑尾切除术 7.乳腺手术伴随疾病：签名：日期：。
心内科单病种质量管理
在获得最佳治疗效果的基础上，尽
01
量缩短住院天数，降低住院费用。
02
10、平均住院日与费用
谢谢！！！
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。
20XX
住院24小时内获得治疗。
02
住院期间获得治疗。
4、到达医院后尽早使用β受体阻滞剂
醛固酮拮抗剂（重度心衰）
01
NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级患者， 未使用说明原因：如高钾血症、肾功能异常。
02
住院期间有维持使用利尿剂、ACEI/ARB
01
、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂的记录
02
住院期间使用上述药物应有安全性记录，需记录使用
住院60分钟内获得治疗，尽早使用，未使用说明原因 。
除外病例： ①24小时内出院、死亡②18岁以下③住院
期曾参与药物临床试验④住院超过120天⑤心脏移植术
后⑥装有起搏除颤装置⑦有使用β受体阻滞剂禁忌症。
4、到达医院后即刻使用β受体阻滞剂
治疗记录。
对低密度脂蛋白胆固醇进行评估，或有降脂
ACEI/ARB、他汀类药物治疗的记录
03
时注意事项，如老年患者低血压、肺部疾病、电解质
医院单病种质量控制表单(完整版)
各部门、科室:接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。
请相关科室、部门安格按照执行。
1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生：*报告时间：年月日时分ICD-10想者信息诊疗时间过程质量*第一诊断（主要诊断）第二诊断（次要诊断）*住院号:*费用支付方式ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10 （三位码）:12L 0前壁急性透壁性心肌梗死121.1下壁急性透壁性心肌梗死121. 2其他部位的急性透壁性心肌梗死121. 3未特指部位的急性透壁性心肌梗死121. 9未特指的急性心肌梗死_____________诊断坍称:ICD-10 （三位码）:诊断名称:*出生日期：年月日A公费医疗B基本医疗保险C商业保险D自费EK他*到院交通工具发病时间J 年姓名:*入院途径A救护车B岀租车或自家车C英他交通工具月日时分或本院转科时间：年月日时分A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入到达急诊科或门诊时间：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间九确诊（XSTEMI的时间〉: 年月日时分*入院日期: 年月日时分年月日时分溶栓开始时间: 年月日时分未执行溶栓PCI开始时间: 年月日时分未执行PCIPCI完成时间:PCI完成时间:AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林（有年月日时分年月日时分1.1即服首剂阿斯匹林: 年月1.2阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏*出院日期：年月日时分日时分未执行B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C 使用华法林或Coumadin 作为预防用药D 医师记有不给予阿司匹林的幷他原因 1. 3或使用氯毗格雷 首剂时间： 年 月 日时分1.4或使用其他抗血小板药首剂时间： 年 月 日时分2. IX 胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A 是B 否 2.2 CDFA 评价（首次）2. 2.1危险评分方法（STEMI ）0-14分 请选择（入院48小时内最高值!） 2分：1分：3分： 2分： 1分：1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值： _________ 请输入数字F总分值：2.5XSTEMI 危险分层 一一请选择一一 A 低危险组B 中危险组C 高危险组 AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应宦，无禁忌症） 3. 1.1溶栓治疗的适应证 一一请选择一一丨类：2个或2个以上相邻导联ST 段抬高（胸导联＞0.2 mV 、肢体导联＞0.1 mV ）,或提示 AMI 病LVEF 测量值： _%2.2.2左室舒张末内径测量值： _亳米左室室壁瘤A 是B 否 2.2.4肺动脉高压A 是B 否 肺动脉收缩圧： ________ mmHg评价时间A 入院48小时内 B 入院48小时后 C 未执行 2. 2.3 2. 2.5 2. 2.6 年龄65〜74岁B 3分：年龄＞75岁糖尿病、高血压或心绞痛病史入院时收缩压 V100 mmHg （1 mmHg =0.133 kPa ）心率＞100次/min F 2分j 心功能（Killip 分级）I 【〜W 级 体重＞67kgH 1分：前壁心肌梗塞或LBBB2.4 危险评分方法（XSTEMI ）0-7分 请选择（入院48小时内最高值!）1分：年龄＞65岁1分：＞3个CAD 危险因素（CAD 家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟） 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小时内发生心绞痛M2次1分：CK-MB 或特异性肌钙蛋白水平升高 1分：ST 段偏离基线＞0. 5mm G 1分：先前冠脉狭窄＞50%请输入数字2.3 禁忌考应给予 氯毗格雷）AM 卜2：实施左 心室功能评价 AM 卜3：再灌注治疗（仅适用 于ST 段抬高型 心肌梗死）史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间＜12小时，年龄＜75岁。
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九江学院附属医院
单病种质量管理记录本
（ 科）
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精选范本
目录
1、九江学院附属医院单病种质量管理实施方案
2、科室单病种质量管理实施小组名单
3、科室单病种管理实施小组职责
4、科室单病种质量管理培训记录
5、科室单病种质量管理住院情况月报表
6、科室单病种质量管理综合指标月报表
7、单病种患者满意度调查表
8、科室单病种质量管理季度总结
9、科室单病种质量管理季度总结
10、反馈单
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精选范本
科室单病种质量管理实施小组名单
组 长：
副组长：
成 员：
单病种质量管理实施小组工作职责
（一）定期组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知
识，负责相关并重质量控制方案的实施。
（二）病人出院后一周内，科室由具有副主任医师职称以上
的人员及时网上直报单病种质量指标，并对网上直报的信息
进行审核确认。
（三）建立单病种管理档案，详细记录患者单病种管理的相
关信息。
（四）将科室在病种质量控制实施中存在的问题及时汇总
上报。
（五）每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，分析评
估，统计达标率。对每个纳入单病种管理的患者进行患者满
意度调查，每季度汇总分析。
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精选范本
单病种质量管理培训记录（每季度1次）
时间： 主持人：
参与人员：
记录人：
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精选范本
科室单病种质量管理住院情况月报表
科室： 年 月 日~ 年 月 日
住院号 入院时间 出院时间 住院费用总额 治疗费 手术费 药品费用 抗生素使用天数 检查费 入出院诊断 切口愈合 （I类切口） 转归 经管医生 备注
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精选范本
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精选范本
科室单病种质量管理综合指标月报表
项目
内容
名称
病例数
病例数
诊断
质量
出入院诊断符合
例数
手术前后诊断符
合例数
临床与病理诊断
符合例数
诊疗
质量
治愈例数
好转例数
未愈例数
并发症例数
抗生素使用天数
/例（I类切口）
病死例数
甲级愈合例数
I类切口感染率
住院
时间
平均住院日
术前平均住院日
费用
平均住院费用
药费
手术费
检查费
耗材费
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精选范本
年科室单病种质量管理总结
时间： 主持人：
参与人员：
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精选范本
年 季度单病种质量管理总结
时间： 主持人：
参与人员：
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精选范本
（记录本季度单病种质量管理总体情况、接受单病种质量管理患者满意度，存在
问题、整改措施及相关数据分析）