放射诊疗工作人员一览表
放射工作人员职业健康监护档案
放射工作人员职业健康监护档案（个人分户档）案卷题名（姓名）职业健康监护档案立卷单位起止日期保管期限终生密级秘密卷内目录注：表内供参考，内容可根据情况增减。
说明一、依据《放射工作人员职业健康管理办法》第二十七条的规定制定本档案。
二、依据《放射工作人员职业健康管理办法》第二十七条的规定此档案应由放射工作单位建立并终生保存。
三、依据《放射工作人员职业健康管理办法》第二十八条的规定放射工作人员有权查阅复印本人的职业健康监护档案。
放射工作单位应当如实、无偿提供。
四、依据《放射工作人员职业健康管理办法》第二十九条的规定。
放射工作人员职业健康检查、职业病放射性疾病的诊断、鉴定、医疗救助和医学随访观察的费用，由其所在单位承担。
放射工作人员基本情况上岗前职业病健康体检情况表注：对于已在岗，但未进行上岗前职业健康检查的，不填，加以说明（如首次进行职业健康检查时间、检查结果等）在岗期间职业健康检查情况表在岗期间职业健康复检情况表离岗前职业健康检查情况表放射防护知识培训及考核情况记录个人剂量监测情况表注：职业人员有效剂量为20msv/年，连续5年的年平均,其中任何一年不大于50msv。
放射性职业病诊疗情况表,.历次体检结果通知粘贴栏《放射工作人员证》复印件粘贴栏放射工作人员职业健康监护档案（综合档）案卷题名放射工作人员职业健康监护档案立卷单位起止日期保管期限长期密级秘密卷内目录注：表中内容可根据具体情况增减，但本周期放射工作人员职业健康检查结果必须齐备，备查或溯源。
放射工作人员个人剂量监测档案（综合档）案卷题名放射工作人员个人剂量监测档案立卷单位起止日期保管期限长期密级秘密卷内目录注：表中内容可根据具体情况增减，但放射工作人员本年度连续监测结果必须齐全。
放射防护管理领导小组成员及职责
放射防护管理领导小组成员及职责放射防护管理领导小组成员及职责根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规为了加强本单位的放射防护管理，经研究，成立放射防护管理领导小组，其组成名单如下：组长：副组长：成员：值班电话：放射防护管理领导小组职责：放射防护管理领导小组在单位负责人的领导下，具体负责本单位的放射防护管理工作，具体职责如下：一、负责对本单位的放射防护工作的监督与检查。
并经常检查各项制度，防护措施的落况；二、组织实施放射防护法规，经常组织有关人员学习；三、组织放射防护知识的宣传，并对有关人员进行防护知识的教育；四、负责组织本单位放射人员的健康体检。
放射事件应急处理预案为提高对放射事件应急防范的意识，规范应对突发放射事件的应急处理能力，最大限度地保障放射工作人员与公众的安全，依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规，制定本放射事件应急预案。
小组成员如下：组长：副组长：成员：值班电话：一、放射事件应急领导小组负责监督检查放射防护安全工作，防止放射事件的发生；发生放射事件时负责组织协调、安排救助，及时向上级主管部门报告放射事件发生和应急救援情况。
二、放射事件报告如发生或者发现放射事件，应及时将事件发生的时间、地点、造成事件的危害程度和范围及射线装置的名称等主要情况向有关行政部门报告。
三、放射事件应急处理发生人体受超剂量照射事件时，应急小组应当迅速对射线装置进行断电处理并及时安排受照人员接受医学检查或者在指定的医疗机构救治。
四、放射事件调查配合相关部门对放射事件现场进行勘查以及辐射安全技术处理、检测等工作，查找放射事件发生的原因，对放射事件造成的影响进行分析和评估，完善防范措施。
五、放射事件预防加强日常放射防护和安全管理，避免放射事件发生。
做好对放射工作人员放射防护安全、应急基本技能的培训工作，组织开展放射事件应急演练，提高应急处置能力。
放射防护管理目标为了加强本单位放射防护管理，确保放射工作人员及相关公众的健康与安全，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》等国家相关要求，制定本院放射防护管理目标。
放射诊疗许可管理规定
放射诊疗许可管理规定你知道什么是放射诊疗吗?放射诊疗的管理规定又有哪些呢?下面是店铺为你整理的放射诊疗许可管理规定，希望对你有用!放射诊疗许可管理规定第一章总则第一条为加强和规范放射诊疗许可证的发放管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射诊疗管理规定》的规定，结合我省实际，特制定本办法。
第二条本办法适用于本省境内开展放射诊疗工作的医疗卫生机构。
第三条从事放射诊疗工作的医疗卫生机构，必须取得卫生行政部门颁发的放射诊疗许可证(以下简称许可证)，方可从事许可范围内的放射诊疗工作。
第四条放射诊疗工作是指使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查的活动。
分为放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断四类。
第二章放射诊疗许可第五条医疗卫生机构应当具有与所开展的放射诊疗活动相适应的执业条件。
第六条医疗卫生机构设置放射诊疗项目，应当按照其开展的诊疗活动的类别，按本办法的规定分别向相应的卫生行政部门提出申请。
第七条省级卫生行政部门负责开展放射治疗、核医学活动的医疗卫生机构申请的受理、审查、审批、许可证发放工作。
省级卫生行政部门委托设区的市级卫生行政部门(以下简称市级卫生行政部门)承担开展核医学活动的医疗卫生机构放射诊疗许可的受理、资料审查和现场审核工作。
第八条市级卫生行政部门负责辖区内开展介入放射学活动的医疗卫生机构申请的受理、审查、审批和许可证发放工作。
第九条县级卫生行政部门负责辖区内开展X射线影像诊断活动的医疗卫生机构申请的受理、审查、审批、许可证发放工作。
第十条同时开展不同类别放射诊疗活动的医疗卫生机构，应当向由具有最高类别审批权的卫生行政部门申请办理放射诊疗许可。
第十一条开展放射诊疗活动的医疗卫生机构应当向相应的卫生行政部门提出设置放射诊疗项目申请，并提交下列资料：(一)放射诊疗许可申请表 (附件1);(二)《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》(复印件);(三)放射诊疗工作人员一览表(附件2)和放射诊疗专业技术人员的任职资格证书或相关专业培训(进修)证明(复印件);(四)放射诊疗设备、放射防护与质控设备清单(附件3);(五)卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告;(六)建设项目竣工卫生验收合格证明文件;(七)放射防护规章制度和放射事故应急预案;(八)卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。
放射诊疗设备、人员清单及变动情况
资料2、 放射诊疗设备、人员清单及变动情况样式：
武汉市XXX医院新增设备放射防护用品清单（参考样）
类别 铅衣 围裙 方巾 帽子 大领颈套 颈套 眼镜 手套 床单
工作人员 X X X X X
受检人员 X X X X X X
陪检人员
其他： 甲状腺屏蔽 X 件； 性腺屏蔽XX 件； 乳腺屏蔽XXX件。
武汉市XX医疗机构放射诊疗专业技术人员变动一览表(参考样)
单位名称（单位盖章）： 填表时间：XX年X月X日
序号 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 科室 医师执业证编号 取得时间 职称证 书编号 取
得
时
间
1 √ √ √ √ √ √
√ √ √ √
2 √ √ √ √ √ √
√ √ √ √
3 √ √ √ √ √ √
√ √ √ √
4
5
6
7
（旧版医师执业证书复印页面样式）
（旧版医师执业证书复印页面样式）
（新版医师执业证书复印内面首页和有相片信息页复印件）
姓名： XXX
性别：
相片 出生年月：
专业名称：
资格级别：
批准日期：
资格证编号 签发单位：
签发日期： XXX 年XX月XX日
（技术职称证复印页面样式）
（放射工作人员证复印页面样式）
(完整版)放射工作人员证申请表
放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
“职业照射种类代码”按下表填写。
申请人员基本情况一览表
4
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。
领取人：。
放射诊疗设备放射防护与质量控制设备人员清单及变动情况
放射诊疗设备放射防护与质量控制设备人员清单及变动情况放射诊疗设备是医疗机构中常见的一类设备，主要应用于医学影像学和放射治疗中。
放射防护与质量控制设备则用于保护医务人员和患者免受放射线的损害，并确保设备的使用安全和质量稳定。
人员清单及变动情况是指医疗机构中从事放射诊疗工作的人员名单及其随时变动情况的记录。
放射诊疗设备主要包括以下几类：X射线诊断设备、CT扫描设备、核医学影像设备（包括放射性同位素的仪器）、影像导向放射治疗设备（如线性加速器）等。
这些设备在临床中应用广泛，可以用于疾病的早期确诊、疗效评估等方面。
医疗机构需要进行定期的设备检测和维护，确保设备的性能稳定和工作正常。
放射防护与质量控制设备主要包括个人防护装备和设备防护设备。
个人防护装备包括铅制防护服、防护手套、防护眼镜等，用于保护医务人员不受辐射损伤。
设备防护设备则主要包括辐射屏蔽设备、安全标识和报警系统等，用于保护患者、医务人员和公众不受设备辐射的影响。
人员清单及变动情况记录着医疗机构从事放射诊疗工作的人员的基本情况和变化情况。
这些人员包括放射科医生、医技人员、设备操作人员和辐射防护员等。
人员清单记录着他们的姓名、职称、工作岗位等信息，以便医疗机构进行人员管理、培训和考核等工作。
同时，人员变动情况也需要记录，如人员离职、调动、入职等，以便了解人员情况的变化和调整机构的人员安排。
放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备、人员清单及变动情况是医疗机构进行放射诊疗工作的重要管理内容。
医疗机构需要定期对这些设备进行检测和维护，防止发生设备故障和事故。
同时，医疗机构还要做好放射防护工作，保护医务人员和患者的健康安全。
人员清单及变动情况的记录有助于机构管理和人员安排的调整，确保人员工作的顺利进行。
总之，放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备、人员清单及变动情况是医疗机构进行放射诊疗工作的重要管理内容，对于保障设备的正常运行和人员的安全健康具有重要意义。
医疗机构应认真管理这些内容，确保医疗工作的科学和安全进行。
放射人员信息表
2医学应用
诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D介入放射学2E其它2F
3工业应用
工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D测井3E
加速器运行3F其它3G
4天然源Байду номын сангаас
民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E
其它4F
5其它
教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D
职业健康检查劳动者信息表
用人单位名称：通讯地址：邮编：
联系人：职务：联系电话：
体检类别：□上岗体检□在岗体检□离岗体检
姓名
性别
身份证号
接害
工龄
职业照射种类
民族
出生地
文化程度
职务/职称
家庭地址
联系电话
邮编
用人单位（盖章）：
年月日
备注：职业照射种类：
照射源
职业分类及其代号
1核燃料循环
铀矿开采1A铀矿水治1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D反应堆运行1E
[审核通过]{乐明勇}放射科人员健康档案名单
26其他人员含退休、调离人员
主治医师 技师 技师 护士 助理医师 技师 主治医师 主治医师 主治医师 主治医师 技师 主治医师 主管护师 医师 医师 技师 主管护师 医师 技师 医师 副主任医师 技师 技师 医师
1983年至今 2013年至今 2010年至今 2015.06至今 2014年至今 2010年至今 1990年至今 1990年至今 1998年至今 1996年至今 2012年至今 1998年至今 1997年至今 2014年至今 2010年至今 2012年至今 2013年至今 2010年至今 2012年至今 2014年至今 1984年至今 2004年至今 2016.01至今 2016.02至今
1963.03 1991.01 1990.10 1993.03 1991.11 1989.06 1969.04 1964.04 1975.11 1973.01 1990.05 1973.03 1968.09 1985.02 1987.10 1988.03 1980.09 1987.03 1992.02 1991.01 1962.10 1978.10 1992.03 1990.03
东乡县人民医院放射工作人员体检名单
序号 姓 名 性别 出生年月 职称 从事放射专业时间 手 机
1 嵇助成 男 2 黄子威 男 3 陈欢 女 4 李鹭婷 女 5 李燕珍 女 6 陈丽萍 女 7 颜志红 女 8 饶国建 男 9 李云阶 男 10 邓志勤 男 11 何小丽 女 12 黄金龙 男 13 乐向军 女 14 乐小波 男 15 徐凌峰 男 16 陈文 男 17 饶知雯 女 18 乐明勇 男 19 杨琳 女 20 李建平 男 21 万云飞 男 22 游庆辉 男 23 鲁尧 男 24 曾燕华 女
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
放射诊疗许可申请表(填写方法和表格样式)
-*申办《放射诊断允许证》需要提交的资料申报资料名称序号1放射诊断允许申请表2《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》（复印件）3大型医用设施配置允许证复印件（仅限大型医用设施）4放射诊断设施清单5放射防备与质控设施清单6放射诊断工作人员一览表7放射诊断工作人员的任职资格证书、医师执业证书（复印件）8《建设项目完工卫生查收认同书》9专（兼）职的放射防备管理机构文件10安全管理制度11质量保证方案12放射事件应急办理方案13拜托书14法人代表身份证（复印件）15受拜托人表身份证（复印件）所交申请资料均要求使用A4 纸，逐页加盖公章，挨次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件同样”并加盖单位公章。
（联系电话：）-*放射诊断允许申请表申请项目申请单位 (盖印 )申请日期中华人民共和国卫生部制-*填写说明1、申请资料应使用A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号，英文使用 12 号），申报的各项内容应真切、完好。
申请资料的复印件应该清楚并与原件一致致。
2、填写此表前，请仔细阅读有关法律、法例及申报受理的的关规定。
3、申请单位应该在申请表及相应的资料逐页加盖单位公章，并按规定的次序摆列，装订成册。
4、申请单位基本状况及申请允许内容由申请单位填写。
5、表中的“负责人” ，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
6、凡文字后有“□”者，应入选择与申请内容符合的方框中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（ mA）和电压（ KV）、加快器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别依据有关标正确立，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应该依据有关标准计算得出。
放射诊断允许申请表医疗机构名称地址联系人机构总人数申请许可项目提交资料射线装置-*负责人邮编电话传真放射工作人员数放射治疗□（请在所供给资料后的□内打√）立体定向（γ刀、X 刀）治疗□医用加快器治疗□质子等重粒子治疗□钴 -60 机治疗□后装治疗□深部 X 射线机治疗□敷贴治疗□其余放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度丈量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其余核医学诊断项目□介入放射学□DSA介入放射诊断□其余影像设施介入放射诊断□X射线影像诊断□X 射线 CT影像诊断□CR、 DR影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□一般 X 射线机影像诊断□其余 X 射线影像诊断□《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》□放射诊断专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊断设施、放射防备与质量控制设施清单□放射诊断建设项目完工查收合格证明文件□装置型号生产设施主要所在名称厂家编号参数场所核素 物理 最大年操 最大日操 操作名称用途作量 (Bq)作量 (Bq)场所状态非密封型放射性同位素工作场所甲级乙级丙级级 别 ( 个□()□( )数) □( )核素 活度 活度测 生产 所在名称(Bq)量日期厂家场所密封型放射性同位素含密封源装置编 装置号 名称型号生产厂家核素放 射 源活度活度所在场所名称(Bq)丈量日期卫生监督机构审核经办监察员：年月日意见经办科室领导：年月日卫生监察所领导：审查机关 ( 盖印 )年月日意卫见生行政部门审局领导：卫生行政部门 ( 盖印 )核年月日日发期放及许日期：年月日编可编号：证字 () 第号号证放射工作人员一览表出生学专职本专业进体检体检防备知个人工作查核姓名历业称修培训情日期结果识培训剂量年代类型结果况时间放射防备与质控设施清单序号设施名称规格及型号台件数生产厂家设施状况放射诊断有关规章制度目录序号名称项目1放射诊断安全制度全部2放射事件应急方案全部3放射诊断设施安全操作规程全部4放射诊断质量保证方案全部5放射诊断工作人员职责全部6放射治疗与核医学质量保证检测放射治疗与核医学规范7放射性同位素保存束度使用放射性同位素注：依据各单位展开的放射项目拟订相应的规章制度放射防备与质控器械目录序号名称项目1门机联锁放射治疗2工作状态指示灯全部3电离辐射警示标记全部4影像监控放射治疗5对讲装置放射治疗6剂量检测仪加快器7治疗计划系统加快器与γ刀8个人剂量报警仪γ刀、钴机和后装机9活度计核医学10放射性表面污染仪核医学11工作人员防备用品介入与 X 射线诊断12受检者防备用品介入与 X 射线诊断注：依据各单位展开的放射项目建立相应的防备与质控器械-*放射诊断允许申报资料要求一、申办放射诊断允许证医疗卫活力构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：1、放射诊断允许申报资料目录2、放射诊断允许申请表3 、《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》（复印件）4、放射诊断工作人员一览表及其任职资格证书或有关专业培训（深造）证明（复印件）5、卫生行政部门认定机构出具的放射防备检测报告6、放射防备与质控设施清单7、建设项目完工卫生查收认同书或合格证明文件8、放射防备规章制度和放射事件应急方案9、卫生行政部门依法要求供给的其余有关资料二、申报资料均应使用A4 规格纸打印（建议中文使用宋体小 4 号，英文使用 12号字）。
放射工作人员职业健康管理基本情况表
放射工作人员职业健康管理基本情况表放射诊疗机构基本情况调查表医疗机构名称：医疗机构等级：□级□等;□未定级医疗机构执业许可证发证机关级别：□省/□市/□县□乡镇级□其他单位组织机构代码（或社会信用代码）：______________________地址：省市区（县）号一、基本情况在岗全部职工人数□□人；其中放射工作人员人数□□人二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数1X射线影像诊断1.1设备情况屏片X射线摄影机□□台数字X射线摄影机（DR）□□台计算机X射线摄影机(CR) □□台直接荧光屏透视机□□台影像增强器透视机□□台平板探测器透视机□□台乳腺屏片X射线摄影机□□台乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR）□□台乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR）□□台口内牙科机□□台全景牙科机□□台牙科CT机□□台计算机X射线断层扫描设备（CT）□□台胃肠机□□台骨密度仪□□台其他设备□□台（主要包括：）注：1、X射线摄影机包括固定式拍片机和移动拍片机等，根据不同成像类型，分类到屏片X射线摄影机、数字X射线摄影机（DR）、和计算机X射线摄影机(CR)。
2、X射线透视机包括门诊（急诊）检查用透视机、碎石机、胃肠机、C形臂X射线机等，根据不同成像类型，直接荧光屏透视机、影像增强器透视机、平板探测器透视机。
1.2防护设备配备情况辐射巡测仪□□台1.3防护用品配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，铅防护屏风（）件其他防护用品□□（主要包括：）1.4人员配置情况放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人2放射治疗2.1设备情况钴-60机□□台电子加速器□□台X刀□□台头部伽玛刀□□台体部伽玛刀□□台后装机□□台深部X射线机□□台射波刀□□台中子后装机□□台质子加速器□□台重粒子加速器□□台电子回旋加速器□□台其他设备□□台（主要包括：）2.2防护设备配备情况个人剂量报警仪□□台，辐射巡测仪□□台2.3稳定性监测及设备情况是否开展稳定性监测:是□；否□配备剂量仪数量□□台；剂量扫描装置（二维或三维水箱）□□套2.4人员配置情况医学物理人员□□□人放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人3核医学3.1设备情况PET/CT（PET) □□台（生产厂家：型号：安装日期：）SPECT/CT(SPECT) □□台（生产厂家：型号：安装日期：）回旋加速器□□台（生产厂家：型号：安装日期：）伽玛照相机□□台（生产厂家：型号：安装日期：）其他设备□□台（主要包括：）注：设备台数多于1台的，厂家和型号依次列出，中间用逗号分隔。