社保基金预算与医保总额控制(PPT 57页)
医疗保险总额控制的实践与思考
医疗保险总额控制的实践与思考王宗凡【摘要】总额控制是实施医保支付制度改革的基础.本文讨论了实施总额控制的重要意义,总结分析了实施总额控制的地方实践,并由此提出进一步推进以总额控制为基础的支付制度改革的基本思路和政策建议.【期刊名称】《中国医疗保险》【年(卷),期】2017(000)003【总页数】5页(P37-40,44)【关键词】总额控制;支付制度改革;直分法;点数法【作者】王宗凡【作者单位】人力资源社会保障部社会保障研究所,北京100029【正文语种】中文【中图分类】F840.684;C913.7新医改以来，医疗保险支付制度改革越来越受到重视，不仅成为医疗保险医疗服务管理的核心内容，也被置于整个医改的关键位置。
在支付制度改革中，总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。
为此，2012年人社部出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内推进总额控制。
当前，总额控制已经全面实施，但也受到一定的质疑，很有必要对为什么要实施总额控制、总额控制的实践路径以及在总额控制的基础上怎样进一步深化支付制度改革，进行深入分析和思考。
1.1 总额控制是维系医保制度可持续性的重要管理工具随着全民医保的实现和不断完善，医疗费用也走上了增长的快车道。
以职工医保为例，2012年以前医疗费用增幅每年均在20%以上（见图1）。
医保基金也因此面临越来越大的支付压力，少数地区甚至出现当期收支赤字。
医疗费用快速增长既有医保制度发挥保障效应的合理因素，也有过度服务、资源浪费的不合理成分。
因此，医疗保险必须控制医疗费用过快增长（特别是不合理增长的部分），维护医保基金的收支平衡，保障医保制度的安全和可持续。
而总额控制就是控制医疗费用过快增长的基础性管理和支付工具。
医疗保险总额控制本质上是医保基金的预算管理和约束，也就是根据医保基金收入预算来分配可用的基金，使得基金收支保持预算平衡。
1.2 实施总额控制是进一步推进支付制度改革的基础毋庸讳言，总额控制有其自身的弊端和缺点，比如预算分配办法不尽合理，预算控制指标与实际情况存在差距，管理监督不够精细带来推诿病人、转嫁费用、降低服务质量等问题。
医保费用总额控制应从何处着手?
医保费用总额控制应从何处着手？
李鹏;何沁;王秋霞
【期刊名称】《天津社会保险》
【年(卷),期】2015(000)003
【摘要】<正>基本医疗保险基金总额管理是指,以政府批准的年度医疗保险基金支出预算(不含个人账户)作为年度医疗保险基金支出最高限,依据对定点服务机构的各项考核指标,力求科学、合理、公平、公正地分配给全市各定点服务机构,并按照"结余全部留用、超支有限分担"的原则进行年度清算的管理方式。
天津市于2014年5月正式发文(津人社局发〔2014〕41号),在天津市全面实行基本医疗保险总额控制管理。
【总页数】2页(P46-47)
【作者】李鹏;何沁;王秋霞
【作者单位】天津社保医保结算中心
【正文语种】中文
【中图分类】F842.684
【相关文献】
1.基于费用总额控制的医保健康发展路径思考 [J], 邹志辉;张源;赖永洪
2.医保费用实行付费总额控制的利弊 [J], 康琳
3.医保总额控制对医疗费用的影响\r——基于上海和成都的研究 [J], 封进;唐珏;马勇
4.医保费用总额控制支付方式的实施效果研究 [J], 朱长虹
5.广元医保费用总额控制工作公开透明 [J], 曹辉
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医保付费总额控制管理的探索实践
年． 区政 府 办 印 发 了 进 一 步 深 化 医 疗
保 险 支 付 方 式 改 革 的 实
乐 山 市 五 通 桥 区针 对 近 年 来 出 现 施意见 ． 区 医 保 联 席 会 议 经 讨 论 制 定 了
度 的要求 ， 修 订 完 善 了 内部 分 配 、 财 务 管 理 等 制 度 和诊 疗 行 为 规 范 ． 随意 降低
民 生・ 保障
１ ３ ／１ Ｏ ／总 第 ３ ３ ｇ期
医保付费总额控制管理 的探索实践
■ 吴 志 君
进 行 基 金 总 额 控 制 管 理
０ ． ４ ３个 百 分 点 均 次 住 院 费 、 基 金 支 付 同 比增 幅 低 于 全 市 平均 水 平 今 年 上 半 年 ．城 乡 居 民 医 保 住 院 人 次 同 比 增 幅 为一 ０ ． ２ ７ ％． 再次 出现负增 长 ： 均 次 住 院 费 同 比增 幅 为 ９ ． １ １ ％． 低 于 全 市 平 均 水
一
升． 门诊 量 与住 院 人 数 比例 结 构 更 趋 合 理 不 同 等级 医 院之 间 收 治住 院病 员 病
种 病 情 构 成 也 有 了合 理 的分 流 ． 双 向转
诊 机 制 正 在逐 步 形 成
在探索支付方式改革过 程中 ． 五 通
桥 区经 历 了“ 双控 ” 管理 、 总 额 控 制 试
的 局 面
— —
是 由于 基 层 医 疗 机 构 门诊 登 记 不 规 范 ，
甚 至 虚 构 门诊 人 次 ． 导 致 门诊 人 次 难 以 准 确统计 ． 住 院率控 制力度 下降 ： 二 是
一
五 通 桥 区 实 施 医 保 基 金 支 付 方 式 改 革 近 四年来 ． 取 得 了 阶段 性 成 效 。
新医保服务协议(PPT 58张)
3
【日常管理制度】
1.乙方在本单位显著位置悬挂“成都市基本医 疗保险定点医疗机构”标牌；利用宣传栏、宣 传手册等多种形式向参保人员宣传医疗保险政 策，公示本协议的重点内容和就医流程；设置 医疗保险服务窗口、咨询导医服务台和意见箱； 公布甲方举报投诉电话。 2.应加强对本机构职工定期培训医疗保险的相 关政策、法规，每年组织书面考核不少于一次，
（六）【限定使用】乙方应严格掌握药品适应 症和用药原则，使用限制性药品时，应严格按 照药品目录相关规定执行，并提供依据便于甲 方核查。
（七）【抗菌药物使用】乙方应认真贯彻执行 《卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关 于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》 （卫医发[2004]285号）和《抗菌药物临床应 用管理办法》（中华人民共和国卫生部令第84 号）等相关规定，严格实施抗菌药物分级管理 制度。
二、总控制度
甲方根据基金收支预算对本市基本医疗保险付 费实行总额控制，按照“以收定支、收支平衡、 略有节余”的原则，结合乙方服务能力、服务 质量、医疗成本上涨以及医疗服务变动等情况， 科学测算，合理确定乙方的医疗保险费用年度 （月度）总额控制指标及考核指标。注（2011 年协议规定住住院次均费用4500.0元平均住院 天数18天）
（九）【按人头付费】实行按人头付费的， 双方应遵守以下条款： （一）甲方对符合疾病诊断、治疗方式的病 例按付费标准按规定向乙方支付医疗费用。。 （二）参保人员住院、门诊特殊疾病期间发 生的全部费用（除特殊约定的项目外）纳入 按病种付费总额，乙方不得再收取或变相收 取其他医疗费用。 （三）乙方具备治疗相应疾病医疗条件的， 不得以医疗条件受限拒收参保人员治疗。 （四）乙方不得减少服务内容、降低服务质 量、分解住院，不得因费用总额超过定额标
医疗社会保险要领学习
德国社会医疗保险模式的特点是： 保险金是按收入的一定比例进行征收，而保 险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少 无关，因此，无论收入多少都得到治疗。参保 人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗 保险待遇。 98%的民众看病几乎不用自己再花钱了，只是 针对某些特殊的医疗服务，民众需要支付比例 不高的自付额。此外，疾病基金还在病人因病 不能工作的第7周开始，为病人支付其薪水的 80%，而在前6周内雇主必须支付全额薪水。
英国的国家医疗保险：该模式是典型的全民 福利型医疗体制模式，所有合法居民，哪怕是 外国人，都可以在指定的医疗机构享受基本上 免费的医疗服务。 该模式主要由政府提供医疗保健，医疗费用 80%来自财政，一小部分(大约12%)来自国家保 险基金(类似于我国的社会保险基金，主要负责 失业保险和养老保险)，还有一小部分来自向病 人收费。公立医疗系统提供的服务覆盖99％的 国民，私营医疗作为补充，服务对象是收入高、 要求高的人群。
优点：能合理利用卫生资源。覆盖面广 和基本免费的特性，保障了“人人享有 初级卫生保健”的公平性，同时降低了 卫生总费用。
缺点：该体系保健资金的很大一部分用于维
持庞大的医护体系，真正用到病人身上的费用 不到总数的40％。 免费医疗制度使公立医院几乎没有什么经济效 益，医护人员的工资待遇不高导致积极性低下， 病人得不到及时的医疗服务。 据英国皇家医学会调查，需要住院的慢性病人 中有65％的病人至少要等一个月的时间才能入 院，30％的病人需要等半年，5％的病人需要 等一年半以上。因此，服务质量问题在这种免 费的医疗制度模式中尤为突出。
医疗社会保险的筹资方式 固定保险费金额 按工资的百分比缴纳 按个人收入的百分比缴纳 按区域缴纳
《社会医疗保险控费方案》
《社会医疗保险控费方案》方案一、医疗控费的必须性（一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主要形式城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。
党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。
自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。
城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了重要作用。
城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服务，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平的保障，维护各方合法权益成为医保管理的重要内容。
（二）医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁根据经济社会发展及民生保障的需要，国家先后开展了基层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、结构调整”为改革的主要目标。
主要方法是药—1—品集中招标采购，实行药品零差价，调整医疗服务价格，总体不增加群众负担。
从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗服务价格提高，且医疗服务成为医疗机构唯一的利润来源，大量购买医疗仪器设备，增大医疗服务供给，成为医疗机构普遍现象。
医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。
现阶段，医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛盾，如何控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。
二、医疗控制的主要措施承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。
（一）以定点医疗机构协议管理为统领与定点医疗机构实行协议管理，采取总额控制下的多种支付方式相结合混合支付方式。
2024年 社保基金预算简报
2024年社保基金预算简报尊敬的各位领导、各位同事：大家好！我是社保基金部门的负责人，请允许我向大家汇报2024年社保基金的预算情况。
首先，我将简要介绍一下社保基金的主要收入来源。
社保基金的主要收入包括社会保险费收入和财政补贴。
社会保险费收入主要来自于职工和用人单位的缴纳，其中包括养老保险费、医疗保险费、失业保险费和工伤保险费等。
财政补贴主要是国家财政为了支持社会保障体系提供的额外资金。
接下来，我将详细介绍2024年社保基金的预算情况。
1.养老保险预算：根据人口老龄化的趋势和现有政策，预计2024年养老保险的支出将大幅增加。
我们根据统计数据和相关指标进行分析，预计养老保险的预算支出将达到X亿元。
这包括养老金的发放、社保基金运营成本以及其他相关费用。
2.医疗保险预算：预计2024年医疗保险的支出也将继续增加。
随着医疗服务的提高和社会需求的增加，医疗保险的预算支出预计将达到X亿元。
这包括医疗费用报销、医保基金管理费用以及其他医保相关费用。
3.失业保险预算：根据就业市场的情况和相关政策，我们预计2024年失业保险的支出将适度增加。
根据过去几年的运行情况和调研数据，我们预计失业保险的预算支出将达到X亿元。
这包括失业保险金的发放、失业求职援助费用以及其他相关支出。
4.工伤保险预算：根据工伤事故的发生情况和工伤保险的赔付原则，我们预计2024年工伤保险的支出将有所增加。
根据统计数据和相关指标，我们预计工伤保险的预算支出将达到X亿元。
这包括工伤保险金的发放、工伤医疗费用以及其他相关费用。
除了上述四大社保项目的预算外，我们还将设定一定的运营费用预算，以确保社保基金的正常运行和管理。
需要提醒的是，以上预算仅仅是一个初步估计，实际的预算数额还将根据实际情况进行调整，以确保社保基金的可持续发展。
最后，我们将不遗余力地加强对社保基金的监测和管理，提高费用使用效率，确保社保基金的安全和稳定。
同时，我们将积极适应经济和社会发展的需求，不断完善社保制度，让社会保障制度更好地服务于广大人民群众。
地方医保费用总额控制管理的实践与思考
基础上 ，根据近三年医疗保 险统筹基 金 收支情况和结余情况 、医疗费用 支
对 医保 统 筹 基 金 支 出全 面实 行 年 出结 构 、疾病 谱 变 化 等 因素 ，总 结 摸
经过 ８ 年 运行 和 不 断 调 整 完 善 ，逐 步 度总额控制管理 ，根据全市近年医疗 索 基 金 支 出变 动 规 律 ，在 上 年 收 支 的 建 立 起包 括 年 初 预算 、按 月 预 付 、实 保 险 基 金 实 际 支 付 、滚 存 结 余 情 况 ， 基 础 上 考 虑一 定 的增 长率 ，将 基金 年 时 监 控 、动 态 调 整 、年终 清 算 等 主要 结合参保人数 、年龄结构 、疾病谱变 度 总额 控 制 目标 进 行 “ 三级”分配 ， 环 节 的 总额 控 制 管理 办法 ，基 本 医疗 化 、历 年 预算 指 标 执行 情 况 以及 政 策 第 一 级分 配形 成 门诊 慢性 病 、普通 住 保 险 统筹 基 金 支 出年 上涨 幅度 由接 近 调 整 和 待 遇水 平 等 因素 ，科 学 编 制 年 院 、家 庭病 床 、病种 付 费 、瘫 痪护 ５ ０ ％下 降到 ２ ０ １ ２ 年的 １ ％。 度 基金 支 出预算 。 ２ ．合 理 确定 年度 总额 控制 目标
统账结合 ，设立个人账户 ，门诊慢性 按项 目付费 、按定额付费 、按病种付 本 医疗权益 ，避免加重参保人员个人
病 费 用 和住 院 医疗 费 用 纳入 统 筹 支 付 费 和按 床 日付 费等 多种 方 式结 合 的复 负担 。 范 围 ；医疗 费用 直 接 刷 卡结 算 。这 些 合式付费制度 ，形成 了较为完善 的付 ３ ． 均衡 促进 医疗 资源 合理 利用 在 统 筹 基 金 年度 总额 控 制 目标 的
岗前培训医保知识讲座.pptx
在职85%
退休95%
医保药品分：甲类、乙类、限专类
甲类药是100%纳入医保范围
乙类药是90%纳入医保范围
限专类药是100%或90%纳入医保范围
例如：药品报销算法
XXX药品（甲类）单价100元，在职的职工可报多少?
100 元× 85%＝85元 剩下的15元则需要病人自付
城乡居民医疗保险
一档40%
二挡45%
2、住院自费率：指一个自然年度内，实际发生的住院医疗 费 用中，按照有关规定不属于医疗保险支付范围而全部由个人 支付的费用（医保政策目录范围外项目费用）占医疗总费用的比 率。
住院自费率=住院自费医疗费用/住院医疗总费用× 100%
3、医保政策范围内住院次均费用：指一个自然年度内， 参保人员每住院人次的平均医保政策范围内项目医疗费用 （含超限额标准以上部分，统筹指标包含纯统筹和跨大额 部分，大额指标包含纯大额和跨大额部分）。
封顶线：医疗保险最高可享受待遇“封顶线”， 是指参保人患病住院时，基本医疗保险和补充医疗保 险最高可支付的一个额度概念，重庆封顶线是50万。
起付线880元 大额47000元 封顶线50万
市社保局与定点医疗机构结算方式有项目实付 结算和总额控制两种结算方式，从2010年起,我院与 市社保局签订协议中结算方式为总额控制。指标共 计29项，主要考核指标:目录内住院次均费用、目录 内住院报销率、住院自费率。
病种 恶性肿瘤、肾衰 竭透析治疗、器 官移植后的抗排 异治疗 重度前列腺增生
医保费用结算流程详解(行业讲座教学培训课件)
医保支付改革工作必须经历探索和实践的过程，是一项艰巨的系统工程， 需要更加科学、专业的运营管理体系
专业能力、技术 实力基本前提
优质的服务是 关键所在
智能化信息系统是 有效支撑
智能化 整体化
提升是业务根本保证
科学规范的流程设计 和管理是核心内容
（行业讲座教学培训课件）
《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程
2.2月度预结算方式的影响因素 2.2.1.总住院医疗费用的增幅。在医疗保险基金结余充足的情况下，医疗 保险经办机构在计算月度预结算金额时可将总住院医疗费用的增幅纳入其 中。总住院医疗费用的增幅与本市医疗卫生机构的发展息息相关。本市的 医疗机构发展规划指本市新增医疗机构数目及原有医疗机构的扩建、升级 情况等，即本市医疗机构的发展趋势。若本市较多医疗机构正处于发展上 升期，医疗总费用近年也在增长，并且本市基本医疗保险基金运营良好的 情况下，可将住院医疗总费用的增幅加入月度预结算金额的测算范围内， 适当配合本地区医疗机构的发展。 上年度住院统筹支付费用月均值按上年度住院医疗费用增幅给予增长后确 定月度预结算金额。 月度预结算金额=上年度住院统筹支付费用月均值+（上年度住院统筹支 付费用月均值×上年度住院医疗费用增幅）
（行业讲座教学培训课件）
《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程
2.2.3.本市既往基本医疗保险基金的经营 月度预结算金额的计算也要考虑本市既往基本医 疗保险基金的盈亏情况。当最近若干年的基本医 疗保险基金处于收不抵支的情况时，应采取相应 的措施控制医疗费用的增长。比如调低计算公式 中的比例和设置月度预结算金额的上限值等。如 果本市既往基本医疗保险基金处于结余状态，可 以适当调高计算公式中的比例以及将上限值上调 或去除。