各科职工及居民医保总额控制指标及考核办法
医保管理考核办法
医保管理考核办法医保管理考核办法第一章总则第一条为规范医保管理工作，提高医保资金使用效率，保障人民群众的健康权益，根据相关法律法规，制定本办法。
第二条医保管理考核的目的是评估各级医保管理部门的工作执行情况，明确责任分工，完善医保管理体制，提高医保管理水平。
第三条医保管理考核适用于各级医保管理部门，包括国家、省、市、县四级。
第四条医保管理考核的内容包括但不限于：1.医保基金的收支管理情况。
2.参保人员的统计分析。
3.医保政策的宣传与执行情况。
4.医疗机构的监管与合作情况。
5.数据分析与报表统计。
第二章参保人员管理考核第五条参保人员管理考核的目的是评估各级医保管理部门对参保人员的登记、统计、缴费等工作的执行情况。
第六条参保人员管理考核的具体指标包括：1.参保人员登记准确率。
2.参保人员缴费率。
3.参保人员基础信息更新及时率。
4.参保人员异地就医结算管理情况。
第七条参保人员管理考核结果将作为各级医保管理部门的绩效评价的重要指标。
第三章医保基金管理考核第八条医保基金管理考核的目的是评估各级医保管理部门对医保基金的收支、结算、审计等工作的执行情况。
第九条医保基金管理考核的具体指标包括：1.医保基金收入的实际执行率。
2.医保基金支出的合理性评估。
3.医保基金结算工作的准确率。
4.医保基金的审计结果。
第四章医保政策宣传执行考核第十条医保政策宣传执行考核的目的是评估各级医保管理部门对医保政策宣传、执行、监督等工作的执行情况。
第十一条医保政策宣传执行考核的具体指标包括：1.医保政策宣传覆盖率。
2.医保政策执行的合规性。
3.医保政策监督与处罚情况。
第五章医疗机构监管与合作考核第十二条医疗机构监管与合作考核的目的是评估各级医保管理部门对医疗机构的监管、合作等工作的执行情况。
第十三条医疗机构监管与合作考核的具体指标包括：1.医疗机构认定与评审工作的准确性。
2.医疗机构诊疗活动的监管与督导情况。
3.医疗机构与医保管理部门的合作与沟通情况。
医保管理考核办法
医保管理考核办法近年来，随着我国医疗行业的不断发展和医疗需求的增长，医保管理工作的重要性日益凸显。
为了更好地管理医保资金，合理控制医疗费用，提升医疗服务质量，各地医保局纷纷制定医保管理考核办法，对医疗机构和医护人员的医保服务、费用管理等方面进行绩效评估和奖惩。
一、医保管理考核办法的目的医保管理考核办法是为了促进医保体系改革，推动全面医改和供给侧改革，提高医疗服务质量，降低医保费用，以及完善医保管理制度。
通过对医保工作的定期考核和评估，发现和解决医保管理工作中存在的问题，落实医疗保障政策，提升医疗保障水平，确保医保资金安全和有效使用。
二、医保管理考核指标1.医保服务质量考核指标医保服务质量考核是对医院、社区卫生机构和定点零售药店等医疗机构提供门诊、住院医疗服务的质量进行评估。
其考核指标包括等待时间、诊疗技术水平、诊疗费用、医疗纠纷处理等方面。
2.医疗费用管理考核指标医疗费用管理考核是对医疗机构和医护人员医疗费用管理情况进行评估，包括医疗费用结算准确率、诊疗费用支出、医疗服务费用合理性等方面。
3.医保信息化建设考核指标医保信息化建设考核是对医保机构进行IT技术建设和信息化应用的评估，主要包括人员培训、系统应用、网络安全和数据管理等方面。
三、医保管理考核的奖惩机制医保管理考核的奖惩机制主要是为了激励医疗机构和医护人员提升医疗服务质量，控制医疗费用，保障医保资金的安全。
根据考核结果对医疗机构和医护人员进行奖惩，具体包括：1.优秀评选奖励：对达到考核标准的医疗机构和医护人员进行表彰和奖励，如增加资助和津贴。
2.差评通报罚款：对未达到考核标准的医疗机构和医护人员进行挂牌通报或罚款处理，以促进其改进。
3.重大违法追责：对违反医保管理制度、涉嫌贪污行为的医疗机构或医护人员进行追责处理。
四、医保管理考核的建议为了更好地促进医保管理工作，建议在制定考核标准时需要格外注重以下几个方面：1.考核要体现定点医疗机构的基本情况。
医保管理考核办法
医保管理考核办法医保管理考核办法一、考核目的医保管理考核的目的是评估医保管理部门的绩效，促进医疗保险制度的有效运行和管理。
通过考核，可以及时发现问题，加强管理，提高工作质量和效率。
二、考核内容医保管理考核内容包括但不限于以下方面：1. 政策宣传和解释：医保管理部门应及时宣传和解释国家和地方医保政策，确保广大人民群众对医保政策的理解和知晓程度。
2. 参保登记和变更管理：医保管理部门应确保参保登记和变更办理的准确性和及时性，避免错误和延误。
3. 社保费用核算和结算：医保管理部门应做好社保费用核算和结算工作，确保费用的准确性和及时性。
4. 医疗保险基金管理：医保管理部门应做好医疗保险基金的管理工作，包括基金的收入与支出的核对和监督，确保基金的合理使用和安全运行。
5. 医保定点医疗机构管理：医保管理部门应对定点医疗机构进行监管和管理，确保医疗机构的质量和服务水平符合相关标准和规定。
6. 监督检查和投诉处理：医保管理部门应主动进行监督检查，及时处理投诉和纠纷，维护参保人员的合法权益。
三、考核方法医保管理考核采取定期考核和突击检查相结合的方式进行，具体方法如下：1. 定期考核：按照一定频率组织考核，形成考核报告，对医保管理部门的工作进行评估。
2. 突击检查：根据实际情况，随机选择医保管理部门进行突击检查，发现问题应及时提出整改措施，并进行跟踪督导。
3. 抽查核实：对医保管理部门所提供的数据和材料进行抽查核实，确保数据的真实性和完整性。
四、考核标准医保管理考核标准主要包括以下几个方面：1. 工作责任落实情况：医保管理部门是否按照相关规定落实工作责任，是否能够及时解决参保人员的问题和困难。
2. 工作效率和准确性：医保管理部门的工作效率和准确性是否达到要求，是否能够及时处理各类业务。
3. 资金使用和管理情况：医疗保险基金的使用和管理是否合理，是否存在滥用和浪费的情况。
4. 医疗机构管理情况：医保管理部门对定点医疗机构的监管和管理是否到位，是否能够有效提升医疗服务质量和效率。
医保管理及考核办法
医保管理及考核办法随着社会的发展和人们生活水平的不断提高，医疗保险也逐渐成为了人们生活中重要的一部分。
医保管理及考核办法的出台旨在保障医保制度的公正执行和高效运行，以确保人们能够获得公平和可持续的医疗保障。
本文将从医保管理和考核的角度，探讨医保管理及考核办法的相关内容。
一、医保管理1. 医保参保与退保医保参保是指个人按规定缴纳医疗保险费用，成为医保参保人员，从而享受医保待遇的权利。
参保人员应严格按照规定的时间和程序缴纳医保费用，并及时更新个人信息。
退保是指参保人员因某种原因需要终止医保参保关系，例如退休、外出务工等。
医保管理部门应建立健全参保与退保的制度，确保参保人员的权益得到有效保障。
2. 医保基金管理医保基金管理涉及到医保费用的筹集、使用和监控等环节。
医保管理部门应建立健全医保基金的财务管理制度，确保医保基金的来源透明、筹集合法，并通过合理的医疗费用支付机制，保证医疗服务供应商的按需付费。
同时，还需要加强对医保基金的监控和风险防范，遏制医保诈骗等违规行为的发生。
3. 医保信息管理医保信息管理是指对医保参保人员的个人信息、就医信息以及医保费用等进行收集、存储和管理。
医保管理部门应加强对医疗机构和个人的信息安全保护，保障参保人员的个人隐私。
同时，还需建立信息共享机制，加强医保信息与其他相关信息系统的对接，提高信息管理的效率和质量。
4. 医保服务管理医保服务管理是指对参保人员提供的医疗服务进行管理和监督。
医保管理部门应加强对医疗机构的准入、执业行为的监督，建立医保服务质量评估体系，加强对医疗机构的绩效考核，提高服务质量和效率。
二、医保考核办法1. 基本指标考核医保管理部门应按照法定的补偿标准和相关规定，制定医疗服务项目和费用标准，并对医疗机构的医疗行为进行监督和考核。
基本指标考核主要包括医疗费用合理性、服务质量、药品和诊疗项目的合理使用等。
2. 绩效考核医保管理部门还应根据医疗机构的绩效情况进行考核，主要包括医疗服务的效率和效果等。
医保管理考核办法
医保管理考核办法医保管理考核办法第一章总则第一条为了加强医保管理工作，科学评价医保机构绩效，促进医保事业的发展，根据相关法律法规，制定本办法。
第二条医保管理考核的基本原则包括公平、公正、科学、客观、及时性和有效性。
第三条医保管理考核的对象为各级医保机构以及相关从业人员。
第四条医保管理考核的内容包括基金管理、医疗服务监管、医保参保人员权益保障等方面。
第五条医保管理考核的方式主要包括定期检查、定期评估、绩效考核等形式。
第六条医保管理考核结果将作为医保机构绩效评价、财政补助分配等重要依据。
第二章基金管理考核第七条基金管理考核重点关注医保基金的缴纳、使用、监督等方面情况。
第八条基金缴纳考核主要包括缴费率的执行情况、及时足额缴纳率等指标。
第九条基金使用考核主要包括医保支付准确性、支付比例合理性、支付周期等指标。
第十条基金监督考核主要包括基金监管的政策、机制、措施等方面的落实情况。
第三章医疗服务监管考核第十一条医疗服务监管考核关注医疗机构的规范运作、服务质量和合理用药等方面情况。
第十二条医疗机构规范运作考核主要包括临床路径的使用、检查检验项目的规范、医疗器械的管理等指标。
第十三条服务质量考核主要包括医疗机构的满意度调查、医师执业行为规范等指标。
第十四条合理用药考核主要包括抗生素使用率、药物费用占比等指标。
第四章医保参保人员权益保障考核第十五条医保参保人员权益保障考核重点关注参保人员的待遇享受、报销比例和报销周期等方面情况。
第十六条待遇享受考核主要包括定点医疗机构分布、门诊大病保险覆盖范围等指标。
第十七条报销比例考核主要包括医保报销比例的合理性、可及性等指标。
第十八条报销周期考核主要包括报销申请的处理周期、结算周期等指标。
附件：1、医保管理考核指标表2、医保管理考核流程图法律名词及注释：1、医保基金：指各级医疗保险基金，用于支付参保人员医疗费用的资金。
2、缴费率：指参保人员应缴纳的医疗保险费用占其工资或收入的比例。
医保管理考核办法
医保管理考核办法第一章总则第一条为了加强和规范医疗保险管理，提高医疗保险服务水平，保障参保人员合法权益，根据国家有关法律法规，结合实际情况，制定本考核办法。
第二条本办法适用于对医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）的管理考核。
第三条考核工作应遵循公开、公平、公正的原则，确保考核结果的客观性和准确性。
第二章考核内容第四条考核内容包括但不限于以下方面：（一）政策执行：考核经办机构对国家医疗保险政策的执行情况。
（二）服务质量：评估经办机构提供的服务是否满足参保人员的需求。
（三）基金管理：检查医疗保险基金的收支、管理和使用是否规范。
（四）信息系统：考核医疗保险信息系统的运行效率和安全性。
（五）内部管理：评价经办机构内部管理制度的完善程度及其执行情况。
（六）参保人员满意度：通过问卷调查、访谈等方式了解参保人员对经办机构服务的满意程度。
第三章考核方式第五条考核采取定期与不定期相结合的方式进行。
（一）定期考核：每年进行一次全面考核。
（二）不定期考核：根据实际情况，对特定问题或突发事件进行专项考核。
第六条考核方法包括：（一）自评：经办机构定期进行自我评估，并提交自评报告。
（二）现场检查：考核人员对经办机构进行现场检查，核实相关资料。
（三）数据分析：利用医疗保险信息系统，对相关数据进行分析。
（四）问卷调查：通过问卷形式收集参保人员对经办机构服务的意见和建议。
第四章考核结果及应用第七条考核结果分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。
第八条考核结果作为经办机构评优、奖励、处罚和改进工作的依据。
第九条对考核结果为优秀的经办机构，给予表彰和奖励。
第十条对考核结果为不合格的经办机构，责令其限期整改，并视情节轻重给予相应的处罚。
第五章附则第十一条本办法由医疗保险管理部门负责解释。
第十二条本办法自发布之日起施行，原有相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
请根据实际情况调整和完善上述内容，以确保其适应性和有效性。
医保考核办法和考核方案
医保考核办法和考核方案简介医保考核是对医保机构的绩效进行评估和监督的一种重要手段。
通过医保考核，可以确保医保机构按照规定开展医疗保障工作，提高医保服务的质量和效率，保障参保人员的合法权益。
本文将详细介绍医保考核的办法和方案，以期为医保机构做好考核工作提供参考。
一、医保考核办法医保考核办法是医保机构履行医保职责的规范化要求和评估标准，是医保考核的依据和指导性文件。
医保考核办法应包含以下方面内容：1. 考核指标考核指标是医保机构绩效评估的重要指标，可以通过数字化方式来评估医保机构的绩效。
考核指标可以包括以下几个方面：•参保人员数量：评估医保机构的覆盖范围和服务能力；•医保报销率：评估医保机构对医疗费用的报销效率；•报销金额：评估医保机构的经济效益；•医保支付周期：评估医保机构的支付效率；•医保欺诈行为查处情况：评估医保机构的监管和打击欺诈行为的能力。
2. 考核流程医保考核应有明确的流程，包括以下几个步骤：•考核指标确定：医保机构根据自身情况，按照考核办法确定相应的考核指标；•数据收集与整理：医保机构按照考核指标收集和整理相关数据；•数据报送：医保机构将整理好的数据按照规定时间报送给上级医保管理部门；•数据审核与评估：上级医保管理部门对医保机构的数据进行审核和评估；•结果反馈与改进：上级医保管理部门将考核结果反馈给医保机构，并提供改进意见和建议；•监督检查与复核：上级医保管理部门对医保机构的改进情况进行监督检查和复核。
二、医保考核方案医保考核方案是医保机构根据考核办法进行具体实施的方案，是医保考核的操作性文件。
医保考核方案应包含以下方面内容：1. 考核内容考核内容是医保机构根据考核指标进行考核的具体内容，可以根据实际情况进行调整。
考核内容可以包括以下几个方面：•参保人员管理：包括注册管理、人员标识、定点医疗机构管理等；•医保费用报销：包括申报材料准备、报销流程、报销准确性等；•医保支付管理：包括支付准确性、支付周期、支付手续等；•医保欺诈行为查处：包括欺诈行为排查、欺诈行为举报、欺诈行为处理等。
医保指标考核方案
医保指标考核方案一、背景和意义医保制度是国家社会保障体系的重要组成部分，其核心目标是保障广大人民群众的健康权益。
为了确保医保资金的合理使用和实现质量、效率、安全和公平的医疗服务，医保部门需要制定科学、明确的指标考核方案来评估医疗机构的绩效表现。
指标考核是对医疗机构开展医疗服务质量和费用支出的绩效评价，通过对医疗机构的绩效进行定量化评估，发现问题，促使机构改进，提高服务水平，降低医保资金的浪费和滥用，推动医疗服务的优质发展。
二、考核指标1. 医疗服务质量指标- 门诊就诊率：评估医疗机构的就诊效率和服务质量- 门诊复诊率：评估医疗机构患者的治疗效果及医疗质量- 住院病人平均住院天数：评估医疗机构的病情救治及住院效率- 门诊药品使用率：评估医疗机构的用药合理性和药品费用控制- 医疗纠纷率：评估医疗机构的医疗安全风险2. 费用支出指标- 门诊费用控制率：评估医疗机构的门诊费用支出合理性- 住院费用控制率：评估医疗机构的住院费用支出合理性- 药品开药率：评估医疗机构的医疗费用控制和药品使用率- 住院日均费用：评估医疗机构的住院费用质量与效率3. 医保资金使用率- 医保基金报销率：评估医疗机构的医保资金使用情况- 医保基金节约率：评估医疗机构的医保基金浪费率- 医保基金管理费用比例：评估医疗机构的管理成本控制情况三、考核流程1. 制定考核计划：医保部门按照法律法规和政策要求，结合实际情况，制定年度医保指标考核计划。
2. 信息收集：医保部门向各医疗机构发放考核表格，要求医疗机构提供相关数据和信息。
3. 数据整理：医保部门对医疗机构提供的数据进行整理和分析，综合评估医疗机构的运营情况。
4. 绩效评估：医保部门根据考核指标和数据分析结果，对医疗机构的绩效进行评定和排名，提出改进建议。
5. 结果公示：医保部门将考核结果和改进建议向社会和医疗机构公示，促进医疗机构改进和提高服务质量。
四、考核结果运用1. 激励机制：医保部门可对表现优秀的医疗机构给予奖励和激励措施，鼓励医疗机构提高服务质量和效率。
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2015年各科职工及居民医保总额控制指标及考核办法
各科室：
根据昌吉州人社局《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知》精神，昌吉州人社局对州级定点医疗机构开展职工及居民医保统筹基金总额控制政策，并给医院核定了2015年总额控制指标，现根据医院及各科室2013年12月—2014年11月职工及居民医保统筹费用总额实际运行情况，医保科给各科室核算了2014年12月-2015年11月可使用的总费用及统筹费用，经过医院经管委员会讨论研究，决定在全院各科室执行，希望各科室认真分析本科室数据，执行好职工及居民医保总额控制政策。
在具体执行中，若有相关问题，请及时与医保科联系。
附件：1. 2015年职工医保费用总额控制核算表及考核方法
2. 2015年居民医保费用总额控制核算表及考核方法
3.执行总额控制政策需要强调的注意事项
昌吉州人民医院
2015年5月29日
附件1：
2015年职工医保费用总额控制核算表
单位：元
2015年城镇职工医保费用总额控制核算方法
1. 2013年12月—2014年11月职工医保出院病人为21173人，总费用为154197283.8元，统筹费用为96423858.68元,2014年州人社局给我院核定统筹费用为86700000元，2015年州人社局给我院核定统筹费用为90168000元，比2014年增加3468000元，增长4%。
2. 2014年12月—2015年5月共6个月全院职工医保出院结算人数为9959人，发生总费用为83069224.77元，发生统筹费用为52057248.06元，平均每月发生总费用为13844870.80元，平均每月发生统筹费用为8676208.01元，报销比例为62.67%。
6—11月全院可使用总费用为76303981.06元，平均每月可使用总费用为12717330.18元，6—11月全院可使用统筹费用为47942751.95元，每月可使用统筹费用为7990458.66元，报销比例为62.67%。
3. 各科室以2013年12月—2014年11月发生的总费用及统筹费用为基数，加上给各科室2015年增加的额度再减去2014年12月—2015年5月已发生的总费用、统筹费用，核算出6—11月本科室可使用的总费用、统筹费用（见表）。
4. 2015年州人社局给医院核定统筹费用为90168000元，但医院根据2014年实际发生情况将统筹费用控制指标核定为100000000元，增加了9832000元，增长率为10.9%。
故全院全年统筹费用以29个临床科室核定的控制指标为基数，最终控制在100000000元。
5. 重症医学科按照人均费用核定控制指标，2014年不提单病种人均费用为42028元,2015年6—11月新核定人均费用控制指标不提单病种为43779元，增长4%。
6. 根据州人社局规定，2015年考核指标以2014年12月—2015年11月为一个自然年度。
城镇职工医保费用总额控制考核办法
1. 根据州人社局文件精神，以月进行考核，城镇职工医保考核以每个科室总费用的月核定额为考核指标（各
科室主任在护士工作站看不到统筹费用只能看到每个病人的住院总费用）。
2. 月总费用超出核定指标,超出5%以内扣1000元;
5.1%—10%以内扣1500元;
10.1%—15%以内扣2000元;
15.1%—20%以内扣2500元;
20.1%—25%以内扣3000元;
25.1%—30%以内扣4000元;
30.1%—40%以内扣5000元;
超出40.1%以上的按10000元扣，
其中扣款额的30%由科主任承担，70%由科室医疗组承担。
3. 重症医学科按月进行考核，以新核定的人均费用为考核指标，超出部分进行扣款，方法同上。
4. 如果全年本科室总费用控制指标未超标，待州人社局年度考核通过后，医院将退回科室全部扣款金额。
附件2：
2015年居民医保费用总额控制核算表
1．2013年12月—2014年11月居民医保出院病人为4801人，总费用为28777224.25元，统筹费用为14418613.95
元, 2014年州人社局给我院核定统筹费用为15590000元，2015年州人社局给我院核定统筹费用为16130000元，比
2014年增加540000元，增长3.35%。
2．2014年12月—2015年5月共6个月全院居民医保出院结算人数为2737人，发生总费用为19058114.77元，发生统筹费用为9463460.17元，平均每月发生总费用为3176352.46元，平均每月发生统筹费用为1577243.36元，报销比例为49.66%。
6—11月全院可使用总费用为13366334.54元，平均每月可使用总费用为2227722.42元，6—11月全院可使用统筹费用为6666539.85元。
每月可使用统筹费用为1111089.98元，报销比例为49.66%。
3．各科室以2013年12月—2014年11月发生的总费用及统筹费用为基数，加上给各科室2015年增加的额度再减去2014年12月—2015年5月已发生的总费用、统筹费用，核算出6—11月本科室可使用的总费用、统筹费用（见表）。
4．全院全年统筹费用以30个临床科室核定的控制指标为基数，最终控制在16130000元。
5．重症医学科按照人均费用核定控制指标，2014年不提单病种人均费用为21846元,2015年6—11月新核定人均费用控制指标不提单病种为22720元，增长4%。
6. 根据州人社局规定，2015年考核指标以2014年12月—2015年11月为一个自然年度。
城镇居民医保费用总额控制考核办法
1. 根据州人社局文件精神，以月进行考核，城镇居民医保考核以每个科室总费用的月核定额为考核指标（各
科室主任在护士工作站看不到统筹费用只能看到每个病人的住院总费用）。
2. 月总费用超出核定指标，超出5%以内扣1000元;
5.1%—10%以内扣1500元;
10.1%—15%以内扣2000元;
15.1%—20%以内扣2500元;
20.1%—25%以内扣3000元;
25.1%—30%以内扣4000元;
30.1%—40%以内扣5000元;
超出40.1%以上的按10000元扣，
其中扣款额的30%由科主任承担，70%由科室医疗组承担。
3. 重症医学科按月进行考核，以新核定的人均费用为考核指标，超出部分进行扣款，方法同上。
4. 如果全年本科室总费用控制指标未超标，待州人社局年度考核通过后，医院将退回科室全部扣款金额。
附件3：
执行总额控制政策需要强调的注意事项
1. 职工及居民医保总额控制的病人是指昌吉州内五县二市持有医保卡按医保结算的患者，不包括兵团医保、其他地州医保、疆外医保、自费及新农合医保。
2.职工及居民医保总额控制费用中包含单病种费用。
3. 医生给患者开具住院证时须告知患者拿医保卡办理住院手续，如果未拿医保卡办理住院手续，住院收费处及科室管床医生及时督促患者拿医保卡登录医保系统，以便医生及早识别患者费别，更好地执行总额控费政策。
4. 根据昌吉州人社局《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知》精神，医院领导高度重视，多次在会议上强调要做好总额控制的工作，杜绝科室出现推诿患者等现象而引发医疗纠纷。
因此，现要求科室将一些轻症、住院体检、慢性病患者保健以及能在门诊治疗的患者劝其在我院门诊治疗做检查或到社区医院、县级医院住院治疗，严把住院指征。
科室以收治病情较重及手术病人为主，不得以控制总额指标为理由将重症患者拒之门外，也不可随意将病人转往上级医院，严格执行医院的转院制度，转院率超指标将按照医院的转院制度处理。
5. 此办法从2015年6月1日执行.。