医疗保险办公室各工作岗位绩效考核标准
2023年度定点医疗机构(门诊)医疗保障绩效考核细则表
3.未建立处方外配制度扣3分；未落实长期处方管理规范的，每查实1例扣0.1分，扣完为止。
4.积极宣传使用医保电子凭证（5分）。
4.依据2023年12月医保电子凭证结算情况，医保电子凭证结算笔数占总结算笔数比例为100%的，加5分；75%（含）以上的，加3分；50%（含）以上的，加2分；50%以下的，扣5分。
4
1.病历、处方、门诊登记册、病案首页、医保结算清单书写不清楚或不准确每例扣0.5分。
2.病历及处方（含门诊慢特病处方）真实可靠（2分）。
2.查实虚假病历及处方一次者不得分。
序号
考核项目
考核内容
标准分
扣分标准
得分
5
年度考核
医疗资料保存及网络管理和维护
1.妥善保存参保人员病历、处方（含门诊慢特病处方）（2分）。
4.查看学习记录，医保知识培训每少1次扣0.5分。
5.悬挂统一制作的定点医疗机构标牌（2分）。
5.未悬挂统一标牌的扣1分。
6.设有医保政策宣传栏，定期更换宣传内容（2分）。
6.未设宣传栏的扣2分，宣传内容与现行政策不符的扣1分。
7.设立基本医疗保险投诉箱和投诉电话，医保资料的建档（2分）。
7.无投诉箱和投诉电话的各扣0.5分；资料不全扣1分。
2.医保药品、谈判药品备药率每降低一个百分点扣0.5分。
3.国家、自治区和统筹地区飞行检查、互查、等方式查实的问题（6分）。
3.每查实1例，扣1分。
4.定点医疗机构重要信息发生变动及时向医保经办部门备案（4分）。
4.发生重要信息变更未及时备案扣2分。
5.4医疗保险管理办公室质量评价体系与考核标准(对)
1、所列出各项必需制度要求在3个月之内建立健全。
2、①按照医院职工政治学习安排或部门自定学习计划，举行政策、法律法规及专业知识的学习。②参加考试人员合格率达到95%以上。③每年撰写学术论文并在国家、省、市级专业杂志、报刊发表或相关会议上交流至少1篇。
6、每月专项满意度调查。满意度达95%
以上。
7、年度目标管理。
1、查看每天工作记录。
2、议记录本。
3、业务学习记录本。
4、人事部负责抽查。
5、管理负责抽查。
6、服务对象专项满意度调查，
由质量管理部门负责调查。
7、考察进度，年终考察结果。
1、缺1天扣0.2分。
2、每缺1次扣0.5分。
3、每缺1次扣0.5分。
1、每增加10%扣0.5分。
2、违反规定扣1～3分。
3、引进后未执行扣3～5分。
缺陷管理10分
1、未认真执行医保政策，遭致医保部门的罚款。
2、未认真审核医保项目，导致医保部门的拒付。
3、工作人员滥用职权造假。
4、违反国家工作Байду номын сангаас员管理条例。
1、一次性罚款在一千元以上，和质控挂钩。
2、一次性拒付在一千元以上，和质控挂钩。
1、未达要求扣1～3分。
2、未达要求每项各扣1～3分。
项
目
考评内容
要求与说明
评分标准
备注
执行力40分
3、按照医保政策相关要求及规定，严格审核参保对象的报销范围。
4、指导临床贯彻落实医保相关政策及要
求。
5、定期到省、市、区医保部门了解费用拨付情况，听取反馈意见，做好协调工作。
三甲医院医保办公室和预防保健恶寇关键绩效考核指标与考核标准
检查可以与专项检查或重点检查相结合，检查覆盖所有 2.未达到质量要求，少一项扣5分，一项有缺
临床科室，每科室抽查5份病历。重点检查多收、漏收 陷扣2分。
、套收和三单不符等收费问题；做到有检查总结记录、
问题分析及反馈、整改措施和效果追踪。
247 18 248 18
公 物价 费 管理 医 保 办
新增、新 开展医疗 服务项目 申报
计并报送。
查阅资料。
2.质量要求：①数据报院领导审定；②住院病人药品费 1.未按时完成，延迟一天扣5分。
应统计住院期间所有药品费用；③每个月要对占比情况 2.未达到质量要求，少一项扣5分，一项有缺
进行汇总分析；④每个季度形成季度分析汇总，对科室 陷扣2分。
进行反馈，对不达标科室要有改进、效果追踪。
3.未达到目标值，每增加0.1个百分点扣5分
公 医保 费 管理 医 保 办
公费、省 、市、异 地医保医 疗终审违 规问题的 管理
对医保终审违规 问题要做好对科 室的反馈和督导 工作
单 季 规范管 1.时间要求：对违规问题的反馈和督导情况在次季度第 分值：100分
向
理
一个月15日前报数据。
查阅资料，现场抽查。
2.质量要求：①医保办接到医保机构下发的终审违规问 1.未按时完成，延迟一天扣5分。
收费督导 检查
物价管理人员对 物价收费情况进 行督导检查
单 月 规范管 1.时间要求：每月15日前完成数据汇总工作。
分值：100分
向
理
2.质量要求：①按照月度、季度、年度进行单病种收费 查阅资料。
情况分析、总结；②对每份病例的费用构成和收费合理 1.规定时限内未完成，每延迟一天扣5分。
性进行分析并反馈科室。
医院医保办绩效考核细则
医院医保办绩效考核细则一、考核目的及背景医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，医院医保办作为医疗保险的实施机构，承担着管理和监管医疗保险资金、控制医疗费用等重要任务。
为了确保医保资金的合理使用和管理，同时激励医院医保办提高服务水平，特制定医院医保办绩效考核细则。
二、考核内容和权重考核内容主要包括以下几个方面，并对各项指标的权重进行了合理分配：1.资金管理（40%）：包括医疗保险基金的收付、结算工作的准确性和及时性等；2.医保业务管理（30%）：包括参保人员信息管理、医疗服务监督、报销审核等工作的质量和效率；3.医保服务质量（20%）：包括参保人员满意度、服务态度等方面的综合评价；4.安全管理（10%）：包括信息安全、保密工作等。
三、具体考核指标和解释1. 资金管理指标•医疗保险基金收付准确性（20%）：医院医保办在办理医疗保险报销时，对参保人员的报销金额计算是否准确；•医疗保险结算工作及时性（20%）：医院医保办在结算医疗保险费用时，是否按时完成结算工作。
2. 医保业务管理指标•参保人员信息管理准确性（15%）：医院医保办对参保人员信息的录入和管理是否准确无误；•医疗服务监督及时性（15%）：医院医保办对医疗服务过程中的监督和检查是否及时有效；•报销审核工作质量（15%）：医院医保办对医疗服务费用的报销审核是否准确、合规。
3. 医保服务质量指标•参保人员满意度（10%）：通过对参保人员的满意度调查，评估医保服务的满意度；•服务态度（10%）：医院医保办的工作人员对参保人员的服务态度以及工作效率等方面的表现。
4. 安全管理指标•信息安全（5%）：医院医保办在信息存储和传输过程中，是否加强信息安全保障；•保密工作（5%）：医院医保办对医保资金使用、管理等方面的保密工作是否到位。
四、考核方法和周期医院医保办绩效考核以年度为周期进行评估，具体考核方法如下： 1. 考核指标计分：按照各项指标的权重和具体指标执行情况进行评分； 2. 考核数据收集：从医院医保办的内部信息系统中，收集各项考核指标的数据； 3. 考核结果统计和排名：根据各项指标的分值，对医院医保办进行排名，并计算综合绩效得分。
医疗保险办公室各工作岗位绩效考核标准
3）介于其中按线性关系计算
申报记录
3
医保目录库维护有效性
实施对医保结算系统目录库的维护，无差错事故发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
维护记录
4
医疗费用审核报销准确性
实施对本院职工医疗费用的审核报销，及向市公费医疗管理部门的上报工作，无差错发生
3）介于其中按线性关系计算
申报记录
4
医保ห้องสมุดไป่ตู้录库维护有效性
实施对医保结算系统目录库的维护，无差错事故发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
维护记录
5
医疗费用审核报销准确性
实施对本院职工医疗费用的审核报销，及向市公费医疗管理部门的上报工作，无差错发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
工作记录
5
公费医疗费用结算准确性
实施本院公费医疗职工费用的正确结算，无差错发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
结算记录
6
公费医疗费用上传及时性
及时实施本院公费医疗职工费用上传至市医保中心，无拖延现象
医疗保险办公室各工作岗位绩效考核标准
医疗保险办公室绩效考核指标
医疗保险办公室
序号
KPI
指标定义
评分计算标准
信息来源
1
本科室工作计划及总结制订及时性
按照医院整体要求，按规定时间完成工作总结及工作计划的编写、上交
医院医保科绩效考核细则
1、能在规则允许范围内改进方法以提高效率；
效率 1.5 2、根据需要主动调整和加快进度；
3、准时完成工作任务。
1、本职及临时性工作消极、拖沓、不按时完成 等，扣1.5分。
工作 2 满意度
1、触犯法律，违反医疗卫生行风建设“九不准 ”规定的不得分且每项扣1分； 2、收受贿赂、获取不正当利益，收到举报一经 查实，不得分且每项扣2分，情节严重移送司法 机关。
1
行风建设 （10分）
科室 管理
1、建立会议制度,有计划地召开科室周例会、科务会，认真
传达上级工作精神，完成本职工作；
1、无会议制度、计划、总结，每缺一项扣1分，
诉求及时解决扣5分；
2、院内、外医保协调工作协调得当。医保科领导配合院领 2、院内、外医保协调工作协调不力。医保科领
导与县医保经办部门对医保工作，及时协调，汇报，沟通。 导未配合院领导与县医保经办部门对医保工作，
未及时协调，汇报，沟通扣5分。
4 加分项
1、收到患者及其家属或其他单位感谢信、锦旗等； 2、举报谋取私利、收受回扣等不正当利益的； 3、受到国家、省、市、县先进典型、好人好事、助人为乐 等表彰奖励的； 4、自愿接受除本职工作以外的其他工作的； 5、对非本职工作提出有建设性意见或建议并被采纳的； 6、发现安全隐患及时上报，使国家财产免于损失的； 7、及时处理突发事件，勇于同违法犯罪作斗争的。
保工作人员服务协议》规定按月兑现奖惩扣5分
。
服务 协调
1、未按计划要求深入了解参保人员需求，听取
1、按计划要求深入了解参保人员需求，听取意见建议，问 意见建议，问题未得到及时纠正。医保科工作人
医疗保险办公室各工作岗位绩效考核指标
医疗保险办公室各工作岗位绩效考核指标医疗保险办公室作为一个重要的医疗保险行政机构，对社会的福利保障水平和医疗保障系统的健康发展起到了重要作用。
为了更好地推动医疗保险工作，各种工作岗位需要制定相应的绩效考核指标。
本文将从医疗保险办公室各工作岗位的角度出发，阐述相应的绩效考核指标。
一、领导岗位领导岗位是医疗保险办公室的最高职务，需要对整个医疗保险工作进行领导和管理。
因此，对于领导岗位，绩效考核指标主要体现在以下几个方面：1.工作目标的达成情况。
对于领导岗位而言，最核心最重要的任务就是确保医疗保险工作的顺利开展，因此，绩效考核指标应该从工作目标的达成情况出发，对其进行绩效评估。
2.管理水平的评估。
领导者需要协调各部门之间的工作，确保不同部门之间的工作有序、高效、协同。
因此，评估领导者的管理水平也是非常重要的。
3.能力和素质的评估。
领导者在医保办公室需要拥有扎实的专业知识、高超的领导力、出色的沟通能力等能力和素质，同时还需要拥有敏锐的洞察力和分析能力，对当下形势做出正确判断。
因此，能力和素质是考评领导者的一个重要标准。
二、医疗保险政策研究岗位医疗保险政策研究岗位是医疗保险办公室一个至关重要的职位，其主要工作是为医保政策的制定和推进提供相关的调研和分析依据。
因此，考核指标可以包括：1.调研报告的准确性和深度。
这是一个非常重要的评价指标，需要评估其调研报告是否准确、真实、符合实际情况，是否能够为政策的制定和推进提供相关依据。
2.政策制定推进的有效性。
医疗保险政策研究岗位的职责是为政策制定和推进提供依据，因此，是否能起到事半功倍的效果，也是绩效评估的一个重要指标。
3.对医保政策的研究深度和广度。
对于这个岗位，对医保政策的研究是关键，需要评估他们的医保政策研究是否够深入，是否能够涉及到国家大政方针和具体实施。
同时，对于医保政策研究的广度，也是需要评估的一个指标。
三、医疗保险费用管理岗位医疗保险费用管理岗位是医保办公室财务管理体系中至关重要的一个岗位，旨在确保医保资金的合理使用、监管和管理，因此，考核指标可以包括：1.费用管理的规范性和准确性。
医院医保办绩效考核细则
医院医保办绩效考核细则1. 背景介绍医保办作为医院管理的重要部门，负责医保政策的执行和医保资金的管理，并对医院内部的相关医疗事务和医保业务进行管理和协调。
为了提高医院医保办的工作效率和服务质量，需要建立一套科学合理的绩效考核细则，以衡量医保办成员的工作绩效和工作质量。
本文将详细介绍医院医保办绩效考核细则的设定和执行。
2. 考核指标2.1 工作量指标工作量指标主要反映医保办成员的工作效率和任务完成情况，包括以下几个方面：•医保报销数量：衡量医保办成员对医院内部各类报销事务的处理能力；•患者投诉处理数量：反映医保办成员在与患者沟通和协调上的能力；•医保资金监管：监督医保办成员对医保资金的管理状况。
2.2 工作质量指标工作质量指标主要反映医保办成员的工作细致程度和准确性，包括以下几个方面：•报销材料审核准确率：衡量医保办成员审核报销材料的准确性和规范性；•医保政策解读准确度：评估医保办成员对医保政策的熟悉程度和解读能力；•统计分析报告质量：评估医保办成员提供的统计分析报告的准确度和可读性。
3. 考核流程3.1 考核周期考核周期一般为半年或一年，根据医院实际情况和人员配备进行确定。
3.2 考核方法考核方法包括定性和定量相结合的方式：•定性考核：通过评估医保办成员的工作态度、工作表现和工作风格，进行综合评价；•定量考核：根据考核指标，采取量化评分的方式，直接衡量医保办成员的工作绩效。
3.3 考核评分考核评分根据考核指标与权重的定义，对医保办成员进行评分，并根据评分结果确定绩效等级。
评分细则示例：•优秀：90分以上；•良好：80-89分；•合格：70-79分；•待提高：60-69分；•不合格：60分以下。
4. 考核结果运用4.1 奖励机制根据医保办成员的绩效等级，及时进行奖励和激励，以鼓励医保办成员持续提高工作质量和工作效率。
奖励措施示例：•优秀奖金：对绩效等级为优秀的医保办成员给予一定比例的奖金；•荣誉表彰：将绩效等级为优秀和良好的医保办成员列入荣誉榜，并在医院内部进行表彰。
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抽查记录
9
病历抽查
实施对病历的抽查，无遗漏未查出问题现象
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
抽查记录
10
监控医保费用
监督、控制医保医疗费用的变化，包括人均住 院费用、药费占住院总费用比例等，无较重大 问题遗漏未查出现象
1）无差错,得100分
2）每出现差错 次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
工作记录
6
抽查医嘱情况
抽查在院住院病人治疗医嘱，了解治疗用药规 定的执行情况，无遗漏未查出问题现象
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
抽查记录
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
审核记录
4
公费医疗费用处理准
确性
准确进行本院公费医疗职工住院费用的录入、
结算和汇总，无差错发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错 次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
工作记录
1
科室工作计划的制订
科室工作计划制订，符合医院整体要求。科室目标分解合理，配套措施完善，有阶段性目标和计划、
具体负责人，有明确计划完成时间
直接领导
2
制度制定和执行
本部门规章制度制定完备、规范、系统、切实可行，并且严格执行
院办（检查记录）
3
医保政策传达及时性、 有效性
及时准确地传达、宣传市医疗保险政策和规定，传达效果良好
1）=目标值,得100分
2）比目标值每提高%，减 分，累计最低至50
分
3）介于其中按线性关系计算
人事科员工离职记
录
17
部门被投诉次数
对本部门的投诉不多于［］起
1）=目标值,得100分
2）比目标值每提高次，减 分，累计最低至50
分
3）介于其中按线性关系计算
相关投诉记录
18
科室绩效考核的组织 管理
在规定时间内完成科室的绩效考核
1）发现所有较重大问题,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
检查记录
11
预算的准确性
（1－科室实际发生值／预算值）×100%
1）在目标值高5％及低15%的区间内浮动,得100分2）比区间最高值每提高%，减 分，累计最低至50分
3）比区间最低值每降低%，减 分，累计最低
2
特殊用药和检查、 治疗 检查
实施对住院医保患者的特殊用药及特殊检查、 治疗的检查，无遗漏未查出问题现象
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
抽查记录
3
医保费用导出、导入 及、录入准确性
准确进行医保病人住院费用的导出、导入及手
工录入，无差错发生
抽查记录
9
监控医保费用
监督、控制医保医疗费用的变化，包括人均住 院费用、药费占住院总费用比例等，无较重大 问题遗漏未查出现象
1）发现所有较重大问题,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
检查记录
序号
GS
指标解释
考核主体、信息 来源
1
医保政策传达及时性、 有效性
综合治理相关记录
医疗保险办公室副主任绩效考核指标
序号
KPI
指标定义
评分计算标准
信息来源
1
医保费用结算准确性
实施医保住院病人费用的正确结算，无差错发
生
1）无差错,得100分
2）每出现差错 次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
结算记录
2
医保费用申报及时性
及时实施医保住院病人费用向北京市各区县医
3）介于其中按线性关系计算
抽查记录
2
特殊用药和检查、 治疗 检查
实施对住院公费医疗患者的特殊用药及特殊检 查、治疗的检查，无遗漏未查出问题现象
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
抽查记录
3
职工医疗费用审核准
确性
进行本院职工医疗费用的审核，包括用药范围、 就诊医院、急诊条件等，无遗漏未查出问题现 象
保中心的申报，无拖延现象
1）在规定时间内完成申报,得100分
2）每无故拖延天，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
申报记录
3
医保目录库维护有效
性
实施对医保结算系统目录库的维护，无差错事
故发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
维护记录
至50分
4）介于其中按线性关系计算
财务科统计报表
12
实际支出与预算值的 比率
（科室实际支出/预算支出值）×100%
1）=目标பைடு நூலகம்,得100分
2）比目标值每降低％，加 分，累计最高至120
分
3）比目标值每提高％，减 分，累计最低至50
分
4）介于其中按线性关系计算
财务科统计报表
13
科室管理费用与预算 值比率
1）按时完成，得100分
2）每延时一天，减分，累计最低至50分
考核相关记录
19
科室绩效考核合规性
科室职工因考核过程不规范、考核无反馈、考 核不公平等原因向上级投诉次数
1）=目标值,得100分
2）比目标值每提高次，减 分，累计最低至50
分
3）介于其中按线性关系计算
考核投诉记录
序号
GS
指标解释
考核主体、信息 来源
7
门诊处方检查
实施对门诊处方的检查，无遗漏未查出问题现
象
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
抽查记录
8
病历抽查
实施对病历的抽查，无遗漏未查出问题现象
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
考核主体、信息 来源
医疗保险办公室医保结算绩效考核指标
序号
KPI
指标定义
评分计算标准
信息来源
1
医保处方检查
实施对医保就诊患者处方的检查，包括自然项 目填写、用药及用药量，无遗漏未查出问题现 象
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
抽查记录
1）无差错,得100分
2）每出现差错 次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
工作记录
4
医保费用结算准确性
实施医保住院病人费用的正确结算，无差错发
生
1）无差错,得100分
2）每出现差错 次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
结算记录
5
医保费用申报及时性
及时实施医保住院病人费用向北京市各区县医
4
医疗费用审核报销准
确性
实施对本院职工医疗费用的审核报销，及向市 公费医疗管理部门的上报工作，无差错发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
报销记录、投诉记
录
5
公费医疗的注册、拨 款、统计准确性
实施对本院职工公费医疗待遇的注册、拨款、
数据统计，无差错发生
直接领导
4
医保联络及时性、 有效 性
及时与北京市和北京市各区县医保中心的联系与沟通，并且妥善完成接待检查等工作
直接领导
5
医保宣传有效性
实施对院内各类人员医保知识的培训，培养医护人员自觉遵守医保政策的意识，普及效果良好
直接领导
序号
否决性指标
指标解释
考核主体、信息 来源
1
综合治理
发生被盗、火灾、交通事故等状况
5
公费医疗费用结算准
确性
实施本院公费医疗职工费用的正确结算，无差
错发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错 次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
3）介于其中按线性关系计算
投诉记录
9
报销类别查询准确性
进行药品、诊疗项目的报销类别查询，提供的
结果准确无误
1）无差错,得100分
2）每出现差错 次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
查询记录、投诉记
录
10
报销类别查询及时性
及时进行药品、诊疗项目的报销类别查询，无
拖延现象
1）在合理时间范围内提供查询结果,得100分
2）比目标值每降低％，加 分，累计最高至120
分
3）比目标值每增加％，减 分，累计最低至50
分
4）介于其中按线性关系计算
财务科统计报表
15
部门员工有无重大错
误
部门员工出现重大失误或受到行政处分的次数
满分100分，每出现一次减 分，累计最低至50分
医院相关通报、通
知
16
科室职工流失率
（科室主动离职的职工数量/科室总人数）×100%