医保相关管理办法与工作制度(精)
医疗保险管理工作制度范文(4篇)
医疗保险管理工作制度范文第一章总则第一条为规范医疗保险管理工作，明确工作职责和权责，提高工作效率和质量，依据国家相关法律法规及政策文件制定本制度。
第二条本制度适用于所有从事医疗保险管理工作的人员，包括医疗保险管理部门及其所属的其他单位。
第三条医疗保险管理工作是指对参保人员的医疗保险缴费、待遇结算、社会保障卡管理、费用控制等相关工作进行监督、管理和服务。
第四条医疗保险管理工作的核心目标是确保参保人员享受到合理的医疗保险待遇，提高医疗费用使用效益，保障医疗保险基金的安全和可持续发展。
第五条医疗保险管理工作应当遵循公平、公正、公开的原则，坚持优质、高效、便捷的服务理念，积极推进信息化建设，提升管理水平。
第二章工作职责第六条医疗保险管理工作的主要职责有：（一）执行国家和地方有关医疗保险政策和规定；（二）做好医疗保险缴费管理工作，确保缴费及时准确；（三）制定医疗保险待遇目录，规范医疗保险待遇范围；（四）审核和监督医疗保险费用结算及医疗服务的质量；（五）建立和完善医疗保险信息系统，提高数据管理能力；（六）开展医疗保险参保人员的宣传和培训工作；（七）协调相关部门和单位开展医疗保险工作，加强合作与沟通；（八）加强医疗保险基金的管理和使用监督；（九）做好医疗保险相关统计工作；（十）及时回应参保人员和社会各界的问题和意见。
第七条医疗保险管理工作涉及的具体工作内容由各级医疗保险管理部门根据本制度确定。
第三章工作流程第八条医疗保险管理工作应当按照“预约、申报、审核、支付、结算”、“收费、审核、支付、结算”等基本流程进行，具体流程根据实际情况和工作需要进行调整。
第九条医疗保险管理工作的核心流程包括：（一）缴费管理流程：参保人员按时足额缴纳医疗保险费用，医疗保险管理部门及时记录、核对和调整账户余额。
（二）待遇申报流程：参保人员在医疗保险管理部门指定的医疗机构就医时，医疗机构按照医疗保险定点医疗机构的规定，向医疗保险管理部门申报医疗费用。
医疗保险管理工作制度范文(3篇)
医疗保险管理工作制度范文一、综述本制度旨在规范医疗保险管理工作，确保医疗保险资金的合理使用和管理，为参保人员提供优质的医疗保障服务，促进医疗保险的可持续发展。
二、保险参与方管理责任1. 政府管理部门的责任：(1) 负责制定和完善医疗保险政策，并依法监督和管理医疗保险资金的使用；(2) 组织对医疗机构的评估和监督，确保其按照规定提供医疗服务；(3) 加强医疗保险信息化建设，提高管理效能和服务水平。
2. 医疗机构的责任：(1) 依法办理医疗保险业务，确保参保人员权益；(2) 严格执行医疗保险定点医疗机构制度，提供规范、有效的医疗服务；(3) 加强医药信息管理，提高费用控制和医疗质量。
3. 参保人员的责任：(1) 提供真实、准确的个人信息；(2) 遵守医疗保险相关规定，合理就医；(3) 维护医疗保险基金的合法权益。
三、基金管理1. 缴费管理：(1) 参保人员和医疗机构按规定缴纳医疗保险费；(2) 医疗机构需按时将医疗费用结算信息报送医疗保险管理部门。
2. 资金使用管理：(1) 政府管理部门按规定使用医疗保险基金，确保基金的合理使用；(2) 医疗机构按规定使用医疗保险基金，不得违规使用或挪用基金。
3. 医保支付管理：(1) 医保支付机构按规定审批和支付医疗费用，确保参保人员的合法权益；(2) 参保人员按规定办理报销手续，遵守医疗保险相关规定。
四、参保管理1. 参保范围：(1) 参保人员按规定的条件和程序参加医疗保险；(2) 参保人员需提供真实、准确的个人信息。
2. 参保登记：(1) 参保人员按规定的时间和地点办理参保登记手续；(2) 参保人员需提供相关证件和资料，接受政府管理部门的审核。
3. 参保缴费：(1) 参保人员按规定的时间和方式缴纳医疗保险费；(2) 医疗机构按规定的程序办理医疗费用结算。
五、医疗服务管理1. 医疗定点管理：(1) 医疗保险管理部门按规定对医疗机构进行评估和定点管理；(2) 参保人员按规定获取医疗服务。
医院医保工作制度及管理措施
医院医保工作制度及管理措施医院医保工作制度及管理措施一、工作制度1. 医保政策宣扬医院应定期举办医保宣扬活动，让患者了解基本医疗保险政策、参保流程及医疗报销规定，提高患者对医保政策的认知度。
2. 医保刷卡患者就诊时应持医保卡进行刷卡，并在医保系统中完成登记和结算。
医院应建立完善的医保计费系统，保证患者的报销资金安全。
3. 费用管理医院应建立完善的费用管理制度，对患者的医疗费用进行严格掌控。
对于医保基金支出范围之外的药品、检查项目及治疗方式，医院应加强审核和管理。
4. 医保定点管理实施医院应遵守医保定点管理制度，不得接受非定点医疗机构的医保报销。
同时，医院应加强组织管理，定期向医保局报告相关信息，并搭配医保局检查工作。
5. 结算审核医院应建立医保结算审核制度，确保结算精准无误。
医保部门应定期对医保结算进行监管和审核。
二、管理措施1. 强化医保意识医院应通过内部培训、会议等形式，加强医院工作人员对医保政策的认知和理解，提高对医保工作的重视程度。
2. 拓展医保服务范围医院应加强医保服务质量，拓展医保服务范围，提高患者充足度。
3. 定期检查核实医保部门应定期对医院的医保报销记录进行核查，确保相关规定得到严格遵守。
4. 加强医保信息管理医院应加强对患者医保信息的管理，确保患者个人信息得到保护。
医院应依照相关规定对患者医保信息进行保密处理和妥当保管。
5. 加强投诉处理医院应建立健全的医保投诉处理机制，适时解决患者投诉问题。
同时，医院应加强与医保部门的交流与合作，建立良好的协作机制。
医保管理工作制度范本(2篇)
医保管理工作制度范本1、根据我院和社保局签定的《协议》严格执行基本医疗保险各项政策、规定。
2、成立“医药费用管理领导小组”并确定专人管理医保工作，保证医保病人的就医住院需求。
3、医保负责人积极准时参加社保局要求参加的业务会、培训会，及时学习掌握相关政策并向病人宣传解释，对违反医疗保险管理的行为坚决、及时予以纠正。
4、对参保人员就医认真进行身份核对和证件核对，保证医保病人就医的真实性。
5、专人负责管理医保病人，记帐收费使用专用电脑，杜绝差错发生。
6、对医保病人严格掌握入院指征和出院标准，不小病大医，不延长住院时间，保证国家财产不受损失。
7、外伤病人入院后要求医保办人员及时按社保局规定向社保局报告，防止超范围和不符合报销条件的病人报销。
8、严格医保病人诊疗项目管理，不准将非医保人员的医疗费记入基本医疗保险帐内。
9、凡医保住院病人均按医生处方如实记帐，自费药物和项目事先向病人告知，不准开甲药拿乙药现象发生。
医保管理工作制度范本（2）第一章总则第一条为加强医疗保险管理，规范医疗保险经办工作，提高服务质量，保障参保人员权益，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗保险经办机构和工作人员的管理。
第三条医疗保险经办机构应依法执行医疗保险政策，按照本制度的规定开展医疗保险经办工作。
第四条医疗保险经办工作应遵循公开、公平、公正的原则，秉持保障参保人员合法权益的理念。
第二章参保人员管理第五条参保人员应及时缴纳医疗保险费，确保其正常参保状态。
医疗保险经办机构应及时核准参保人员资格并办理参保手续。
第六条参保人员享受基本医疗保险待遇，必须遵守医疗保险政策规定的各项约束条件。
第七条参保人员有权在规定的范围内享受基本医疗保险待遇，同时也应承担相应的责任和义务。
第八条参保人员有权了解自己的医疗保险权益和待遇范围，可以向医疗保险经办机构咨询，投诉和申诉。
第三章医疗保险经办机构管理第九条医疗保险经办机构应建立健全内部管理机制和规章制度，确保医疗保险经办工作的正常进行。
基本医疗保障管理工作制度（3篇）
基本医疗保障管理工作制度基本医疗保障是国家提供的一项重要的社会保障制度，旨在保障全民的基本医疗需求，提高医疗卫生水平，提供全民健康服务。
为了更好地管理基本医疗保障工作，制定和完善基本医疗保障管理工作制度是至关重要的。
下面，我将详细介绍基本医疗保障管理工作制度的内容。
一、基本医疗保障管理机构基本医疗保障管理机构是负责基本医疗保障管理工作的组织。
根据地方实际情况，可以设立省级、市级和县级基本医疗保障管理机构。
基本医疗保障管理机构应具备专业的医疗保障管理人员和必要的管理设施，负责基本医疗保障政策的推广宣传、费用控制、基金运营、医疗服务监管等工作。
二、基本医疗保障政策的制定和调整基本医疗保障政策的制定和调整是基本医疗保障管理工作的核心内容。
基本医疗保障政策应由国家和地方政府共同制定，包括医疗保险制度的设立、参保范围和标准、医疗费用支付比例、医疗费用控制措施等内容。
政策的调整应根据医疗保险基金的支付能力、医疗服务质量和医疗需求变化等因素进行科学合理的决策，保障基本医疗保障制度的可持续发展。
三、基本医保参保与缴费管理基本医保参保与缴费管理是基本医疗保障管理工作的前提和基础。
参保人员应按规定的程序和要求申请参加基本医疗保险，提供必要的证明材料，并缴纳规定的医疗保险费。
参保人员的缴费管理应强化监管和追溯制度，确保缴费的及时性、准确性和合法性。
四、基本医保基金管理基本医保基金是保障基本医疗保险运行的资金来源，基本医保基金管理是基本医疗保障管理工作的核心内容。
基本医保基金应进行科学的预算和安排，建立健全基金监管制度，保障基金的安全和稳定运行。
基本医保基金的使用应按照规定的程序和要求进行，不能用于其他用途，保证基金的安全性和合理性。
五、基本医保医疗服务监管基本医保医疗服务监管是保障基本医疗保险参保人员权益的重要环节。
医疗服务监管应建立健全医疗机构准入审批制度和医疗服务评价机制，加强对医疗机构的规范管理和监督检查，及时解决医疗服务质量问题。
医保工作制度管理制度
医保工作制度管理制度第一章总则第一条为了加强医保工作的规范化、制度化管理，确保医保政策的贯彻实施，根据国家和地方有关医保政策法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内从事医保工作的医疗机构、药店、医保部门等相关单位。
第三条医保工作应当遵循依法合规、公开透明、公平公正、便捷高效的原则。
第四条各级医疗保障部门应当加强对医保工作的领导，完善医保政策体系，提高医保服务水平，确保医保基金安全。
第二章医保基金管理第五条医保基金是指国家依法设立的医疗保险基金，包括基本医疗保险基金、大病保险基金、医疗救助基金等。
第六条医保基金应当纳入财政专户，实行专款专用，不得挤占、挪用。
第七条医疗机构、药店等应当严格执行医保基金使用规定，合理检查、合理用药、合理治疗，确保医保基金的有效使用。
第八条各级医疗保障部门应当建立健全医保基金监管制度，运用大数据、人工智能等技术手段，加强对医保基金的监控和审计，防范欺诈骗保行为。
第三章医保待遇与结算第九条参保人员应当按时足额缴纳医疗保险费，享受规定的医保待遇。
第十条医疗机构、药店等应当严格执行医保待遇政策，不得违规拒绝或限制参保人员就医、购药。
第十一条医保部门应当合理确定医保支付标准，简化结算流程，提高结算效率。
第十二条参保人员应当妥善保管医保凭证，不得转借、冒用、伪造或损毁。
第四章医保服务与管理第十三条医疗机构、药店等应当设立医保服务窗口，配备专业人员，提供便捷、高效的医保服务。
第十四条医保部门应当加强对医疗机构、药店等的服务监管，督促其严格执行医保政策，保障参保人员权益。
第十五条医保部门应当定期开展医保政策宣传和培训，提高参保人员和社会各界对医保政策的认知度和满意度。
第五章违规行为的处理第十六条违反本制度的，由医疗保障部门按照法律法规的规定予以处理。
第十七条医疗保障部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章附则第十八条本制度自发布之日起施行。
医保管理部门工作制度
医保管理部门工作制度一、工作目标医保管理部门的工作目标是有效管理医保系统，保障参保人员的权益和医疗保障的可持续发展。
同时，加强与相关部门的合作，推进全面深化改革，提升医保服务水平。
二、工作职责1. 制定和完善医保政策：根据国家要求，制定并完善医保政策，确保政策的科学性和合理性。
2. 统筹协调医保资源：统筹调配医保经费和医疗资源，确保医保的可持续性和公平性。
3. 审核医疗费用：对医保参保人员提交的医疗费用进行审核，确保费用的合理性和准确性。
4. 监督医疗机构：加强对医疗机构的监督，确保医疗行为的规范性和质量的提高。
5. 提供医保服务：提供医保咨询和服务，解答参保人员的疑问和问题，提高参保人员的满意度。
6. 数据管理与分析：管理医保系统中的数据，进行数据分析，提供统计分析和决策支持。
7. 宣传和培训：开展医保政策的宣传和培训工作，提高参保人员和医疗机构的医保意识和理解。
三、工作流程1. 收集、整理、研究相关法律法规和政策文件，制定医保政策。
2. 调查研究医疗服务需求和医保参保人员需求，为政策制定提供数据支持。
3. 审核医疗费用报销申请，确保费用的合规性和合理性。
4. 加强对医疗机构的监督检查，促进医疗服务质量的提升。
5. 设立医保服务中心，提供咨询和服务支持。
6. 组织医保数据的收集和整理，进行统计分析。
7. 定期开展医保政策宣传和培训活动。
四、工作要求1. 必须严格执行相关法律法规和政策文件，确保工作的合法性和规范性。
2. 必须保护参保人员的合法权益，为参保人员提供周到的服务。
3. 必须保证数据的准确性和可靠性，确保决策的科学性和准确性。
4. 必须及时反馈参保人员的意见和建议，不断改进医保管理工作。
以上为医保管理部门工作制度，请各位部门成员严格按照制度执行。
如有违反，将依法追究责任。
医保管理工作制度（4篇）
医保管理工作制度1.建立医院医疗保险管理组织，在院长领导下开展工作。
设立医疗保险办公室并配备____名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。
医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。
4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。
6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。
规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
9.定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
医保管理工作制度（2）是指对医保管理工作进行规范和指导的制度，旨在保障参保人员享受基本医疗保险的权益，提高医保管理的效率和公平性。
常见的医保管理工作制度包括以下几个方面：1. 参保范围和条件：规定了谁可以参加医疗保险，如职工、个体工商户、农民等，以及参保的条件，如缴费年限、社保缴费基数等。
2. 缴费和费率：规定了参保人员的缴费义务和缴费比例，以及费率的确定规则。
包括社保缴费基数的确定、缴费方式和时间、费率的调整等。
3. 随访和审批：规定了医保参保人员的随访和审批流程。
包括医院门诊和住院报销的审批流程，检查、手术和特殊药品的审批流程等。
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医保管理工作制度
为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业健康发展，根据《山西老年康复医院基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《山西老年康复医院基本医疗保险定点机构考核办法》及《山西老年康复医院农村合作医疗协约式管理规定》等有关文件精神，为进一步规范我院的医保管理工作，特制订本制度。
一、就医管理
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。
优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行《山西老年康复医院基本医疗保险药品目录》、《山西老年康复医院农村合作医疗用药目录》、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。
未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由分管院长审批后，方
可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。
医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。
7、住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。
处方及住院病历，应妥善保存备查，处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。
病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。
9、严格按照《太原市医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。
10、特检特治审核表或检查治疗申请单及记账单据须留存备查。
11、一个医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。
自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。
12、严禁误导消费、开大处方、重复检查。
如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
二、医保用药及药房管理
1、严格按《山西省基本医疗保险药品目》要求，根据医院实际情
况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人用药需要。
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。
3、患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。
治疗项目不属于出院带药范围。
4、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。
使用蛋白类制品应达到规定生化指
标合，并经主管院长审批方可使用，有效期最长为5天。
门诊病人使用营养类药品一律自费。
5、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。
6、按药品采购供应制度采购药品。
7、划价正确。
8、医保用药占医院药品目录比例不低于90%，不得串换药，不得调配无医师签名处方的药品。
三、费用结算及财务管理
1．认真查对参保人员的《医保证》，把好挂号、收费关，按县医保中心医疗费管理的要求，严格收费标准。
2．配备专人负责与县医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向县医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。
7、严格按《山西老年康复医院基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
8、因现在医保中心还未实现计算机结算，门诊未报销，参保患者的住院结算待医保中心审核拨付后，再发与住院参保人。
9、医疗保险费用实行总额控制，每季度一平衡，轻患、重患平均计算，超出总额主治医生自付。
附：1、《山西老年康复医院医保管理领导小组及其职责》
2、《山西老年康复医院医保住院病人管理制度》
山西老年康复医院
二00九年九月一日
山西老年康复医院医保住院病人管理制度
为加强对医保住院病人的管理，保障参保人在我院留医的权益与待遇，切实为参保人提供优质、安全、规范的服务，根据《山西老年康复医院社会保险定点医疗机构服务协议书》的规定，制定如下制度。
第一条工作人员应保证需要住院的参保人能够得到及时规范的治疗。
拒绝将不符合住院条件的参保人员收入住院或挂名住院，如发生无故拒收符合入院标准的伤病参保人（尤其是急、危、重病伤者）或以各种借口推诿伤者，由相关责任人承担拒收所造成的全部责任。
第二条及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续。
不得将应当在门诊检查治疗的参保患者收入院治疗，不得将未达出院标准的参保患者强行办理出院。
第三条参保人留医期间不得擅自离院，如果确有特殊情况需要外出，务必书写请假条，并声明外出期间责任自负，科内负责医师签署意见后报送医保办审批，经审核同意后方可离院。
科室及医保办均需登记备案。
第四条住院参保患者未办请假手续私自外出一次者予以警告；再次私自外出者，一律劝其出院。
山西老年康复医院
二00九年九月一日
山西老年康复医院医保工作管理领导小组组长：
副组长：
成员：
职责：
1．由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
山西老年康复医院
二00九年九月一日。