定点医疗机构医保管理制度汇编
医保定点医疗机构管理规章制度
七、责任与处罚
7.1医保定点医疗机构应明确各级管理人员和医务人员的职责，建立健全责任追究制度。
7.2医保定点医疗机构及其医务人员违反医保政策、医疗服务规范和本制度的，应依法承担相应的法律责任。
7.3医保定点医疗机构应建立违规行为举报制度，对查实的违规行为，应严肃处理，并按规定向相关部门报告。
九、宣传教育与培训
9.1医保定点医疗机构应加强医保政策的宣传教育，提高医务人员和参保人员的政策知晓率。
9.2医保定点医疗机构应定期组织医务人员参加医保政策、医疗服务规范、医疗新技术等方面的培训，提高医疗服务能力。
9.3医保定点医疗机构应通过多种渠道，加强对参保人员的健康教育和就医指导，提高其健康素养和合理就医意识。
3.3医保定点医疗机构应加强内部审计，防范和打击欺诈骗保行为。
3.4医保定点医疗机构应建立健全医疗救助制度，为困难参保人员提供医疗救助服务。
四、医疗服务质量与安全
4.1医保定点医疗机构应加强医疗质量管理，建立医疗质量控制和改进体系。
4.2医保定点医疗机构应建立健全医疗安全管理制度，防范和处理医疗事故。
17.1医保定点医疗机构应加强环境管理，确保医疗环境的清洁、舒适、安全，为患者提供良好的就医环境。
17.2医保定点医疗机构应建立健全后勤保障制度，确保医疗设备、设施的正常运行，满足医疗服务需求。
17.3医保定点医疗机构应加强食堂、作效率。
十八、科研与教育培训
1.4医保定点医疗机构应建立健全内部管理制度，包括但不限于诊疗服务、药品管理、医疗费用结算、医疗事故处理等方面。
二、医疗服务管理
2.1医保定点医疗机构应遵循因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参保人员提供高效、优质、安全的医疗服务。
定点医疗机构医保管理制度范本（3篇）
定点医疗机构医保管理制度范本一、目的和依据本医保管理制度的目的是规范定点医疗机构在医保业务中的管理和操作，保障医保资金的合理使用和医疗服务的质量，提高医保管理工作的效率和透明度。
本医保管理制度依据《医疗保险法》、《医疗保险管理办法》等相关法规和政策，根据定点医疗机构的实际情况和需要制定，供机构内部参考和执行。
二、医保管理的基本原则1. 公平原则：对符合医保政策规定的参保人员给予公平待遇，公开透明地开展医保管理工作。
2. 先行支付原则：参保人员就医时，应先由医保基金支付医疗费用，再由个人支付个人负担部分。
3. 经济合理原则：对医保基金的使用应控制在合理范围内，合理调整医疗服务价格和报销比例。
4. 精细管理原则：加强定点医疗机构医保管理，细化操作流程，提高管理水平和效率。
5. 质量控制原则：定点医疗机构应提供符合医疗服务质量要求的医疗服务，遵守相关规范和指南。
三、定点医疗机构的医保管理职责与义务1. 参与医保业务：定点医疗机构应积极参与医保业务，按照规定的程序和要求提供医疗服务，并按照政策规定向医保基金进行结算。
2. 参与医保政策制定：定点医疗机构应参与医保政策的制定和调整，为政策的制定提供相关数据和建议。
3. 审核和监控医疗费用：定点医疗机构应对参保人员的医疗费用进行审核和监控，防止虚报、重复报销等违规行为的发生。
4. 提供医疗服务质量保证：定点医疗机构应提供医疗服务质量的保证，遵守相关的技术规范和操作规程，保证医疗服务质量，不得提供虚假诊疗。
5. 配合医保监督的宣传教育工作：定点医疗机构应积极配合医保监督的宣传教育工作，加强对参保人员的医保政策宣传和教育，提高参保人员对医保政策的理解和遵守程度。
四、定点医疗机构的入选和退出机制1. 入选机制：定点医疗机构的入选应符合相关法规和政策的规定，经过申请、审核、评估等程序，由相关部门进行审核和确定。
2. 退出机制：定点医疗机构如果存在医疗服务质量问题、违规操作或其他严重违法行为，有关部门有权利将其列入黑名单并取消其定点资格。
定点医疗机构医保管理制度范文（三篇）
定点医疗机构医保管理制度范文一、目的与依据：为了规范定点医疗机构的医保管理工作，保障参保人员的医疗保障权益，提高医保资金的使用效益，根据有关法律法规及医保管理实务，制定本制度。
二、适用范围：本制度适用于所有参保人员和定点医疗机构的医保管理工作。
三、医保管理机构的职责：1. 组织制定和修订医保管理相关规章制度；2. 对定点医疗机构进行申报、审核、核定和结算；3. 监督、检查定点医疗机构的医保业务操作和资金使用情况；4. 定期报告医保管理情况。
四、定点医疗机构的要求：1. 必须具备相应的医疗机构执业许可证；2. 必须签订医保定点服务协议；3. 必须具备完善的医保管理制度和相关操作流程；4. 必须按规定进行医保业务的申报、审核、核定和结算。
五、定点医疗机构的权益：1. 按规定享受医保基金结算、支付和报销的权益；2. 接受医保管理机构的监督和检查；3. 参与医保费用结算和支付的工作。
六、定点医疗机构的义务：1. 接受医保管理机构的审核和核定工作；2. 提供真实、准确、完整的医疗费用信息；3. 按规定结算和支付医保费用；4. 配合医保管理机构的监督和检查工作。
七、参保人员的权益：1. 在定点医疗机构享受医疗服务的权益；2. 按规定报销符合条件的医疗费用；3. 提出申诉和意见建议的权益。
八、参保人员的义务：1. 遵守医保制度规定，合理使用医疗资源；2. 按规定提供真实、准确、完整的个人信息；3. 配合定点医疗机构和医保管理机构的工作。
九、医保管理的程序：1. 参保人员就医看病时，定点医疗机构核对参保人员的身份信息，并按照规定报销医疗费用；2. 定点医疗机构按规定期限将参保人员的医疗费用报销申请提交医保管理机构；3. 医保管理机构对参保人员的医疗费用申请进行审核、核定和结算；4. 参保人员在经核定后，医保管理机构将报销费用支付给定点医疗机构。
十、监督与处罚：1. 医保管理机构有权对定点医疗机构进行日常监督检查和定期抽查；2. 对违反医保管理制度的定点医疗机构，医保管理机构有权采取警告、罚款、暂停定点服务、取消定点资格等措施；3. 对参保人员的违法违规行为，医保管理机构有权采取停止医疗费用报销、暂时停止参保资格等措施。
定点医疗机构医保管理制度(2篇)
定点医疗机构医保管理制度本所自____年____月经市劳动保障部门批准为医保定点医疗机构以来，遵照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法，方便参保人员就医并便于管理，注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。
一、认真学____和国家一系列法律法规，增强卫生技术人员的思想素质。
日常工作中，严格执行国家、省、市有关医保政策规定，非医保项目不得转换成医保项目。
二、在接诊参保人员时，认真核对其《医疗保险病历》和ic卡，做到“人、证、卡”三相符，非医保人员不得冒用参保人员卡证进行门诊，并向参保人员提交收费清单。
三、确保参保人员用药安全。
要坚持因病施治，合理用药。
认真执行处方书写规范，严禁“大处方”、“人情方”，严格掌握用药原则和用药量，不超权限使用抗感染药物。
四、在日常门诊工作中，建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制，严格执行消毒隔离制度，门诊人员一律佩戴胸卡上岗。
五、应尽量简化手续，方便病人。
做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，尽可能减轻病人负担，认真书写门诊病历，处方及门诊就诊登记薄，对病员做到关心体贴，态度和蔼，对疑重病员不能确诊的，及时动员其去上级医院诊治。
六、开展便民活动，为病人提供优质医疗服务，开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。
七、严格执行国家、省和市的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅自另立收费项目，分解收费，超标准收费和重复收费。
定点医疗机构医保管理制度（2）是指医保部门对定点医疗机构进行管理的制度，旨在确保医疗保险基金的有效使用和医疗服务的提供质量，同时控制医疗费用的增长。
在定点医疗机构医保管理制度中，通常包括以下方面：1. 定点医疗机构的认定和评价：医保部门会对医疗机构进行认定和评价，确保其符合医疗保险的相关规定，并具备提供高质量医疗服务的能力。
定点医疗机构医保管理制度范本
定点医疗机构医保管理制度范本第一章总则第一条为规范定点医疗机构的医保管理工作，维护医保基金安全和合理用药，保障参保人员的基本医疗需求，特制订本管理制度。
第二条本管理制度适用于所有定点医疗机构，包括各级医院、诊所等医疗单位。
第三条医保管理制度应当遵循公平、公正、合理的原则，坚决打击医保欺诈、骗取医保资金等违法行为。
第四条医保管理部门应当加强对定点医疗机构的监督和管理，定期进行评估和考核，对不符合相关规定的定点医疗机构进行调整或取消资格。
第五条定点医疗机构应当加强内部管理，建立完善的医保管理制度和流程，确保医保资金的安全和有效使用。
第二章参保人员管理第六条参保人员应当按照国家规定参保，持有有效的医保卡，并在定点医疗机构就医。
第七条定点医疗机构应当及时为参保人员提供医疗服务，并按照规定报销医保费用。
第八条参保人员应当遵守医疗纪律，如实提供个人信息，配合医保管理部门的审核和调查工作。
第九条参保人员有权根据自身需求选择就医的定点医疗机构，但不得虚报就医信息和费用。
第十条参保人员应当积极配合医保管理机构的监督和管理工作，如实反映就医情况，不得私自调换医疗卡片或滥用医疗服务。
第三章医保费用管理第十一条定点医疗机构应当严格按照医保政策要求，规范收费行为，不得擅自提高收费标准或增加收费项目。
第十二条定点医疗机构应当建立完善的费用管理制度和流程，确保医疗费用的合理性和真实性。
第十三条定点医疗机构应当及时将医疗费用信息报送医保管理部门，确保相关医保费用可以及时结算。
第十四条医保管理部门有权随时对定点医疗机构的医疗费用进行审查和核实，发现问题及时处理，并追究相关责任人的责任。
第十五条定点医疗机构不得与患者或其他相关方私下达成医疗费用补偿协议，一经发现，将取消其医保资格。
第四章医保药品管理第十六条定点医疗机构应当按照国家相关规定使用医保目录中的药品，并保证药品的质量和安全性。
第十七条医保管理部门有权对定点医疗机构的药品管理进行监督和检查，发现问题应当及时整改。
定点医疗机构医保管理制度模版(二篇)
定点医疗机构医保管理制度模版一、目的为了规范定点医疗机构的医保管理工作，确保医保资金的合理使用和医保服务的质量和效果，制定本管理制度。
二、适用范围本制度适用于所有定点医疗机构。
三、医保资金管理1. 医保资金的使用必须符合相关法律法规和规定。
2. 定点医疗机构必须建立健全财务制度，确保医保资金的使用真实、合规。
3. 定点医疗机构必须按照规定和程序向医保部门报销医疗费用，并提供必要的相关材料和信息。
四、医疗服务管理1. 定点医疗机构必须提供符合规定的医疗服务项目。
2. 医疗服务收费必须合理、透明，不得超过规定的费用标准。
3. 定点医疗机构必须按照规定对医保参保人员提供优质、高效的医疗服务。
4. 医疗服务过程中必须做好医疗记录和信息管理，确保医疗过程真实可信。
五、医保服务评价1. 定点医疗机构必须参与医保服务评价，按照评价要求提供相关数据和信息。
2. 医保服务评价结果将作为医疗机构医保定点资格的重要依据之一。
六、违规处理1. 对于违反医保相关规定和制度的行为，定点医疗机构将被视为不合格，并可能被取消医保定点资格。
2. 对于涉嫌违法犯罪的行为，定点医疗机构将移交给相关执法机构处理。
七、附则1. 定点医疗机构必须密切关注医保相关政策的变化和更新，及时调整医保管理工作。
2. 定点医疗机构必须积极配合医保部门进行监督检查和信息核对工作。
以上为定点医疗机构的医保管理制度范文，具体制度可根据实际情况进行调整和完善。
定点医疗机构医保管理制度模版（二）朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)第一章总则第一条、为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。
第二条、本办法适用范围：____市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。
第三条、朝阳区医疗保险事务管理中心(以下简称医保中心)为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。
最新医保医院管理制度汇编
最新医保医院管理制度汇编随着我国医疗改革的不断深入，医疗保险制度在医院管理中的地位日益凸显。
为规范医院医保管理，提高医疗服务质量，保障参保人员权益，本文汇编了最新医保医院管理制度，以供参考。
一、医院医保管理组织架构1. 设立医院医保管理委员会，负责制定医院医保管理制度、审核医保费用、监督医保政策的执行等。
2. 设立医保科，负责日常医保管理工作，包括参保人员信息管理、费用审核、报销等。
3. 各临床科室设立医保管理员，协助医保科开展相关工作，确保医保政策的落实。
二、参保人员管理1. 医院应建立健全参保人员信息管理制度，确保参保人员信息的准确性和完整性。
2. 设立专用医保就诊窗口，方便参保人员就医、挂号、结算等。
3. 实行实名制就医，严格核对就诊人员身份，防止冒名就诊。
4. 建立参保人员病历档案，规范病历书写，确保病情诊断与用药相符。
三、医保费用管理1. 医院应严格执行医保费用报销政策，确保费用报销的合规性。
2. 设立医保费用审核制度，对医保费用进行定期和不定期审核，防止违规报销。
3. 实行医保费用公示制度，定期向社会公布医保费用使用情况，接受社会监督。
4. 建立医保费用预警机制，对异常费用进行及时处理，确保医保基金安全。
四、医疗服务管理1. 医院应按照医保政策要求，提供优质、高效的医疗服务，确保参保人员权益。
2. 加强医务人员医保政策培训，提高医务人员医保服务水平。
3. 建立医保服务质量评价体系，定期对医疗服务进行评价，促进医疗服务质量提升。
五、医保监督与检查1. 医院应建立健全医保监督机制，对医保管理工作进行定期检查，确保医保政策执行到位。
2. 加强对医保管理人员的培训和考核，提高医保管理水平。
3. 建立医保投诉举报制度，及时处理参保人员投诉，保障参保人员权益。
六、医保信息化建设1. 医院应加强医保信息化建设，实现医保信息与医院信息系统的互联互通，提高医保管理效率。
2. 利用大数据等技术手段，对医保费用进行分析和监控，为医保管理提供数据支持。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度一、总则1.1 制定目的定点医疗机构医保管理制度的制定，旨在加强对医疗机构医保服务的监督管理，规范医保服务行为，保障参保人员合法权益，提高医保基金使用效率，促进医疗机构健康发展。
1.2 适用范围本制度适用于我国境内的定点医疗机构，包括公立和民营医疗机构。
医疗机构应当遵守国家有关法律法规，严格执行本制度规定，为参保人员提供优质、高效的医保服务。
二、定点医疗机构医保服务管理2.1 定点医疗机构资格认定2.1.1 定点医疗机构应当具备以下条件：（1）具有医疗机构执业许可证；（2）具备一定的医疗技术水平和设备条件；（3）具有完善的内部管理制度；（4）遵守国家有关医保政策规定。
2.1.2 定点医疗机构资格认定程序：（1）医疗机构向医保部门提交申请材料；（2）医保部门对申请材料进行审核；（3）医保部门对符合条件的医疗机构进行现场考察；（4）医保部门根据考察结果，对符合条件的医疗机构颁发定点医疗机构资格证书。
2.2 定点医疗机构医保服务内容2.2.1 定点医疗机构应当为参保人员提供以下医保服务：（1）基本医疗服务；（2）特殊疾病门诊治疗服务；（3）住院治疗服务；（4）康复医疗服务；（5）家庭病床服务；（6）其他医保服务。
2.2.2 定点医疗机构应当严格执行国家有关医保政策，合理使用医保基金，确保参保人员享受到优质、高效的医保服务。
2.3 定点医疗机构医保服务质量管理2.3.1 定点医疗机构应当建立健全医保服务质量管理体系，包括：（1）制定医保服务质量标准和操作规程；（2）建立医保服务质量监测和评价制度；（3）开展医保服务质量培训和考核；（4）加强医保服务质量信息化建设。
2.3.2 定点医疗机构应当定期对医保服务质量进行自我评估，及时发现问题并整改。
2.4 定点医疗机构医保费用结算2.4.1 定点医疗机构医保费用结算遵循以下原则：（1）合理确定医保支付范围；（2）合理确定医保支付标准；（3）及时结算医保费用；（4）保障参保人员合法权益。
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定点医疗机构医保管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备 2 名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3. 贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4. 监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5. 及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3. 药品使用需严格掌握适应症。
4. 收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5. 出院带药严格按规定执行。
（三）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（四）财务管理制度1.认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
（五）信息管理制度1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。
2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。
3.信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。
二、医院医保工作制度及管理措施（一）、医保工作制度1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。
不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5. 定期（每月）报送各项医疗保险费用执行情况报表。
6. 加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。
7. 全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在 90%以上。
（二）、基本医疗保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。
4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。
6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
（三）基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。
（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。
（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。
（5）坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
（6））对处方用药有怀疑的病人，请他在《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
（7））对门诊持《慢性病卡》的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
（8））如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
（9））严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
（10））严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2、基本医疗保险住院管理措施（1））、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。
（2））、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。
（3））、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24 小时必须住院。
（4））、住院期间《医疗证》必须交医院管理，（5））、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。
（6））、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
（7））、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。
（8））收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以 2 倍以上住院费用的处罚。
3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。
4、特检特治审批管理措施医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。
需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批后方可进行。
5、转院转诊管理措施(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。
经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。
（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。
6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：（1））属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。
（2））属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。
7、医疗保险管理奖惩管理办法：为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规定（ 2010）》（【2010】40 号）、《社会医疗保险服务管理暂行办法》（【2007】60 号）及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下：一、奖励履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每 1 例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。
二、惩处（1））、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3 分。
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；④检查、治疗、用药等与病情不符的；⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
（2））、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药行为的；③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的；④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；⑤挂床住院的⑥分解住院记账：未遵守 15 日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；⑧违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的；（3））、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。
情节严重者给予当事人行政处分：①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。
②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《沧州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。