医保工作管理规章制度汇总
医疗保险管理工作制度范文(4篇)
医疗保险管理工作制度范文第一章总则第一条为规范医疗保险管理工作，明确工作职责和权责，提高工作效率和质量，依据国家相关法律法规及政策文件制定本制度。
第二条本制度适用于所有从事医疗保险管理工作的人员，包括医疗保险管理部门及其所属的其他单位。
第三条医疗保险管理工作是指对参保人员的医疗保险缴费、待遇结算、社会保障卡管理、费用控制等相关工作进行监督、管理和服务。
第四条医疗保险管理工作的核心目标是确保参保人员享受到合理的医疗保险待遇，提高医疗费用使用效益，保障医疗保险基金的安全和可持续发展。
第五条医疗保险管理工作应当遵循公平、公正、公开的原则，坚持优质、高效、便捷的服务理念，积极推进信息化建设，提升管理水平。
第二章工作职责第六条医疗保险管理工作的主要职责有：（一）执行国家和地方有关医疗保险政策和规定；（二）做好医疗保险缴费管理工作，确保缴费及时准确；（三）制定医疗保险待遇目录，规范医疗保险待遇范围；（四）审核和监督医疗保险费用结算及医疗服务的质量；（五）建立和完善医疗保险信息系统，提高数据管理能力；（六）开展医疗保险参保人员的宣传和培训工作；（七）协调相关部门和单位开展医疗保险工作，加强合作与沟通；（八）加强医疗保险基金的管理和使用监督；（九）做好医疗保险相关统计工作；（十）及时回应参保人员和社会各界的问题和意见。
第七条医疗保险管理工作涉及的具体工作内容由各级医疗保险管理部门根据本制度确定。
第三章工作流程第八条医疗保险管理工作应当按照“预约、申报、审核、支付、结算”、“收费、审核、支付、结算”等基本流程进行，具体流程根据实际情况和工作需要进行调整。
第九条医疗保险管理工作的核心流程包括：（一）缴费管理流程：参保人员按时足额缴纳医疗保险费用，医疗保险管理部门及时记录、核对和调整账户余额。
（二）待遇申报流程：参保人员在医疗保险管理部门指定的医疗机构就医时，医疗机构按照医疗保险定点医疗机构的规定，向医疗保险管理部门申报医疗费用。
医疗机构医保管理规章制度
二十九高全院职工对医保合规的认识和重视。
29.2开展医保合规主题活动，提升医务人员的合规意识和职业道德。
29.3将医保合规文化融入日常医疗服务，形成自觉遵守医保政策的良好氛围。
三十三、医保管理绩效考核与激励
33.1完善医保管理绩效考核体系，确保考核的公正性和科学性。
33.2将绩效考核结果与医务人员的薪酬、晋升等挂钩，激发工作积极性。
33.3根据绩效考核结果，调整管理策略，促进医保管理工作的不断优化。
三十四、结语
20.2加强对医务人员的医保知识培训，确保其能够准确传达医保政策并指导患者合理使用医保。
20.3通过多种媒介和形式，如宣传册、讲座、在线课程等，普及医保知识，增强公众的医保意识。
二十一、医保纠纷处理机制
21.1建立健全医保纠纷处理机制，明确纠纷处理的流程和责任主体。
21.2设立医保纠纷调解机构，公正、及时地处理医保纠纷，维护医患双方合法权益。
2.2设立医保政策宣传栏，及时更新医保政策信息，提高患者及家属的医保意识。
2.3利用多种渠道（如院内网、微信公众号等）开展医保政策宣传，提高社会公众对医保政策的了解。
三、医保基金使用管理
3.1严格执行医保基金使用规定，合理控制医疗费用，保障患者权益。
3.2设立医保基金监管账户，加强对医保基金使用的监督和管理。
三十、医保政策宣传月活动
30.1定期举办医保政策宣传月活动，集中开展医保政策宣传和解读。
30.2通过宣传月活动，增强患者和社会公众对医保政策的理解和支持。
30.3利用宣传月活动，收集医保政策实施中的问题和建议，为政策完善提供参考。
三十一、医保管理信息化建设
医院医保管理制度15篇
医院医保管理制度医院医保管理制度15篇在我们平凡的日常里，我们可以接触到制度的地方越来越多，制度是指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。
大家知道制度的格式吗？以下是小编为大家收集的医院医保管理制度，希望能够帮助到大家。
医院医保管理制度1（医保管理部分）1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的'医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。
保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
医院医保管理制度21、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的`关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
医院医保管理制度3一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。
入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
医保工作管理制度汇总
医保工作管理制度汇总
一、医保管理理念
1、为全民健康服务的首要任务：国家医保政策是促进全民健康，确
保人民群众基本医疗和保健需求，实现有效的医疗资源配置，改善公众的
健康水平，提高医疗服务质量和可及性的首要任务。
2、建立以人民群众利益为中心的综合管理体系：要建立以利益公平，责任和规章制度统一并行，促进全民利益、保障参保人员就医、就职、就
学的合理化管理体系。
二、医保管理机构
1、国家级医保管理机构：由国务院负责定期检查、审议、调整和发
布国家财政补助政策，建立和完善社会和公共医疗保险制度，开展国家级
医疗保险管理工作，并负责跨地区范围内的医疗费用规划、统筹协调和协
调工作。
2、省级医保管理机构：由省政府负责制定省级医疗保险管理政策，
确定省级制定及调整医疗保险及养老、失业、工伤、生育保险政策的有关
标准，制定参保人员管理规则、经费运用规定以及预防控制社会和公共保
险欺诈的政策。
3、地方医保管理机构：由市、县等地方政府负责制定地方社会和公
共医疗保险管理政策，制定地方社会和公共医疗保险参保人员管理规定。
医保工作管理制度
医保工作管理制度一、总则为了加强医疗保障管理，规范医保工作人员的工作行为，提高工作效率和服务质量，确保医保基金的安全和合理使用，根据国家有关法律法规和政策，结合本地区实际情况，制定本。
二、组织机构和职责1. 设立医保工作管理机构，负责医保工作的组织、指导和协调。
2. 医保工作管理机构的职责：（1）制定医保工作的规章制度和操作流程；（2）组织医保工作人员的业务培训和考核；（3）监督医保基金的收缴、支付和管理；（4）处理医保工作中的投诉和纠纷；（5）完成上级交办的其他医保工作。
三、参保人员管理1. 参保人员应当遵守国家有关医保法律法规，履行参保义务。
2. 参保人员应当提供真实的个人信息和健康状况，不得虚报、隐瞒病情。
3. 参保人员应当按时缴纳医保费用，逾期未缴费的，视为自动放弃医保待遇。
4. 参保人员应当遵守医保规定的就医、用药和转诊等规定，不得违规使用医保基金。
四、医疗服务管理1. 医疗服务机构应当遵守国家有关医疗服务和医保管理的法律法规，提供规范的医疗服务。
2. 医疗服务机构应当建立健全医保管理制度，配合医保工作管理机构做好医保管理工作。
3. 医疗服务机构应当为参保人员提供真实的医疗费用清单和结算单据，不得虚报、隐瞒费用。
4. 医疗服务机构应当遵守医保规定的就医、用药和转诊等规定，不得违规使用医保基金。
五、医保基金管理1. 医保基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金和医疗救助基金等。
2. 医保基金应当专户管理，专款专用，不得挪用、侵占或私分。
3. 医保基金的使用应当遵循公平、公正、公开的原则，接受社会监督。
4. 医保基金的管理和使用应当遵守国家有关财务和审计规定，接受上级医保工作管理机构的监督。
六、监督检查和法律责任1. 各级医保工作管理机构应当加强对医保工作的监督检查，及时发现和处理问题。
2. 违反本医保工作管理制度的行为，将依法追究相关责任人的法律责任。
3. 参保人员、医疗服务机构和医保工作管理人员违反本医保工作管理制度的，将根据情节轻重，依法给予警告、罚款、暂停医保待遇、取消医保资格等处罚。
医保的各项规章制度
医保的各项规章制度第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全和合法使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等有关法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于我国境内参加医疗保险的单位和个人。
第三条医疗保险管理应遵循依法管理、公正公平、节约高效、服务优质的原则。
第四条医疗保险基金应严格按照法律法规和政策规定使用，确保基金的安全和合法使用。
第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金和医疗救助基金。
第六条医疗保险基金由社会保险基金财政专户统一管理，专款专用，不得挪用。
第七条医疗保险基金的使用范围包括：参保人员的医疗费用支付、医疗保险待遇支付、医疗保险管理费用等。
第八条医疗保险基金的使用应严格按照法律法规和政策规定，确保基金的安全和合法使用。
第九条医疗保险基金的管理应建立健全内部控制制度，确保基金的安全和合法使用。
第十条医疗保险基金的审计应定期进行，确保基金的安全和合法使用。
第三章医疗保险待遇管理第十一条医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和医疗救助待遇。
第十二条医疗保险待遇的享受条件、范围和标准按照法律法规和政策规定执行。
第十三条医疗保险待遇的申请、审核和支付应严格按照程序进行，确保待遇的合法性和准确性。
第十四条医疗保险待遇的变更、终止和恢复应严格按照法律法规和政策规定执行。
第十五条医疗保险待遇的管理应建立健全内部控制制度，确保待遇的合法性和准确性。
第四章医疗保险医疗服务管理第十六条医疗保险医疗服务包括基本医疗保险医疗服务、大病保险医疗服务和医疗救助医疗服务。
第十七条医疗保险医疗服务提供者应具备法律法规规定的条件，并提供合法、规范、优质的医疗服务。
第十八条医疗保险医疗服务的内容、标准和费用应严格按照法律法规和政策规定执行。
第十九条医疗保险医疗服务的监管应建立健全内部控制制度，确保医疗服务的合法性和质量。
第五章医疗保险费用结算管理第二十条医疗保险费用结算应按照法律法规和政策规定进行，确保费用的合法性和准确性。
医院医保管理规章制度大全
医院医保管理规章制度大全《医院医保管理规章制度大全》第一章总则第一条为了加强医院医保管理工作，规范医保行为，保障医保基金的安全和有效使用，制定本规章。
第二条本规章适用于所有医院的医保管理工作。
第三条医院医保管理工作应当遵循合法、公正、公开、效率的原则，加强医保基金的监管和运用。
第四条医院医保管理应当与国家医保政策和法规相一致，健全医院医保制度，建立健全医保管理的责任制。
第五条医院医保管理应当强化内部监督和外部监管，确保医保基金使用的合法性和合理性。
第二章医保管理机构设置和职责第六条医院应当设立医保管理部门，负责医保基金的统筹管理和监督。
第七条医保管理部门的主要职责包括：医保费用的审核和报销、医保信息的统计和分析、医保基金的监督和使用情况的报告等。
第三章医保费用管理第八条医院应当建立科学合理的医保费用管理制度，规范医院医保费用的开支。
第九条医院医生和医务人员在开具医嘱和处方时，应当严格遵守医保政策，不得超范围、超标准开药。
第十条医院对医保费用的开支应当进行详细记录和统计，确保费用的真实性和合理性。
第四章医保基金监管第十一条医院医保管理部门应当建立健全的医保基金监管制度，包括医保基金的收入和支出情况、医保基金的使用情况等。
第十二条医院医保管理部门应当加强对医保基金的监督和审计，及时发现和纠正违规行为。
第五章法律责任第十三条对违反医院医保管理规章制度的医务人员，医院应当根据情节严重程度给予相应的处理，包括扣发工资、停职留薪或解除劳动合同等。
第十四条对于涉嫌违法违规的医保行为，医院应当及时报告给相关部门，配合调查和处理。
第十五条对于医保费用的不合理开支，医院应当追究相关人员的责任，并补偿医保基金的损失。
第六章附则第十六条医院可以根据自身实际情况制定更加严格的医保管理规章制度，做到细化管理。
第十七条医院应当加强医保管理人员的培训和教育，提高其管理水平和工作质量。
第十八条本规章由医院医保管理部门负责解释，并在医院内部广泛宣传和执行。
医保管理工作制度（3篇）
医保管理工作制度，____字第一章总则第一条为了规范医保管理工作，保障参保人员的权益，提高医保资金的使用效益，根据相关法律法规，制定本工作制度。
第二条医保管理工作制度是指医保管理部门和相关人员在履行医保管理职责和义务的过程中应当遵守的规定。
第三条医保管理工作制度适用于医保管理部门及其所辖的医疗机构、参保人员等。
第四条医保管理工作应当遵循公开、公平、公正的原则，确保参保人员的合法权益，推动医疗服务的优质发展。
第五条医保管理工作应当依法、合规开展，严禁滥用职权、徇私舞弊等行为，加强监督和问责。
第二章参保人员管理第六条参保人员应当按照相关规定办理参保手续，提供真实、准确的个人信息和有关证明材料。
第七条参保人员应当按照规定的时间和地点参加年度参保审核，如实申报自己的收入和家庭情况，如实提供相关证明材料。
第八条参保人员应当按照规定缴纳医保费，确保缴费时间和金额的准确。
第九条参保人员有权享受医保待遇，应当按照规定的程序和标准申请报销医疗费用。
第十条参保人员有义务按照国家规定的医保管理要求使用医疗服务，不得违法、滥用医保资金。
第三章医疗机构管理第十一条医疗机构应当按照规定的程序和标准申请入网，确保医保结算的及时、准确。
第十二条医疗机构应当按照规定的收费标准和政策执行医保费用结算，不得虚报、超标收费。
第十三条医疗机构应当按照规定的要求保障参保人员的就医权益，提供优质的医疗服务。
第十四条医疗机构应当按照规定的程序和标准开展医保信息管理工作，确保信息的准确、完整、安全。
第十五条医疗机构应当按照规定的时间和标准参加医保定点审核，保证符合条件的医疗机构能够正常参保。
第四章医保资金管理第十六条医保资金应当按照法律法规和相关政策使用，保证资金的准确、安全、高效运作。
第十七条医保资金的筹集主要依靠参保人员缴费、财政补助和其他合法收入。
第十八条医保资金的使用应当遵守公开、公正、公平的原则，确保资金用于参保人员的医疗保障。
第十九条医保资金的监督管理应当加强，建立健全资金监督机制，防止挪用、滥用、浪费。
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医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对证、卡、人。
严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
控制抗菌药物和自费药使用八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保定点医院医保办公室工作制度1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。
7、每日一次进入《宁波医保中心--内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。
医保定点医院医保办主任职责1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。
2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。
3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。
4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。
5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。
6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。
7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。
医保定点医院医保政策宣传及培训会议制度一、政策宣传制度1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、医保培训制度：医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。
1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。
岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。
2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。
3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。
4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
医保定点医院医保基本医疗服务管理制度为保证医保患者的医疗服务质量，加强医保基本医疗服务管理，健全医院医保工作管理体系，现制定医保基本医疗服务管理制度。
由医保办公室负责监督制度落实。
1、医院应在显著位置悬挂市定点医疗机构牌子、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
2、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，有固定的医保宣传和流动宣传栏宣传医保结算政策程医保新政及当前工作信息。
坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。
3、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）专用病历、社会保险卡及个人信息（以下统称“证、卡、人”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。
4、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、一般疾病7天、慢性病7天、需长期服药有规定的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。
5、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。
不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院，严禁冒名顶替住院。
6、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用由责任医生和护士分摊。
7、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。
8、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。
9、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。
10、医保办公室对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。
医保定点医院医保定期自查自纠方案根据慈溪市人力资源和社会保障局《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》的通知精神，为保证我院严格遵守有关医保法律、法规，认真执行医保政策。
特制定我院对医保工作定期自查自纠方案。
一、成立医院医保工作定期自查自纠领导小组组长：院长副组长：医保办主任成员：院长助理住院部主任护理部主任内科主治医师财务科主任二、自查自纠内容：1、医院医保管理组织机构设置、医保宣传咨询、政策业务培训、变更管理及计算机系统管理等情况。
2、医院医保凭证核验、诊疗服务开展、医保服务提供、医疗服务质量、参保人员满意度调查等情况。
3、医院药品管理、药房（库）管理、诊疗服务项目管理等情况。
4、医院收费结算、诊疗信息传输、基金支付管理等情况。
5、以上4条自查自纠评估执行《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构现场考核表》40分；《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构日常管理考核表》60分。
三、自查自纠问题及整改1、医保自查自纠每季度一次，同时医保中心定期考核要求需时检查发现问题及纠偏。
2、医保自查自纠由院定期自查自纠领导小组负责，各科室积极配合，根据医保考核内容进行自查，不得走过场，对存在的问题要进行汇总，查找问题产生的原因，追查相关的责任人，并制定及时有效的整改措施。
保证整改工作到位。
3、对自查自纠存在问题的责任人进行责任追究制。
四、自查自纠达到成效1、无非保病人按参保人进行收治，无将非基本医疗保险金支付范围的医疗费用列入支付范围，造成医疗保险基金损失的行为。
2、无挂名住院、挂床住院、分解住院、虚设住院、套取医疗保险基金的行为。
3、无多记多收医疗费用而增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的行为。
无拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人员就医的行为。
4、无为参保人员提供虚假单据、票据、证明等造成医疗保险基金损失的行为。
无发现冒用、伪造、出借医疗保险证明的行为。
5、无超出患者病情需要进行检查、治疗、用药或利用工作之便以参保人员名义开药的行为。
无使用不合规格的专用处方、单据和账表的行为。
无将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、滋补品、保健品等纳入医疗保险结算的行为。
无向参保人员使用伪劣、过期失效药品的行为。
无为参保人员进行医疗和用药服务时搭车卖药、强制推销、搭售自费药品的行为。
医保定点医院医疗保险奖惩标准1、处方使用：没有按抗菌药物申报程序使用二线以上抗菌药物和自费药物没有向患告知被告医保剔除，责任医生全额负责赔偿。
2、用量： 1）急性病3 天量；2）慢性病7 天量；3）出院带药不得超过两周量。