总额控制之下的医保付费方式改革对制约医院发展的因素分析及应对措施
总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析
总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析总额预付制是指医保支付方式中的一种，即医保机构根据参保人的年度医保费用预测，提前将一定金额的医保费用支付给医疗机构，由医疗机构自行负责医保费用的管理和控制。
总额预付制下，医院需要有效地控制医保费用的使用，以确保医保基金的可持续发展。
为了控制医保费用的使用，在制定关键绩效指标时需要考虑以下几个因素：1.费用总额控制：医院需设定一个费用总额的上限，确保医疗机构在使用医保费用时不超过规定的金额。
费用总额控制可以通过设定医院年度医保费用预算来实现，设定合理的预算，确保医保费用的使用不超过预算范围。
2.诊疗项目的合理使用：医院应制定诊疗项目的使用准则，明确哪些项目适用于医保支付，哪些项目不适用或只适用于特殊情况下。
通过合理使用诊疗项目，可以降低医保费用的支出。
3.病床使用率和出院转归率：医院应关注病床使用率和出院转归率等指标，确保合理使用床位资源。
提高病床使用率可以减少医保费用的支出，而出院转归率可以使患者尽早康复，减少医疗费用的支出。
4.药品费用控制：医院应加强对药品的管理和使用，合理使用药物，控制药品费用的支出。
可以制定药品使用的审批制度，限制特殊药品的使用，鼓励使用价格合理的药品，并加强对药品的采购管理，确保药品的合理使用和费用的控制。
5.住院日限制制度：医院可制定住院日限制和住院费用补偿比例等政策，限制患者住院的时间，减少医疗费用的支出。
设定合理的住院日限制，可以防止患者滞留在医院，减少费用的浪费。
以上是总额预付制下医院医保费用控制的关键绩效指标分析。
医院在制定和落实这些指标时，需要综合考虑医疗服务质量和医保费用的合理使用，确保医院的经济效益和社会效益的平衡。
医院还可以通过采用信息化管理系统，实时监控医保费用的使用情况，并及时采取控制措施，确保医保费用的合理使用。
浅论总额预付控制下医院医保管理存在的问题及对策
浅论总额预付控制下医院医保管理存在的问题及对策本文以问卷法、访谈法、数据分析为研究方法，以宁夏吴忠市人民医院，宁夏银川市5家医院为研究对象，找出当前宁夏省所实行的总额预付制下医保管理中存在的各种不足，并且提出相应的改善意见。
通过进行分析可以看出当前宁夏所使用的总额预付制在实施过程中有着不足之处，分析总额预付制存在的优越性，并分析存在的弊端及产生这些问题的原因，根据以上研究，给出对应的改善方案，比如降低风险因素、进行内部控制等多种方式。
其中医院所实施的内部控制又可以具体划分为按照科室进行定额管控以及按照病种进行管控和医疗方式进行管控三种形式。
标签：总额预付；医保；管理；对策；吴忠“总额预付”，对于某一范围内的参保人员进行统筹，以范围内各个医疗机构所接待的病人次数以及总数和费用作为基础，对于这一范围内的人员医疗支出进行统筹，从而设定相应的补偿总金额，相关机构以这一总金额作为基础给予医疗机构相应的款项，医院将以此为基础使用多种方式来控制自身内部各项费用，从而达到更好的进行医保管控的目的。
目前，我国基本医疗保险的覆盖面积达到95%，但随着这项工作的逐步推进，医保基金收支不平衡以及医保费用过快增长问题仍然突出。
在我国的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011）63号）之中规定我国各个地区需要有序的开展总额预付制。
宁夏从2013年开始启动总额预付制试点，到2015年在全区二三级医院实行总额预付制，虽然取得了一定的成绩，但在实施过程中也出现了一些问题。
此次研究过程中主要是以宁夏地区所实施的总额预付制状况进行实际分析和研究，从而找出制度实施过程中获得的效果以及存在的各项不足，针对制度实施过程中存在的不足之处给予相应的改善意见，进一步推进我国总额预付制度的实施。
一、资料和方法（一）资料来源此次研究主要是以吴忠市人民医院以及银川市内所整理的48个医疗机构在2011年到2013年的各项收费信息作为主要依据。
医保付费方式改革对医院的影响及对策
医保付费方式改革对医院的影响及对策南方医科大学珠江医院医保办万虹人力资源和社会保障部2011年5月31日发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（〔2011〕63号），提出了当前推进医保付费方式改革的目标是：加强总额控制，探索总额预付；门诊探索按人头付费；住院及门诊大病探索按病种付费。
并强调改革的原则是：在不增加参保人员个人负担的前提下，规医疗服务行为，控制医疗费用增长。
为了积极应对医保付费方式的改革，特分析各种付费方式对医院的影响并提出对策。
一、现行六种付费方式的利弊分析各个国家的支付制度都是以服务项目收费为基础逐渐演变到按病种付费，再进一步发展到DRG S支付的方式，同时在不同的阶段会出现按单元、按病种、按总额预付等混合的支付方式。
一般而言，混合支付方式优于单一支付方式，因其可以消除某一单一方式的负面效应而保留综合优势。
目前国际上常用的支付方式主要有以下六种：二、我国各省市的医保付费方式改革1、到2010年6月底为止，我国参保4.24亿、参合8.35亿人，共计12.59亿人参保参合，参保参合率＞95%。
从卫生总费用的构成来看，目前我们政府的卫生支出占总费用的27.2%。
2、2004年8月卫生部提出进行按病种付费的试点改革，选择、、、、、、等地作为探索试点，目前，已在全国不少医院相继进行。
各地还在按病种付费的基础上，纷纷探索了按住院床日和按人头支付，按单元和总额预付进的支付方式等多元的付费方式。
⑴市从2002年开始探索了精神病患者住院费用按床日支付的方式改革，2004年开始探索部分住院病例按病种支付的试点，2005年在社区卫生服务中心试行总额预付制度，2011年总额预付制度已经覆盖一、二级医院，三级医院正在酝酿全面实行总额预付制。
⑵镇安县2003进行新农合支付方式改革，实行16种单病种定额支付，其余疾病按住院日限额付费，到2008年扩大至61种。
⑶市第四人民医院2005年实行总额控制和单病种管理相结合的模式，院级实行总额控制和平均费用控制，临床各科在核定的总额控制下，对收治的病种实施临床路径治疗，费用实行单病种费用管理⑴。
医保付费方式改革对医院的影响及对策
医保付费方式改革对医院的影响及对策随着医保支付方式的，医院将面临一系列的影响，其中包括医院的经
济收入和管理模式的改变。
本文将从这两个方面分析医保付费方式对医院
的影响，并提出相应的对策。
一、经济收入方面的影响
1.1收入减少
1.2付款速度延迟
对策：医院可以通过与医保机构建立更紧密的协作关系来缩短付款周期。
与此同时，医院也可以通过优化内部流程和管理，加强与患者的沟通，加快门诊和住院收费的结算速度，最大限度地提高资金周转效率。
二、管理模式方面的影响
2.1服务质量提升
对策：医院应该加强医护人员的培训和学习，提高医生的临床技能和
诊疗水平。
同时，医院还应该加强对工作流程和操作规范的监督和管理，
建立健全的质量控制体系。
2.2费用控制与管理
对策：医院可以通过建立内部费用控制机制，例如设立药事管理科，
加强药品的采购和使用管理；建立医疗服务审批制度，加强医生的治疗决
策和处方行为的规范；加强对医院信息系统的应用，实施电子医疗记录和
医保结算等功能，提高费用控制和管理的效率。
综上所述，医保付费方式对医院的影响主要体现在经济收入的减少和管理模式的改变两个方面。
医院应采取相应的对策，提高服务质量、管理效率以应对这些影响。
只有通过不断的创新和改进，医院才能在医保付费方式的大潮中保持健康发展。
浅谈医保支付方式改革对医院的影响及对策
浅谈医保支付方式改革对医院的影响及对策摘要：医疗保障制度的核心是医疗支付方式，它直接涉及到医院、患者、医保机构等多方面的经济利益，并且是医疗费用控制的主要手段。
我国现行的医疗支付方式易导致基金浪费等诸多的问题，如何通过改革医疗支付方式来解决这些问题是目前的首要任务，本文针对这些问题进行了讨论。
关键词：医保支付；支付改革；影响医保支付方式是指医保患者在接受医疗机构提供的医疗服务之后，由医保患者本身或医保机构进行医疗费用支付的行为。
现今，国内外有三种常见的医保支付方式：后付制、预付制、混合预付制，这三种支付方式都各有优、缺点，对医院也会产生不同的影响。
1.医保支付改革的趋势后付制是指医保机构在医疗服务结束后按照实际产生的医疗费用进行支付，支付形式主要有两种：按服务项目付费、按服务单元付费。
后付制的优点是：结算方便、支付快捷、可以帮助推广新医疗技术；缺点是：产生诱导消费、过度医疗服务等问题，导致医疗费用难以控制。
预付制是指医疗保险机构事先向医疗服务机构支付一定的医疗费用。
预付制有多种支付形式，常见的有：总额预付、按人头付费、按病种付费等。
预付制的优点能够有效控制医疗费用支出、有效规范医院的医疗服务行为；缺点是容易导致医院的医疗服务不足，不利于医疗新技术的发展。
混合预算制是以总额预算为基础，同时将服务单元付费、病种付费、人头付费等融合在一起的付费方式。
混合预算制通过进行多形式的预算，促使医院与病人共同承担经济风险，二者共同参与医疗费用的控制。
一直以来，我国各级各类医疗服务机构都在执行按服务项目付费方式，这种支付方式非常容易滋生滥用处方、不合理检查等现象，在医疗服务过程中，医院或医生为最大化自身利益可能会采取过度检查、过度治疗的行为。
由此可见，我国不断上升的医疗费用与现阶段医保支付方式有很大关联，现行的医保支付方式已经严重阻碍医疗以及医保的健康发展，无法改善医疗保险费用的合理性以及医疗服务的高效性。
因此，进行医保支付方式、医保制度的改革是解决我国医药费用不合理增涨，控制不合理医保基金支出最根本、有效的措施。
医保改革对医院财务管理的影响及对策
医保改革对医院财务管理的影响及对策随着我国医疗保障制度的不断完善和医保改革的深入推进，医院财务管理面临着新的挑战和机遇。
医保改革对医院财务管理的影响主要体现在以下几个方面：医保支付方式的改变对医院财务管理产生了直接影响。
传统的医保支付方式主要是按项目支付，即按医疗服务项目收费来支付医院的医保费用。
而随着医保改革的推进，现在大部分地区已经改为按病种付费或按病种分组付费。
这种付费方式的改变将直接影响到医院的收入结构和财务收支平衡，需要医院根据新的付费方式进行财务管理的调整。
对策上，医院可以加强病种管理，提高病种报销比例，优化医疗服务项目结构，提高收入水平。
医保改革对医院财务风险管理提出了更高要求。
随着医保支付方式的改变，医保基金结算周期延长，医院面临的资金压力增大。
医保支付范围和比例的调整也可能导致医院财务风险的增加。
对策上，医院应该加强预算管理和财务风险评估，提前做好资金筹备工作，合理规划医保费用，确保财务风险的可控性。
医保改革对医院的收入结构和经营模式带来了变化。
传统上，医院主要依靠药品和设备销售等非医疗收入来支撑财务收入。
但随着医保支付方式的改变，药品和设备的利润空间被压缩，医院需要依靠医疗服务收入来保证财务稳定。
医保改革也促进了医院间的横向、纵向合作和医共体建设，医院在经营模式上需要进行调整。
对策上，医院可以加强医疗服务品质，提高医疗技术水平，提供高附加值的医疗服务，增加医疗服务收入。
积极探索医共体合作模式，加强与医保、社区卫生服务中心等合作，形成联动效应，实现优势互补。
医保改革对医院财务管理的透明度和规范性提出更高要求。
医保支付方式的调整和改革，对医院财务管理的记录和报表要求更加全面和准确。
医院需要加强财务管理系统建设，提高财务数据的准确性和信息化水平，提供可靠、透明、规范的财务信息。
对策上，医院可以加强财务管理人员的培训和专业素养，借助现代信息技术手段，提高财务管理的效益和透明度。
医保改革对医院财务管理带来了挑战和机遇。
医疗保险付费总额控制对策
千里之行，始于足下。
医疗保险付费总额控制对策在医疗保险领域，控制付费总额是一项重要的任务，旨在保持医疗保险资金的可持续性和公平性。
为了实现这一目标，可以采取以下对策：1. 强化医疗服务价格管理。
建立合理的医疗服务价格制度，对医疗项目进行分类，明确价格标准，确保价格合理、透明。
加强对医疗服务价格的监管，及时纠正不合理的价格行为，提高医疗服务价格的透明度和公平性。
2. 推行药品和医疗耗材的综合控制。
根据药品和医疗耗材的临床价值和疗效，制定目录，对药品和医疗耗材进行分类管理。
建立药品和医疗耗材采购制度，通过招标和谈判等方式获取合理的价格，降低药品和医疗耗材费用。
3. 强化医疗服务评价和监管。
建立完善的医疗服务评价体系，对医院、医生和医疗中心的服务质量进行评估，并对评估结果进行公示。
加强对医疗机构和医生的监管，对违规行为进行严厉处罚，确保医疗服务的质量和安全。
4. 鼓励患者合理利用医疗资源。
通过教育宣传、健康管理等手段，提高患者的健康意识和自我保健能力，引导患者合理利用医疗资源，减少不必要的就医和药品消费。
5. 加强医保资金监管和风险管理。
建立健全的医保基金管理制度，加强对医保资金的监管和使用管理，防止资金流失和滥用。
建立医保风险评估和筹资机制，合理规划和动态调整医保保险费率，确保医保基金的平衡和可持续发展。
6. 加强医保管理信息化建设。
通过建立统一的医疗保险信息平台，实现对医疗行为和费用的实时监控和管理，及时发现和纠正异常情况，提高医保管理的效率和准确性。
第1页/共2页锲而不舍，金石可镂。
综上所述，对于医疗保险付费总额的控制，需要从医疗服务价格管理、药品和医疗耗材控制、医疗服务评价和监管、患者合理利用医疗资源、医保资金监管和风险管理以及医保管理信息化建设等方面综合施策。
通过这些对策的实施，可以有效控制医疗保险付费总额，保障医疗保险的可持续性和公平性。
医疗保险付费总额控制对策
千里之行，始于足下。
医疗保险付费总额控制对策医疗保险付费总额控制对策医疗保险是保障公民基本医疗需求的重要制度安排，但是医疗保险费用的增长迅速也给国家财政带来了巨大压力。
为了控制医疗保险付费总额，保证医保制度的可持续发展，应该采取以下对策：1. 加强医疗服务管理。
建立和完善医疗服务价格管理制度，引入DRG（按诊断相关分组支付）等支付方式，合理确定医疗服务价格，避免过高的收费。
同时，加强对医院的监管，控制医疗资源的浪费和滥用，提高医疗服务的效率和质量。
2. 推行药品和医疗器械采购集中化。
建立统一的药品和医疗器械采购平台，通过集中采购，降低采购成本，控制药价和医疗器械价格的上涨。
同时，加强对医院的药品使用和医疗器械配置的监管，避免浪费和滥用，合理使用医疗资源。
3. 加强医疗保险基金的监管和管理。
建立健全的医疗保险基金监管机制，加强对医疗保险基金的收支和使用情况的监督和检查，避免医疗保险基金的滥用和浪费。
同时，完善医疗保险基金的投资管理，提高基金的收益率，增加医疗保险的可持续发展能力。
4. 加强医疗保险制度改革。
通过医保定点医疗机构管理制度改革、医疗服务价格改革、医保支付方式改革等措施，优化医疗保险制度，提高制度的公平性和效率性。
同时，推进分级诊疗制度的改革，加强基层医疗机构的建设，提升基层医疗服务的能力，减轻大医院的压力，降低医疗保险费用的增长。
第1页/共2页锲而不舍，金石可镂。
5. 加强健康管理和宣传教育。
通过加强健康教育和普及健康知识，提高公民的健康素养和健康意识，增强自我健康管理的能力。
同时，加强慢性病管理和预防工作，及时发现和控制慢性病风险因素，降低慢性病的发病率和治疗费用，减轻医疗保险的负担。
综上所述，要控制医疗保险付费总额，需要从医疗服务管理、药品和医疗器械采购、医疗保险基金的监管和管理、医疗保险制度改革以及健康管理和宣传教育等多个方面入手。
只有通过综合措施，加强监管，优化制度，提高效率，才能实现医疗保险制度的可持续发展，保障公民的基本医疗需求。
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总额控制之下的医保付费方式改革对制约医院发展的因素
分析及应对措施
【中图分类号】r684【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0466-02
从国际医保付费方式上，从后付向预付制度的转变，也将成为我国医保付费方式改革的方向。
总额控制下的医保付费制度改革是在统筹基金收支预算的基础上，对统筹基金支出总额进行控制，来确保统筹基金收支平衡。
主要方法是通过提取医保信息系统近三年各定点医院数据进行分析，结合质量监控指标数据（不合理费用、出院结算人次、人头人次比、次均住院天数、次均住院费用、床日费用），生成改革测算数据，确定各定点医院年度内的统筹基金预分额度。
医保病人做为医院病人的主体，医保统筹基金也必将成为医院经济收入的主要资金来源。
医保支付方式由项目付费更换为总额控制，必将给医院的发展带来前所未有的冲击与考验，医院的发展也必将经历在总额控制之下的付费方式改革的洗刷，才能持续稳健的发展下去。
医院面临的基金支付的首要制约因素。
1 当前制约医院发展的因素及分析
1.1 技术含量与医疗服务价格不合理是医院经营限于困惑的境地。
医疗卫生事业是国家实行一项福利政策的社会公益事业。
但在此前提下：医院一方面要按市场价格购买设备、材料、水电、劳务等，另一方面提供专业技术操作的医疗服务只能按低于成本的计划
价格收费，这种投入产出的严重不对称性，使医疗服务全行业亏损，而财政对医疗亏损的补偿十分有限。
1.2 医保政策的“保基本”原则，影响医院良好运行机制的形成。
我国，目前所保病种与诊疗项目有限。
一方面，医保经办机构为控制基金支出，对医疗机构严控各种数据上浮，对医疗行为进行严格监督和制约，同时参保人员为减少个人支出对自身就医需求也进行控制，并对医疗行为提出更高的要求。
另一方面，参保人员可自主选择定点医院，现行对药品、业务范围无明确规定，造成医疗行业之间无序、不公平的竞争行为，在客观上损害了医院良性竞争机制的形成。
1.3 医保政策知识涉及范围广，不易把握。
国家确定了医保工作的宏观方向，现实中，医保涉及的范围有基金管理、规范医疗行为、药品诊疗合理使用、基金财务业务等等关于医保病人发生的所有事项。
就医务人员而言，更加注重的是自己医疗专业的发展，对医保的专业用词、常用语等概念模糊，易造成政策理解有误、运用不当的违规行为。
1.4 医务人员积极性很难提高。
市场经济下，医院为了创造经济效益，个人为了增加收入，医院内医务人员严重不足现象比较普遍，精力、体力支出较大。
在总额控制下，年度定额数提前支付，势必挫伤医务人员的积极性，降低服务质量，医疗技术水平很难提高。
1.5 社会及公众对医院期望高，促使医疗行为拘谨。
随着生活
水平的提高，医疗知识的普及学习，人们对医院的诊疗水平、诊疗项目等技术水平期望值较高，由于实际的现状造成的医患矛盾层出不穷，稍有不慎，便被媒体渲染，引来公众的曲解。
医院为了减少责任和损失，便拘谨医疗行为。
2 当前医院发展的机遇与应对措施
国家经济体制的转变和医药卫生体制的改革，医保付费方式的改革，给医院发展带来了严峻的挑战，同时，也使医院改革发展提供了大好的时机。
医院要转变思想，拓展思路，把握时代发展的方向，寻找新的切入点、支撑点和增长点。
2.1 转变经营观念，提高社会利益、经济利益最大化。
总额控制下的基金预付支付方式，需要从关注成本走向关注产出，从聚焦具体医疗行为转向更加关心医疗服务的产出，医疗费用中基金的产出。
一是医院在经营过程中树立服务意识、成本意识，在关注定额产出的同时，把握服务质量不下降。
二是选择成本低、效果好的药品、耗材，多选择目录内的诊疗项目。
三是做好政策宣传者，使用自费项目时，要认真做好叙述病情与政策规定的讲解工作。
从病人的角度出发，用合情的方式方法，把政策运用到工作中，在基金总额控制的前提下，满足人们对医疗需求的不断增长。
2.2 加强统筹基金管理，提高基金效率。
精细化管理是医保发展阶段需求产生的重要管理方法，也是管理统筹基金的使用重要手段。
医院垫支的费用是由统筹基金、公务员补助、账户或者商业保险等不同的款项来源构成，统筹基金总额控制管理，就需要医院精
细化垫支款数据分类，使垫支的统计数据清晰、正确。
同时，动态监控统筹基金的产出。
一是需要建立完善的信息系统管理软件，对各种管控指标易于掌控。
二是制定与总额控制付费方式改革配套的管理措施。
医院要把制定的规划、政策、措施，把医院整体目标、科室目标、个人目标有机的结合起来，建立责、利、荣誉一体的运行机制。
三是实行绩效管理，促基金效率提高。
基金的效率应是在合理性、医保病人的收益程度上提高。
2.3 改变思想，变“被动”管理者为为“主动”管理者。
现行以各医保基金管理部门审核统筹基金费用为主的管理制度。
总额控制下，医务人员需要从基金运用审核“被动”状态转变为参与基金管理的“主动者”状态中。
医院要主动改变思想，调整管理理念，强调基金的绩效为核心，充分发挥支付制度的核心基金管理工具，医院应转型为合格的医保基金管理者。
2.4 抓好人才资源能力队伍建设，不断提高技术水平。
医改和医保支付制度的改革，都是在健全国家卫生体制，促进社会的和谐发展。
在竞争要素中，首位是人才的竞争，加强人才队伍的建设，注重人才的培养，对医院的发展有长远的意义。
医院应抓住机遇，抓紧人才队伍建设，采取行而有效的人力资源管理策略，吸引优秀人才，发挥人才的创造性和主动性，不断提高医院医疗技术水平。
2.5调整经营策略，实行经营模式多元化。
推行多元化经营模式，是深化医院运行机制改革的重要内容。
（1）注重发展医院与医院之间的联合建院，平等互利、资源共享、取长补短、共同发展。
（2）
积极拓展新技术新业务的相互交流、学习。
（3）认真领会政策，分析“保基本”与高精尖医疗技术不同层面的空白，发展体检保健、中医等等非基本保障医疗服务区域拓展，实行预定式、上门等服务，搞特色医院发展之路，把满足不同层次的医疗消费需求，作为医院发展的长期策略目标。
2.6 加强法制建设，依法保护合法权益，实现医患关系法制化。
完善医院管理相关法律法规，贯彻法制落实，运用法律、法规保护医疗行为，维护医院、医务人员和患者的合法权益，避免挫伤医务人员积极性，避免降低患者的就医需求。