医疗保险付费方式改革
医疗保险制度的改革与完善
医疗保险制度的改革与完善全民医疗保险制度是一项重要的社会保障制度，是维护人民健康、促进社会和谐发展的基础。
在我国，实现全民医疗保险制度的目标已经成为政府关注的焦点和人民普遍关注的问题。
随着人口老龄化、疾病谱变化和医疗技术的不断发展，全民医疗保险制度面临着许多挑战。
为此，需要对全民医疗保险制度进行改革与完善。
一、改革医保支付方式现行的医保支付方式是按病例付费，即按照患者的病情进行结算。
这种支付方式存在很多弊端。
一方面，病例付费难以反映医疗服务的价值，容易给医疗机构带来过度治疗的动机；另一方面，在病例付费的方式下，医药费用成为医疗服务的主要成本，而改变成本驱动是医疗保险制度改革的重要目标之一。
因此，应当逐步改变病例付费的医保支付方式，建立起按照服务项目付费的医保支付方式。
这种方式可以让医疗服务的价值得以更为准确地反映，也更容易去掉过度治疗的因素。
二、完善医疗保险基金制度医疗保险基金是全民医疗保险制度的重要组成部分，也是保障医疗保险制度能够健康发展的关键。
然而，在现实中，我国医疗保险基金的运行中存在很多问题。
一方面，医疗保险基金的投入过于单一，依然是中央财政和地方财政出资，必须建立起一个多元投入的体系，让市场主体进入，以改善医院的融资模式。
另一方面，医疗保险基金的管理也存在很多问题。
由于对资金管理的监管过于薄弱，导致一些不法商家对基金进行挤占，或者通过与医院合谋骗取医疗保险基金。
应该加强对医疗保险基金流向的监管，建立起规范的基金管理体系，保证医疗保险基金的合理使用。
三、加强医院管理，提高医院效率医院管理的效率和服务的质量决定了医疗保险制度的效果。
在我国，医院管理仍存在很多问题，如医药代表通过贿赂等途径向医生推销成本高昂、但不一定适用于患者的药品，这对医患关系和医疗保险制度的效果产生了很大的影响。
因此，应该从以下几个方面加强医院管理，提高医院效率：1、建立和完善医院管理制度，明确职责、权利和义务，加强对医院管理的监管。
医保支付方式及改革
医保支付方式及改革第一节医保支付方式概述近年来卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长日益成为全球性问题，当前各国的医疗体系几乎都处于大变革时期。
在医疗改革这一世界性难题中，费用控制可谓是难题中的难点。
医疗费用负担方式的选择，也就是费用由谁来负担、负担的水平如何以及采取何种形式支付，是实现医疗费用管理和控制的一个关键环节。
不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用。
在资源供给量一定的前提下，制订科学合理、简便易行的基本医疗保险费用结算办法，是保证基本医疗保险费用支付准确无误、控制医疗费用不合理支出、规范和引导医疗服务供方行为、确保参保人员基本医疗、保证基本医疗保险统筹基金收支平衡的必要手段。
支付制度是指为了规范卫生服务购买方（患者、医疗保险机构以及政府）与卫生服务提供方（卫生人员与卫生机构）以达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。
支付制度包括支付方式及一系列相关配套措施。
科学的支付制度对医疗资源的合理配置及医疗费用控制具有至关重要的作用，并且对卫生人员与卫生机构也能起到激励的作用。
采用什么样的支付方式也是医疗服务提供过程中重要的制度安排之一。
为寻求公平、合理、有效的费用补偿，世界各国探索了多种多样的支付方式。
医疗服务支付方式可分为两个大类：一是后付式支付方式，也称后付制，典型代表是按项目付费；二是预付式支付方式，也称预付制，包括按人头支付、按床日支付、按疾病诊断相关分组预付制等。
国内外支付方式改革的趋势是由后付制向预付制，以打包付费为形式，从单一收（付）费方式向混合收（付）费方式进行转变。
第二节按服务项目付费方式按服务项目付费，是指按医疗服务机构提供服务项目的数量，依据事先制订的项目单价结算医疗服务费用的方式。
它是一种后付制，以每一个服务项目为计价单位，在患者本次医疗活动全部结束以后，才能获知支付费用。
按项目付费为供方提供了较多的经济刺激和机会，医疗质量一般能有较好保证，该支付方式简单易行，同时可以确切地反映出实际工作量和成本。
医疗保险付费方式改革
医疗保险付费方式改革在我国，医疗保险主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合三大类别组成。
目前，我国医疗保险支付方式主要以费用补偿为主，即医保参保人员在就医时，先自费支付医疗费用，然后向医保基金申请报销。
然而，这种费用补偿的方式存在一些问题。
首先，个人先垫付再报销的方式，增加了患者的经济负担，尤其对于低收入人群来说，可能面临较大的经济压力。
其次，费用补偿的方式没有形成对医疗费用的控制，容易导致医疗费用过高、浪费严重等问题。
此外，由于医疗保险参保人员之间的负担不均衡，也容易引发不公平现象。
为了解决上述问题，医疗保险付费方式可以从以下方面进行：首先，逐步推行按人头付费。
按人头付费是指医保机构按照参保人员的数量和特定费用标准，向医疗服务机构支付固定金额的医疗费用。
这种方式可以降低个体的自付比例，减轻个体医疗费用负担，并且可以实现对医疗费用的控制。
此外，按人头付费还可以避免医疗机构过度治疗的问题，提高医疗资源的合理配置。
其次，建立医疗保险统一支付平台。
通过统一支付平台，可以实现医保机构、医疗服务机构和参保人员之间的信息共享，提升医疗保险的管理效率和服务质量。
同时，医疗保险统一支付平台可以实现医保基金的整合和合理分配，避免医疗保险参保人员之间的支付负担不均衡，促进医疗保险的公平性。
此外，还应该加强对医疗服务机构的规范管理，推行医保支付与绩效挂钩，建立医疗服务质量评价制度。
通过医保支付与绩效挂钩，可以激励医疗服务机构提高服务质量，降低医疗费用。
同时，建立医疗服务质量评价制度，可以促使医疗服务机构提供更加高效、安全和质量可靠的医疗服务。
最后，加强医保基金的监管和审计。
医保基金是医疗保险制度的基础，必须加强对医保基金的管理和监督，防止医保基金的滥用和浪费。
国家应建立健全的医保基金审计制度，加强对医保基金的审计监管，发现和纠正问题，确保医保基金的安全和有效使用。
总之，医疗保险付费方式是医疗保险制度的重要组成部分，在医保费用支付方式的中，应以降低个体经济负担、提高医疗服务质量和控制医疗费用为出发点，通过按人头付费、建立统一支付平台、加强规范管理和审计监管等措施，实现医疗保险制度的可持续发展和社会效益的最大化。
最新-医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响 精品
医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响摘要随着医疗保险制度的逐渐推广，医疗费用也随之增长。
不断完善的医疗保险制度也给医疗保险费用支付方式的改革提出了更高的要求，对加大相关制度的实施力度能够有效促使医院迅速提高管理水平，从而使患者的合法权益得到保障，最终促进医疗机构整体效益得到稳步增长。
本文通过比较不同的医疗保险费用支付方式和分析医疗保险费用支付方式的改革趋势，浅谈医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响，为后续相关研究提供参考资料。
关键词医疗保险费用；支付方式；医院管理1医疗保险费用支付方式概念医疗保险费用支付又被称作医疗保险费用结算或偿付，它是让医疗保险的保障功能最终得到实现的最佳方式[1]。
专门用来补偿因病就医带来的经济损失的医疗保险基金是由政府拨款或者雇主和雇员自行缴纳，医疗费用的支付方式使得这种经济损失得到补偿。
医疗保险资源流向医疗服务的提供者是通过支付环节，并且是医疗服务提供者的经济诱因和经济来源[2]。
医疗服务提供者的不同支付方式导致不同的经济诱因，对不同的医疗行为产生一定的影响，最终造成不同的经济后果，导致保险资源流向不同。
医疗保险是社会保障系统工程的重要内容，具有筹集资金、管理基金和支付待遇三大社会保障计划要素[3-4]，也可通俗的理解成找钱、管钱和花钱三个社会保障基金运行的关键阶段。
管理基金是社会保障计划运行中的中间环节，而医疗保险费用支付属于管理基金中的关键环节，与改革医疗基本保险制度的成败有直接的关系。
在社会保障系统工程的三大计划要素中，筹集基金和支付待遇均具有较强的刚性，但是中间环节管理基金具有较强的弹性。
一旦一个地区将基本医疗保险的缴费主体、缴费基数和缴费率确定，那么这个地区在保险年度内参保人群的总缴费金额也随之固定，也就是说医保筹集基金的收入模式具有相对固定性。
另外，政策明确规定了参保人的医疗保险支付和待遇水平，也就是说在医疗机构中参保人接受服务有刚性的医疗费报销范围和报销比例等指标；但是政策并不能对在医疗机构参保人接受医疗服务的数量和种类上进行明确规定，这就造成了参保人因在医疗机构接受服务所产生的医疗费用的较大不确定性，这种具有不确定性的主要经济机制就是通过管理基金中的医疗保险费用支付方式来调控的[5]。
医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结
医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结医疗保险机构改变了传统的医疗机构，由以前的先进医院看病，后回单位支取医疗保险费用补偿，改为由医院直接将医疗保险补偿支付给患者，节省了时间和中间环节。
运用不同的医疗保险支付方式，涉及到医疗保险在其他各个方面的利益关系，反应了不同的医疗保险机构的保障制度，产生不同的医疗保险对社会的影响，得到的最终经济结果也是不同的。
要想做好医疗保险支付方式的改革工作，就必须有好的医疗制度机构。
一、我国各地医疗保险支付方式改革的目的为了保证医疗服务质量和控制医疗费用之间存在的相互制约的共同点，使消费者与提供服务一方建立共同博弈的过程，就是我国医疗保险支付方式改革的重要目的。
医疗保险的支付方式是一种激励医疗服务体现正常运转的方法，医疗保险支付方式的改革是将传统的医疗保险方式通过改革和创新，发挥其合理性。
规范了医疗保险的执行情况，改掉了传统的、不好的医疗行为，提升了医疗服务质量和工作效率，加强了医疗机构的自身素质，培养和管理工作的规范化，推行了医疗事业内部的运行体系改革。
二、我国各地医疗保险支付方式改革的方向与趋势就目前的发展水平来看，医疗保险制度改革实行的时间不是很长，人们对医疗保险的意识并不高，要加强管理方法和管理措施的建设。
由于我国各地区发展的水平不同，在医疗保险制度改革探索中，不能达到完全的统一发展，尤其表现在医疗保险费用的支付情况。
医疗保险支付方式的重要性在比较发达的一线城市得到了认可，依据本地的实际情况，探索和研究出符合本地特点的医疗保险支付方式，并有针对性的做出调整和完善处理，为我国医疗保险支付方式做出了表率。
通过各地的实际情况开展工作说明，医疗保险支付方式的改革趋势是以提前支付和后期支付相结合的混合型支付制度。
在正常情况下，混合型支付方式比传统的支付方式更加的快捷和便利，一般情况下，可以与多种方式进行配合，优越与传统的方式，应大力的提倡和推广。
三、我国各地医疗保险支付方式改革的经验教训（一）支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标支付方式具有规范医疗卫生行为，合理分配卫生资源的政策型工具，支付方式要依据新医改的背景下进行统筹和思想考虑，建立更加宏伟的有关卫生部门政策的目标，根据这个目标，设定具体的实施方法，建立健全配套措施的完善工作。
人社部发〔2011〕63号关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见人社部发〔2011〕63号各省、自治区、直辖市、人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。
随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付费体系提出了更新更高的要求。
按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，现提出如下意见：一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。
建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。
推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。
要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。
二是建立机制。
要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。
三是加强管理。
要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。
四是因地制宜。
要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。
二、结合基金预算管理加强付费总额控制付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。
各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。
对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。
要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。
各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。
人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见发布日期：2011-05-31人社部发〔2011〕63号各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。
随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付体系提出了更新更高的要求。
按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，现提出如下意见：一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。
建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束相并重的支付制度。
推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。
要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。
二是建立机制。
要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。
三是加强管理。
要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。
四是因地制宜。
要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。
二、结合基金预算管理加强付费总额控制付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。
各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发[2010]2号）文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。
对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。
上传者知盟网要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。
各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。
医保支付方式改革
影响高费病人留治：在支付方式设计和测算中要对费 用较高的重症疑难病人做离群值技术处理。
影响新技术应用：医院开展新技术应用采取申报制，
暂实行按项目付费。
影响分级医疗：对医院收治费用较低轻病人的负面影
响通过方案设计做技术处理。
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13、职工居民医保支付改革相关政策
（人社部发〔2011〕63号）
基本原则：
1、保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科 学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。
2、建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间 的谈判协商机制和风险分担机制。
3、加强管理。针对不同付费方式特点，完善监督考核办 法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。 4、因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不 断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。
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4、按床日付费
概念：住院病种分类分组，各类或各组付费标准 根据历史数据，按住院费用前期高，后期低的规 律，分段测算确定床日付费标准。 优点：可实现对所有住院病人的全覆盖；
对整个住院费用有全面的控制作用。 疾病分类分组简单，管理相对简单易行。 缺点：付费标准测算虽然不难，但工作量较大。 可能出现延长住院日或未愈出院 。 与临床路径结合不直接，可能影响质量。
以科学发展观为指导。 逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参 合人员受益水平、确保基金安全高效运行的 新农合费用支付制度。 将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构 综合改革和县级公立医院改革、破除以药补 医机制的重要手段，实现管理创新和激励机 制转换。
12、新农合支付改革相关政策
（卫生部、发改委、财政部，卫农卫发[2012]28号）
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三、付费方式改革的国际经验
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国际付费方式的发展趋势
• 1980年代以前，大多实行的是传统的按项目付费， 供方主导
• 1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费 方式改革成为重要内容
• 付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保 险方、购买方主导）、促进积极的购买为前提
医疗保险付费方式改革
社会保障研究所 王宗凡
2011.11.9
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• 付费方式改革的必要性和意义 • 主要付费方式及比较 • 付费方式改革的国际经验 • 我国付费方式发展现状 • 《意见》的解读 • 对地方开展付费方式改革的建议
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一、付费方式改革的必要性和 意义
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国外支付制度改革的启示 • 医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付
者转向积极的购买者
• 通过协商谈判来开展付费方式改革 • 以（总额）预算为基础，实行多种付费方式组合 • 支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修
正完善
• 监管重心从费用控制转向质量控制 • 支付方式改革循序渐进、不断调整和完善
--在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付 费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费
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• 德国
门诊：总额预付下的点数法
• 住院：转向DRGs
1985年前是按项目付费；1985年后逐步采用总额 预算，实行弹性总额预算下的按单元（床日）付 费；1996年后引入部分病种的按病种付费； 1999年，德国决定引入DRGs；2003年开始逐 步实施DRGs；2009年在全国普遍实行DRGs
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• 荷兰
医保基金预算
三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由 基金会根据总预算确定医院、全科医师、药品等 各个服务类别的类别预算；再在医院类别预算的 基础上确定每个医院的预算额度
住院支付：2005年前是年度总额预算，2005年后 开始逐步用DRGs替代总额预算
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• 随着支付单元的扩大，服务提供方降低服 务质量的可能也相应增大
• 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保 方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制 与服务质量保证的支付方式
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医疗服务提供方
经 济 风 险
按病种付费
医疗费用支付方
支付方式
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• 小结
每种付费方式都有优缺点，有各自适用的范 围和环境，支付制度往往是多种付费方式 的组合，每种付费方式的实施都要针对其 缺点进行相应的监管
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• 按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）
优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗 服务规范化和提高服务质量
缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技 术要求高，难度大
• 按人头付费
优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管 理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展 健康管理
• 门诊支付 全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅（咨
询费按次付费、出诊费按次付费、非工作时间按 小时计费、预防服务按项目付费）； 全科医师的按人头付费的标准实行风险调整。因素 包括年龄（分65岁下、65-75岁、75岁以上三 档）、地区经济状况（是否贫困地区），年龄越 大、贫困地区，人头费权重越高 专科医师：按项目付费或工资制（医院的专科医师） • 药品支付：按项目付费
• 改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用 控制到费用控制、服务质量兼顾（DRGs成为主 流付费方式）
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各国付费方式改革的基本路径： • 付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（从
供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额预 算）； • 住院支付：向DRGs发展； • 门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人头 付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总 额控制下的按量付费（FFS），且增加个人对药 品的支付责任（个人付费） • 各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的多 元组合
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四、我国付费方式发展现状
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我国付费方式现状
• 医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付费 逐步向混合式多元支付方式发展
• 一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种 实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大
• 总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付 方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病 种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较 小，支付方式还比较落后、传统
• 现行的付费方式还比较落后，不适应全民 医保和新医改的要求：控制费用、保证质 量、促医疗机构改革和医疗资源的合理配 置
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二、主要付费方式及比较
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• 按项目付费 传统方式 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 • 按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次） 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次
缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推 诿病人
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• 总额预算 优点：能激励医院主动控制成本和费用，也
简化医保机构的管理，降低医保管理成本
缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺 激医院减少服务、降低质量、推诿病人
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9
几种付费方式的比较
• 支付单元由小到大
• 随着支付单元的扩大，经济风险越来越从 医疗保险方转向服务提供方
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Байду номын сангаас
• 国内付费方式改革探索的典型经验 上海等地的总额预付 中山、淮安的按病种分值付费 牡丹江、济宁等地的按病种付费 北京的DRGs试点 珠海、东莞等地门诊统筹的按人头付费
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22
五、《意见》的解读
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• 推进付费方式改革的任务目标：
--结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额 预付
3
• 全民医保基本实现，工作重心转变：从制 度建设到强化管理服务，管理服务的核心 是付费方式及相应的服务监管
• 医保购买力增强，有制约医疗机构的实力 和能力
• 全民医保、提待，医疗需求、费用增长快， 医保基金有压力
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4
• 新医改其他方面的改革不到位（公立医院、 基层医疗机构、基本药物、药品定价）， 也导致医疗费用增长过快