医疗保险支付方式改革研究
医疗保险制度的改革与完善
医疗保险制度的改革与完善全民医疗保险制度是一项重要的社会保障制度，是维护人民健康、促进社会和谐发展的基础。
在我国，实现全民医疗保险制度的目标已经成为政府关注的焦点和人民普遍关注的问题。
随着人口老龄化、疾病谱变化和医疗技术的不断发展，全民医疗保险制度面临着许多挑战。
为此，需要对全民医疗保险制度进行改革与完善。
一、改革医保支付方式现行的医保支付方式是按病例付费，即按照患者的病情进行结算。
这种支付方式存在很多弊端。
一方面，病例付费难以反映医疗服务的价值，容易给医疗机构带来过度治疗的动机；另一方面，在病例付费的方式下，医药费用成为医疗服务的主要成本，而改变成本驱动是医疗保险制度改革的重要目标之一。
因此，应当逐步改变病例付费的医保支付方式，建立起按照服务项目付费的医保支付方式。
这种方式可以让医疗服务的价值得以更为准确地反映，也更容易去掉过度治疗的因素。
二、完善医疗保险基金制度医疗保险基金是全民医疗保险制度的重要组成部分，也是保障医疗保险制度能够健康发展的关键。
然而，在现实中，我国医疗保险基金的运行中存在很多问题。
一方面，医疗保险基金的投入过于单一，依然是中央财政和地方财政出资，必须建立起一个多元投入的体系，让市场主体进入，以改善医院的融资模式。
另一方面，医疗保险基金的管理也存在很多问题。
由于对资金管理的监管过于薄弱，导致一些不法商家对基金进行挤占，或者通过与医院合谋骗取医疗保险基金。
应该加强对医疗保险基金流向的监管，建立起规范的基金管理体系，保证医疗保险基金的合理使用。
三、加强医院管理，提高医院效率医院管理的效率和服务的质量决定了医疗保险制度的效果。
在我国，医院管理仍存在很多问题，如医药代表通过贿赂等途径向医生推销成本高昂、但不一定适用于患者的药品，这对医患关系和医疗保险制度的效果产生了很大的影响。
因此，应该从以下几个方面加强医院管理，提高医院效率：1、建立和完善医院管理制度，明确职责、权利和义务，加强对医院管理的监管。
医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结
医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结医疗保险机构改变了传统的医疗机构，由以前的先进医院看病，后回单位支取医疗保险费用补偿，改为由医院直接将医疗保险补偿支付给患者，节省了时间和中间环节。
运用不同的医疗保险支付方式，涉及到医疗保险在其他各个方面的利益关系，反应了不同的医疗保险机构的保障制度，产生不同的医疗保险对社会的影响，得到的最终经济结果也是不同的。
要想做好医疗保险支付方式的改革工作，就必须有好的医疗制度机构。
一、我国各地医疗保险支付方式改革的目的为了保证医疗服务质量和控制医疗费用之间存在的相互制约的共同点，使消费者与提供服务一方建立共同博弈的过程，就是我国医疗保险支付方式改革的重要目的。
医疗保险的支付方式是一种激励医疗服务体现正常运转的方法，医疗保险支付方式的改革是将传统的医疗保险方式通过改革和创新，发挥其合理性。
规范了医疗保险的执行情况，改掉了传统的、不好的医疗行为，提升了医疗服务质量和工作效率，加强了医疗机构的自身素质，培养和管理工作的规范化，推行了医疗事业内部的运行体系改革。
二、我国各地医疗保险支付方式改革的方向与趋势就目前的发展水平来看，医疗保险制度改革实行的时间不是很长，人们对医疗保险的意识并不高，要加强管理方法和管理措施的建设。
由于我国各地区发展的水平不同，在医疗保险制度改革探索中，不能达到完全的统一发展，尤其表现在医疗保险费用的支付情况。
医疗保险支付方式的重要性在比较发达的一线城市得到了认可，依据本地的实际情况，探索和研究出符合本地特点的医疗保险支付方式，并有针对性的做出调整和完善处理，为我国医疗保险支付方式做出了表率。
通过各地的实际情况开展工作说明，医疗保险支付方式的改革趋势是以提前支付和后期支付相结合的混合型支付制度。
在正常情况下，混合型支付方式比传统的支付方式更加的快捷和便利，一般情况下，可以与多种方式进行配合，优越与传统的方式，应大力的提倡和推广。
三、我国各地医疗保险支付方式改革的经验教训（一）支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标支付方式具有规范医疗卫生行为，合理分配卫生资源的政策型工具，支付方式要依据新医改的背景下进行统筹和思想考虑，建立更加宏伟的有关卫生部门政策的目标，根据这个目标，设定具体的实施方法，建立健全配套措施的完善工作。
医保支付方式改革下对医院运营管理模式的思考
医保支付方式改革下对医院运营管理模式的思考摘要：按医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，截至2025年底要求符合条件的住院服务医疗机构将全部使用DRG/DIP支付方式。
面对医保支付方式的改革，主要目的是规范医疗行为、降低医疗成本、遏制过度医疗消费的情况，对医院运营管理模式带来深刻的影响，基于此，笔者针对医保支付改革下医院运营管理模式的创新研究进行分析探讨，希望对医院运营管理有所帮助。
关键词：医保支付；运营管理；策略研究在传统医保支付方式中，根据不同的方式项目进行付费，医疗机构则依据数据信息进行整合，形成季度或月度的报表，由医院医保部门依据定价和诊治例数进行资金上的支付。
传统医保支付模式下，整体业务流程较为繁杂，且容易出现资金对账困难的问题，导致医保到账时间延长，增加了医疗机构的运行压力。
在医疗支付过程中，医疗机构为防止垫付款出现，可能会采用外转大费用患者或分解住院缴费的方式，这样的运营方式会损害患者的基本权益，并且影响医院医疗机构的正常运转。
在随着我国老龄化人口加重，医保资金缺口压力增大的情况下，若无法对医保支付方式进行优化改革，必然会增加医保支付资金的成本，影响医疗机构运行的稳定性，因此在医保支付方式改革的大背景下，需要医院探索运营管理模式，以适应适当的变革的需要。
1医保支付方式改革对医院运营管理带来的影响1.1在医保工作方面首先，医保支付方式的改革，需要医保工作者对相关政策法规有深入了解，能够深入学习DRG/DIP支付方式的相关知识，更好的落实医保信息管理、医疗保险报销等工作，为医疗机构DRG/DIP支付方式的运行奠定基础。
其次，医保支付方式的改革也使得医院注重提升服务质量，提高医疗效率，有效控制医疗服务的成本，解决过度医疗的问题，需要医保部门对现有的管理体系和制度进行优化，加快适应医院医保支付方式改革，对医院管理模式带来的变化[1]。
1.2在财务管理方面医保支付方式的改革是为了提升医院的医疗服务能力，控制医疗费用不合理增长，监督医院主动控制医疗成本，保证医保资金收支平衡，面对这一改革，医院要不断强化成本核算及预算管理，提高运营管理综合能力，提升医院整体综合服务能力。
医疗保险支付方式研究
医疗保险支付方式研究在当前社会医疗保险制度下，如何在保证就医质量的前提下更好的控制医院及医生的道德风险，是医疗保险体系稳定运行的关键。
通过对不同支付方式下医疗机构的成本收益分析提出合适的支付方式组合，有利于提高就医质量，规避道德风险，完善中国医疗保险体制运行管理。
标签：医疗保险；支付方式；成本收益1引言随着新医改的不断推进，医疗保险再次成为广泛关注的焦点（郭有德，2011）。
不断完善的医疗保险制度使人民的基本医疗需求得到满足，在我国取得了显著的成果。
但是，医疗保险支出规模巨大，”看病贵，看病难”等问题仍未得到解决，医患关系紧张，矛盾加剧（韩俊江和胡丹，2012）。
导致矛盾的关键问题是在保证就医质量的前提下如何更好的控制医院及医生的道德风险，使医疗保险体系稳定运行。
研究医疗保险支付方式，分析各支付方式的成本收益能够更好地确定医疗体制的改革方向，对完善中国医疗保险体制运行管理具有重要的现实意义。
2不同支付方式下医疗机构的成本收益分析我国基本医疗保险费用支付方式主要有：按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费以及总额预付。
首先，为简化分析模型，将患者分为轻度患者、中度患者、重度患者。
轻度患者：即门诊治疗，无需住院的病人；中度患者：需住院治疗，但病情诊断明确、治疗方法固定的病人；重度患者：病情非常严重及患有疑难杂症的病人。
2.1按项目付费医院成本函数：C=C0+CV（C0为固定成本，CV为变动成本）。
简化运算，将治疗不同程度的轻度患者的变动成本求加权平均值，即CV1=∑ni=1Cifi∑ni=1fi。
因此，治疗轻度患者的成本为C1=C0+CV1。
由相同方法，求得中度患者的成本为C2，重度患者的成本为C3。
C1、C2、C3的关系为C1<C2<C3。
医院收益函数：S=k1X（k1为单元服务的收益，X为服务项目数）。
将不同医疗项目的收益价格求加权平均值，即得k1=∑ni=1kifi∑ni=1fi。
医疗保险支付方式改革研究三篇
医疗保险支付方式改革研究三篇篇一：医疗保险支付方式改革研究医疗保险支付方式改革研究人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。
一、支付方式改革的目的在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。
各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。
医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。
二、什么是总额控制预付目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。
它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。
年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。
总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。
三、实施总额控制会碰到的问题1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药;不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。
如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。
2、谈判协商机制没有建立。
如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。
河北省医保支付方式改革研究
运營指秦河北省医保支付方式改革研究朱清香王小叶曾文海摘要：医保支付是基本医疗保险管理的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，2009年新医改以 来，中央和地方政府愈加重视医保支付方式改革的作用，各地医保部门也积极开展改革试点。
河北省自2012年开始推行医保支 付方式改革，本文拟通过问卷形式调查河北省各级医疗机构采用的医保支付方式、医保支付方式改革存在问题以及不同种类医 保支付方式的赞同度等，结合当前的医改背景，提出医保支付方式改革的政策建议，以期实现河北省医保支付方式的改革优化。
关键词：医疗保险；支付方式；改革 中图分类号：R197.1;F842.684 文献标识码：A课题项目：河北省人力资源和社会保障厅课题：京津冀一体化下河北省医保付费方式改革研究，项目编号JR S-2016-2017。
作者单位：河北工业大学经济管理学院_、弓I言医保支付方式是规范医疗服务行为的重要手段，也是进 一步推广深化医药卫生体制改革的重要举措。
目前，我国的 医保支付方式主要有五种，分别是按服务项目付费、总额付 费、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。
河北省自 2012年推行医保支付方式改革以来，在区市二级以上医院进 行按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方 式改革，在公立医院开展按病种付费、总额预付等支付方式改革试点，以控制医疗费用，规范医疗服务，引导合理就医。
经过这几年的努力，取得了初步成效，但改革范围过小，需进 一步扩大，并逐步在全省推开。
2016年11月印发的《关于进 一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》提出，2017年起，逐步减少按项目付费，全面推行以按病种付费为 主的多元复合式医保支付方式，逐步将医保支付方式改革覆 盖所有医疗机构和医疗服务。
基于此，本文通过问卷形式，调查分析河北省各地医疗机构支付方式和医保支付方式改革现状，并结合当前的医改 背景，借鉴《医保改革若干意见》，提出一些医保支付方式改革的政策建议，以期实现河北省医保支付方式的改革优化。
探讨DRG医保支付方式改革对医疗服务质量的影响
探讨DRG医保支付方式改革对医疗服务质量的影响摘要：DRG医保支付方式改革后医疗服务质量受到广泛关注。
文章论述DRG医保支付方式界定及特征，分析对医疗服务质量产生的影响。
积极的影响主要表现在医疗服务效率的提高，医疗资源的合理配置，医疗费用的减少等方面；负面影响会使医疗服务质量降低，推诿重病患者，转移住院费用等，造成医患矛盾加剧。
要有效规避改革的负面作用，促进医疗服务质量稳步提升，就要健全DRG分组与定价机制，强化医疗服务监管，提高医务人员的素质及增强医患沟通等。
关键词：DRG医保支付方式；医疗服务质量；医患沟通引言：DRG医保支付方式作为一种以病种为基础进行医保费用支付的制度，对医疗服务质量产生了重要影响。
本文旨在探讨DRG医保支付方式改革对医疗服务质量的影响，分析其正面和负面影响，并提出相关对策。
通过对DRG医保支付方式的全面了解，可以充分发挥医保基金杠杆撬动作用，更好地应对医疗服务质量面临的挑战，促进医疗卫生服务体系健康可持续发展。
1.DRG医保支付方式的定义和特点DRG（Diagnosis Related Groups）医保支付方式，是建立在诊断相关分组之上的医疗费用支付制度，其目的是把医疗服务按病人的疾病及治疗分为若干类，对每类医疗服务都制定了相应费用标准。
它的特点是对医疗服务按病种分类定价，注重根据病情的轻重、治疗的复杂程度分配费用，而调动医院、医生的积极性，从而为病患提供精准有效、优质高效的医疗服务，有利于资源合理配置与成本控制。
实行这一支付方式是为了通过转变医疗服务付费模式来提高医疗服务效率、减少医疗费用、促进医疗服务质量提高。
2. DRG医保支付方式对医疗服务质量的影响2.1.1 提高医疗服务效率DRG（诊断相关分组）医保支付方式能够提高医疗服务效率。
通过对患者按诊断，治疗及康复过程分组，使医疗机构能够更好的管理资源，合理安排诊疗路径、诊疗方案及服务流程。
该分组方法有利于提升医疗服务规范化、标准化水平，减少不必要的重复操作、冗余检查、优化医疗服务流程。
医疗保险支付方式的改革与探索研究
医疗保险支付方式的改革与探索研究近年来，随着医疗技术的进步和人们对健康的重视，医疗保险支付方式的改革成为一个备受关注的话题。
传统的医疗保险支付方式存在诸多问题，如费用过高、报销流程繁琐等，亟需进行改革与探索。
一、医疗保险支付方式的问题传统的医疗保险支付方式主要以费用补偿为主，即患者先支付医疗费用，然后向保险公司申请报销。
这种方式存在着两个主要问题。
首先，费用过高。
由于医疗费用的不断上涨，患者往往需要支付较高的费用，给患者造成了经济上的负担。
其次，报销流程繁琐。
患者需要填写大量的报销资料，并经过多次审核才能获得报销，这不仅浪费了患者的时间和精力，也增加了保险公司的工作量。
二、医疗保险支付方式的改革针对传统医疗保险支付方式存在的问题，我们需要进行改革与探索，以提高医疗保险的效率和便利性。
一种可行的改革方式是引入第三方支付平台。
通过第三方支付平台，患者可以直接向医院支付医疗费用，而不需要先行垫付。
这样可以避免患者因费用过高而造成的经济负担。
同时，第三方支付平台可以与保险公司进行数据对接，实现即时报销，减少报销流程的繁琐性。
此外，第三方支付平台还可以提供更多的服务，如健康咨询、用药指导等，帮助患者更好地管理自己的健康。
三、医疗保险支付方式的探索研究除了引入第三方支付平台，还可以通过其他方式进行医疗保险支付方式的探索研究。
一种可行的方式是建立医疗保险预付制度。
在这种制度下，患者可以预先向保险公司缴纳一定的费用，用于支付未来可能发生的医疗费用。
这样可以避免患者因突发疾病而无法及时支付医疗费用的情况发生，提高了患者的就医便利性。
同时，保险公司可以通过精确的风险评估，合理确定预付费用的数额，从而保证保险公司的可持续发展。
另外，还可以探索建立基于绩效的医疗保险支付方式。
在这种方式下，医疗机构的报酬将与医疗质量和效果挂钩，而不再仅仅以服务的数量为依据。
这样可以激励医疗机构提供更高质量的医疗服务，提高患者的满意度和就医体验。
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医疗保险支付方式改革研究
人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。
一、支付方式改革的目的
在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。
各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。
医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。
二、什么是总额控制预付
目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。
它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。
年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。
总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。
三、实施总额控制会碰到的问题
1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药；不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。
如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。
2、谈判协商机制没有建立。
如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。
支付方式改革的初衷是想挤出医院不合理的收入，让医保基金不被过度消费。
3、医院每年有大量超过总额控制的医保费用需要消化。
超支医保基金的重要原因之一是医保基金筹资水平较低和实际发生费用水平较高。
医院为参保人群服务越多，亏损就越大。
4、药品包装与医保政策规定的开药量不一致。
许多老年人疾病复杂，需要开多种药，患者一个月内要多次到医院就诊，对此患者意见非常大。
四、改革研究
1、认清医改的形势，在新的历史时期和支付制度改革的大环境下，医院领导必须主动适应国家宏观政策，对总额预付要高度重视。
同时要注重医疗质量，处理好医疗质量与费用控制的关系。
坚持把确保基金收支平衡作为首要原则。
每年年初，对统筹区当年医疗保险统筹基金收入总量进行预算，然后将预算收入总量扣除后备风险金、年度预算扣除，剩下部分为全年可支付的预算医疗总费用，再综合各项考核指标的考核情况，将预算医疗总费用定额分配到各实行总额控制管理的定点医院。
2、对于医院接收重症病患造成的超支费用、强化管理带来的运行成本，政府的财政补偿必须跟进。
同时，仅靠医疗系统的内部改革还远远不够，还要调动起医疗机构和医务人员的积极性和创造性，只有绩效工资改革、医疗服务价格调整等各项医改措施齐头并进、形成合力，改革的成效才会最终得以显现。
3、努力控制医疗费用的不合理增长和参保职工的个人负担。
为防止定点医院虚增医疗费用、推诿参保病人、减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益现象的出现，对每家医院的每项指标设定控制标准，按月、按季和按年分别进行考核。
考核指标超过控制标准的，从医院定额医疗费用中扣减。
年度实际发生医疗费大于其年度定额医疗费的，超额部分不予结
算。
4、合理安排基金支出。
当前的支付方式改革主要靠的是医院让利，医院甚至出现了一定程度的亏损运行，因此，让医保基金最大限度地发挥效益，是医保部门和医院双方共同的责任。
医保支付方式改革应该是一个逐渐调整的过程，能调动各方积极性的改革才是可持续的。
违规的医疗费用不但要扣付，还要以加倍的形式从定额医疗费用中扣减，并且核减下一年度的定额医疗费用基数，大大增加定点医院的违规成本；拒收、推诿符合住院条件的参保患者住院的，扣付部分月定额费用，并在下一年度的定额医疗费中予以再次扣除，情节严重的给予取消协议定点资格。
5、建立必要的机制。
一是建立监督机制。
实行医保联络监督员制度，联络监督员每天深入到病房，核对患者用药、治疗、身份等相关情况，及时发现并处罚医院违反服务协议的行为。
二是建议预警机制。
定期分析基金运行情况。
每月对全市医疗费用进行及时统计分析，通报各定点医院医疗费的情况，每季度组织召开医疗费用运行分析会，发现、解决基金运行中的问题。
总之，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。