社会医疗保险支付
比较医疗社会保险基金不同支付方式的优劣
比较医疗社会保险基金不同支付方式的优劣。
答：医疗社会保险基金的给付分为两个方面，即医疗社会保险投保人的费用支付和医疗社会保险机构的费用支付。
医疗社会保险基金有不同的支付方式，不同方式各自具有不同的优劣。
（1）医疗社会保险投保人的费用支付方式①起付线方式指医疗社会保险机构只支付规定的医疗社会保险起付线以上的医疗费用，又称为扣除法。
这种支付方式对于提高投保人的费用意识，节约医疗社会保险基金，保障高费用疾病的治疗具有积极意义。
②共付方式是指投保人与医疗社会保险机构共同支付医疗费用的一种支付方式。
医疗社会保险机构和投保人医疗费用支付比例的确定有两种方式，一是确定一个固定的比例，二是确定一个动态的比例体系。
共付方式把投保人纳入医疗社会保险基金的风险之中，让投保人与保险机构共同承担医疗社会保险的费用风险，对提高投保人的费用意识，减少医疗社会保险的道德风险具有重大作用。
③限额方式是指保险机构为投保人支付的医疗费用在规定的限额之内，超出规定限额的部分，保险机构不予支付。
医疗社会保险支付的限额方式对于保障多数人的医疗费用，提高人们卫生保健意识，预防大病的发生，控制人们对医疗服务机构的过度利用具有积极意义。
④综合方式是指将上述各种医疗社会保险投保人的支付方式综合起来运用。
由于各种医疗社会保险投保人的支付方式都存在不足之处，为了充分利用这些方式的长处，避免其缺陷，达到支付方式最佳，可以采用综合的支付方式。
（2）医疗社会保险机构的费用支付方式①按服务项目付费是医疗社会保险机构在医疗服务机构提供的服务项目完成后做出的费用补偿方法。
优点在于其医疗社会保险付费方式符合人们的日常行为方式，易于为人们所认同。
这种优势也是其劣势，即它导致了患者费用意识差，疾病预防意识低，从而导致了医疗费用大幅上涨。
②按服务单元付费是指在一个特定的参数下，将医疗服务过程划分为相同的服务单元，医疗保险机构按照服务单元向医疗服务机构付费。
③总额预付制是指医疗社会保险机构或政府根据往年实际发生的医疗费用总额，通过提前和医疗服务机构协商，确定年度支付总额。
什么是基本医疗保障和社会医疗保险
什么是基本医疗保障和社会医疗保险基本医疗保障（Basic Medical Insurance）是指为全国居民提供的一种全民医疗保障制度，目的是通过补充医疗保险，提供基本的医疗服务和保险支付，保障居民的健康和医疗需求。
基本医疗保障是国家社会保障制度的重要组成部分，旨在解决居民因疾病而产生的医疗费用问题，减轻居民的经济负担，提高居民的医疗保障水平。
基本医疗保障的特点是：普遍性、全民性、补充性、持续性和共济性。
普遍性是指基本医疗保障适用于所有参保人员，无论其年龄、性别、职业、社会地位等因素；全民性是指所有居民都有参加基本医疗保障的权利和义务；补充性是指基本医疗保障是对社会医疗保险的补充，为居民提供基本的医疗服务和保险支付；持续性是指基本医疗保障为居民提供长期稳定的医疗保障；共济性是指基本医疗保障是由所有参保人员共同支付保费和共同承担风险。
社会医疗保险（Social Health Insurance）是一种通过社会化方式为参保人提供医疗保险的制度，是国家社会保障制度的重要组成部分。
社会医疗保险旨在保障参保人在发生重大疾病或意外伤害时获得所需的医疗费用，提高居民的医疗保障水平。
社会医疗保险的特点是：强制性、共济性、统一性和可持续性。
强制性是指社会医疗保险是法定的义务和权利，所有参保人都必须参加；共济性是指社会医疗保险是由所有参保人共同支付保费和承担风险，通过共同承担风险来实现保险费用的支付；统一性是指社会医疗保险是由政府组织管理和监管，实现统一的保险制度和保障水平；可持续性是指社会医疗保险是通过不断调整和来提高保险制度的可行性和持续性。
基本医疗保障和社会医疗保险是互为补充的关系。
基本医疗保障是社会医疗保险的一种形式，为参保人提供基本的医疗服务和保险支付。
社会医疗保险是通过社会化方式为参保人提供医疗保险的制度，是一种综合性的医疗保障制度。
基本医疗保障作为对社会医疗保险的补充，通过为居民提供基本的医疗服务和保险支付，解决居民因疾病而产生的医疗费用问题，保障居民的健康和医疗需求。
医疗保险基金的支付与结算
医疗保险基金的支付与结算在医疗保险基金的支付过程中，医保基金会按照一定的规则进行支付。
首先，医保基金会对于符合医疗保险待遇申请条件的费用进行审核，包括住院费用、门诊费用等。
其次，对于审核通过的费用进行实际支付。
这个过程中可以采取第三方支付方式，也可以采取自费后补报销的方式。
在医疗保险基金的支付方式中，可以有直付和预付两种方式。
直付方式是指医保基金会直接支付给医疗机构，在医保基金支付后，个人需要按照自己的支付比例承担个人部分的费用。
预付方式是指医保基金会根据个人的医疗保险待遇进行预付，然后由个人自行承担全部费用，之后个人将医疗费用报销给医保基金会。
在医疗保险基金的结算过程中，可以分为医保基金会内部结算和医保基金会与医疗机构之间的结算两个方面。
医保基金会内部结算是指对于医疗保险基金的收入和支出进行核算和结算。
医保基金会与医疗机构之间的结算是指医疗机构向医保基金会申报费用，并进行结算。
医保基金会根据医疗保险的支付规则，并根据医院提供的医疗费用的有效材料进行审查和结算。
医疗保险基金的支付与结算不仅需要基金会有完善的财务制度和流程，还需要医疗机构和个人有规范的操作和申请流程。
医疗机构在收费方面需要合理设置价格，遵守医疗保险的准则和规定，确保费用的合理性和合法性。
个人在申请医疗保险待遇时，需要提供真实有效的医疗费用材料，并按规定的流程进行申请，并及时向医保基金会报销个人承担部分的费用。
总之，医疗保险基金的支付与结算是医疗保险制度中非常重要的环节，关系到医保基金的资金安全和有效运行。
只有通过合理的资金筹措、支付规则和支付方式，以及严格的审核和结算，才能确保医疗保险基金的可持续发展，并为参保人提供可靠和便利的医疗保险待遇。
医疗保险费用支付方式探究共3篇
医疗保险费用支付方式探究共3篇医疗保险费用支付方式探究1医疗保险费用支付方式探究随着医疗技术的不断提升和医疗服务的日益普及，不少人意识到拥有一份健康保险是非常必要的。
而医疗保险作为一种重要的社会保障制度，可以有效地减轻人们在就医过程中所面临的经济负担。
但是，对于很多人来说，仍然存在着支付医疗保险费用的问题。
医疗保险费用支付方式一般可以分为以下几种：一、个人缴费个人缴费是指每个被保险人按照一定的规定，自行缴纳相关的保险费用。
这种方式适用于个体工商户、自由职业者等无法参加单位集体合同的人群。
对于这些人来说，个人缴费可以自行选择合适的医保方案，根据自身需求进行缴纳。
但是，个人缴费需要承担的经济压力较大，而且缴费周期也比较长，需要长时间坚持。
二、单位代缴单位代缴是指用人单位在工资或收入中代扣员工医疗保险的费用，然后集中缴纳到保险机构。
这种方式在企业内部普遍适用，对于员工来说，可减轻经济负担，对单位而言，也可以起到一定的激励作用，提高员工的福利待遇。
但是，这种方式需要用人单位自己承担一部分费用，增加了企业的成本压力。
三、政府补贴政府补贴是指政府给予保险机构或被保险人一定的补助。
在我国内地，政府每年都会投入一定的财政资金，用于补贴医疗保险制度中的一系列费用。
这种方式可以帮助被保险人减轻缴费负担，但是由于资金量有限，政府补贴的范围和程度也比较有限。
四、其他方式此外，还有一些其他的支付方式，例如采用预付费、按次数结算等方式进行医疗保险费用的支付。
这些方式相对来说比较简单易行，尤其是在日常的门诊就诊中，容易控制花费的成本。
但是对于一些重疾和长期治疗的患者来说，利用这些方式的缴费模式，可能不太合适。
在不同的支付方式之间选择时，需要根据自身的经济状况和医疗需要进行果断判断。
同时，在选定一种方式之后，还需要更加注重费用的使用效益和改善医疗效果。
最后，我们需要认识到，医疗保险制度的建立和完善，需要政府、保险机构和广大民众的共同努力，以提高医疗服务的满意度和公平性，为人民谋取更多的福利综上所述，医疗保险费用支付方式的选择需要从多方面进行考虑，包括经济状况、医疗需要以及费用使用效益等因素。
社会保险基金先行支付暂行办法
社会保险基金先行支付暂行办法来源：法规司打印本页浏览次数：7912社会保险基金先行支付暂行办法(2011年6月29日人力资源和社会保障部令第15号公布根据2018年12月14日《人力资源社会保障部关于修改部分规章的决定》修订)第一条为了维护公民的社会保险合法权益，规范社会保险基金先行支付管理，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社会保险法）和《工伤保险条例》，制定本办法。
第二条参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。
超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。
前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。
第三条社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。
第四条个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。
第五条社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用；（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；（三）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用。
医疗保险支付方式
VS
定价
混合支付方式的定价通常基于历史数据、 市场调研和成本分析。在制定价格时，需 要考虑医院或医生的成本、市场需求、竞 争状况等因素。同时，价格还需要经过相 关部门的审批和监管。
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参保人员的权益。
支付方式改革的实践与创新举措
01
按病种付费
根据疾病的特点和诊疗方案，将疾病分为若干个病种，每个病种制定相
应的支付标准。这种支付方式可以激励医疗机构提高诊疗效率和质量。
02
按人头付费
根据医疗机构服务的总人数和每个人的支付标准，向医疗机构支付一定
的费用。这种支付方式可以激励医疗机构提高服务质量和降低成本。
• 易于监管：医疗保险机构可以更加准确地审核和控制医疗 费用支出。
按服务项目付费的优势与不足
不足
2. 医疗服务质量难以保障：由于不同医疗机构或 医疗服务提供者的技术水平和服务质量存在差异 ，按服务项目付费容易导致医疗服务质量的不稳 定。
1. 容易导致医疗资源的浪费：由于按服务项目付 费是针对每个服务项目进行支付，容易诱导医疗 机构提供过多的服务，造成医疗资源的浪费。
多元化支付方式
未来，医疗保险支付方式将更加多元化，不同的疾病和诊疗方案将采用不同的支付方式。 同时，还将探索更加科学、合理的支付方式，以更好地保障参保人员的权益。
强化监管
随着支付方式的改革，监管部门需要加强对医疗机构和医生的监管，确保他们遵守规定、 提供优质服务。同时，还需要加强对支付方式的监管，确保支付标准的合理性和支付过程 的公正性。
第六章_社会医疗保险基金筹集与费用支付
（1300-1000）×90%=270元 135 ×50%=67.50元 合计337.50元。（工资卡） 两项合计报销1102.50元。
26
2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付9%），住院支出 医疗费2万元 。 医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下 自付，
17
• ㈢限额保险-封顶线 • 保险机构为被保险人医疗费用补偿设立
一个最高限额(封顶线)，保险机构只支 付限额内的医疗费用，超出限额的医疗 费用由被保险人自己负担。 • 与扣除保险相反的费用分担方式
18
限额保险制度下医疗费用 分布示意图
发 生 概 率
0
封顶线
医疗费用19
优点：
• 社会经济发展水平较低时，保证基本医 疗服务；
服务
被保险者
服务供方
自付费用部分
社会医疗保险系统中的三角四方关系
保险人代替被保险人向服务提供者支付
费用，即第三方付费方式。
30
二、医疗保险费用偿付 • （一）按服务项目支付 • （二）按人头付费制 • （三）总额预算制 • （四）按病种付费制（DRGS） • （五）按定额付费
31
• ㈠按服务项目支付(fee-for-service) • 由医疗保险机构根据医院送报的、记录
• 供、需双方行为都可受到控制； • 防止小本质来看，大病、重病的发生概 率小，但经济风险高，是所有医疗服务 中最符合保险原理、最需要保险的部分 ，在保险方式单一的情况下，难以对大 病、重病医疗提供有效保障。
21
• ㈣混合保险 • 混合保险就是将上述扣除保险、共付保
险和限额保险的内容结合起来应用的费 用分析方式。
第六章 社会医疗保险费用偿付方式
四、社会医疗保险费用偿付的作用： ➢ 经济补偿； ➢ 控制社会医疗保险费用支出； ➢ 调节医疗服务供需双方的行为； ➢ 影响卫生资源的配置与利用； ➢ 体现社会医疗保险的政策取向；（☺☺☺）
6
社会医疗保险的偿付范围和偿付水平能体现出医
疗保险的政策取向是“风险保险型”-保大放小， 还是“保健福利型”-保大又保小。
社会医疗保险的偿付范围和偿付水平还能反映医
疗保险的政策取向是“计划型” （采用约束性较 强的预付制，如总额预算和按人头付费，其偿付 标准由国家或保险机构统一定价）或是“市场型”
（采用按服务付费的后付制方式，其偿付标准由 供方和支付方根据市场情况自由定价）。
7
五、社会医疗保险费用偿付方式的分类： 1. 按偿付主体分类 分离式： 医疗保险机构与医疗服务提供者享福独立，医疗保
目付费；按服务单元付费；按病种付费；按费用 分类付费；按人头付费；总额预算制；按以资源 为基础的相对价值标准偿付；按资源利用III组偿 付）
2
第一节 社会医疗保险费用偿付概述
一、社会医疗保险费用偿付的概念： 社会医疗保险费用偿付，也称为医疗保险费用支付
或结算。它是指由医疗保险组织（机构）按照保 险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后对其 所花费的医疗费用进行部分或全部补偿。
后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度 标准的医疗费用由保险方支付。这个自付额度标 准称为起付线（俗称“门槛”）。
三种类型：1）年度累计费用起付线法； 2）单次就诊费用起付线法； 3）单项目（一般为特殊医疗项目）费用
起付线法；
19
➢ 优点： 1. 有利于集中有限财力，保障高费用风险的疾病医疗，实
9
2. 按偿付对象分类： 直接付费型和间接付费型。
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费用），直接对医疗服务提供方进行补偿和支付的行为。
付费方式
保险人
服务费用
服务供方
被保险人
服务提供
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
➢ 供方支付方式
（一）按服务项目支付 （二）按人头付费制 （三）总额预算制 （四）按病种付费制（DRGs） （五）按服务单元付费
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
1. 实际操作方便，适用范围 较广
2. 支付者承担经济风险
1. 过度医疗，诱导需求 2. 项目复杂，合理定价困难
3. 供方无风险选择行为
4. 可调动供方积极性
5. 可充分满足需方要求
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
（二）按人头付费制(capitation)
➢ 由医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数， 定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责
➢ 预算总额影响因素：
✓ 医院规模 ✓ 医院设备与设施情况 ✓ 服务质量 ✓ 服务地区人口密度 ✓ 人群死亡率 ✓ 是否为教学医院 ✓ 上年度预算执行情况（赤字or结余） ✓ 通货膨胀率
医疗保险费用偿付的三角经济关系
政府：组织
雇主
保险机构
管理 监督
付费 保险费
政府
服务
被保险者
服务供方
自付费用部分
社会医疗保险系统中的三角四方关系
保险人代替被保险人向服务提供者支付费用，
即第三方付费方式。
社会医疗保险支付
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社会医疗保险支付概述
➢ 社会医疗保险支付的作用 1. 经济补偿：抵御风险，风险分担 2. 费用控制：产生不同激励机制 3. 影响资源配置：调节资源流向和配置
➢ 实施过程
服务项目：劳务的计量尺度、医疗市场交换结算的依 据、成本核算和调整收费标准的依据
保险机构根据患者在医院接受服务（如诊断、治疗、 化验、药品和护理等）花费的费用，按收费单据报销
偿付费用数额取决于各服务项目的价格和实际服务量 属于典型的后付制。
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
优点
缺点
低成本
诊、转诊）
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
（三）总额预算制(global budget) ➢ 由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总
额进行支付。 ➢ 医疗机构的收入只与预算总额相关，与服务量
无关。 ➢ 亏损部分医院自付。
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
（三）总额预算制(global budget)
初始人头费：将疾病或意外的发生率与对卫生服务的 利用结合起来，以每千参保人口的期望频率形式表示 ，也就是所谓的利用率。
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
➢ 实施过程
人头费更新(Renewal Rate) 美国管理式医疗(Managed Care)：
• 1. 在人头费的测算上，以最近三年的医疗费数据为 基础，保证医疗费用相对的稳定性，
• 2. 在权重上偏向于最近12个月的医疗费数据，以相 对客观地反映医疗费用的真实走向
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
➢ 实施过程
人头费更新(Renewal Rate) 上海普陀区公费医疗（门诊部分）：
• 1. 依据前3年公费医疗门诊项目实际人均费用水平确 定该区人头费起始基数；
• 2. 然后按本年度区财政公费医疗经费的增长幅度核 定当年人均付费标准；
提供合同规定的一切医疗服务，超支不补，节余
归已。
医疗机构收入与服务人数成正比；
医疗机构收益与在每个被保险人身上提供的服务量成
反比；
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
➢ 实施过程
数据搜集：人数、年龄、性别、婚姻状况、社会经济 状况、城市化、死亡率和发病率、残疾人数、没有康 复的人数、滥用药物的人数和流行病学等指标
<<城镇职工基本医疗保ห้องสมุดไป่ตู้药品目录>> <<新型农村合作医疗诊疗目录>>
……
社会医疗保险支付
9
第二节 卫生服务供方支付方式
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
➢ 社会医疗保险支付方式（供方）
➢ 指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后
，对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
优点
缺点
1. 预付制，控制费用效果较 1. 可能出现降低医疗质量或
好
减少服务提供的现象
2. 服务提供者承担经济风险 2. 医疗机构之间缺乏竞争，
，高度控制医疗机构的服
医务人员没有提高医务技
务和费用
能的积极性
3. 有利于开展预防工作，降 3. 供方有风险选择行为（拒
社会医疗保险支付
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社会医疗保险支付概述
➢ 社会医疗保险支付的原则 1. 以收定支，收支平衡 2. 权利与义务相统一 3. 合理偿付 4. 合理分担
社会医疗保险支付
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社会医疗保险支付概述
➢ 社会医疗保险支付范围
1. 药品目录 2. 诊疗目录 3. 医疗服务设施标准 4. 急诊、抢救的医疗费用
➢ e.g
供方支付 需方支付
费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径, 是医疗保险改革中的重点和难点
社会医疗保险支付
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社会医疗保险支付概述
➢ 定义 ➢ 医疗保险机构在被保险人生病或需要接受卫生服
务时，按照事先规定的条件和待遇标准，向被保 险人提供医疗服务或为其报销医疗费用的行为或 过程。
社会医疗保险支付
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（一）按服务项目付费制（fee-for-service, FFS） ➢ 最传统、最广泛
➢ 由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受 服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位 支付医疗费用的一种付费方式。（属后付制）
➢ e.g.
公费医疗、劳保医疗的报销制度
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
社会医疗保险支付
陈鸣声 cms@ 南京医科大学 医政学院
社会医疗保险支付
内容
第一节 社会医疗保险支付概述 第二节 卫生服务供方支付方式 第三节 卫生服务需方支付方式
社会医疗保险支付
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第一节 社会医疗保险支付概述
社会医疗保险支付
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社会医疗保险支付概述
费用筹集
保险基金
费用支付
社会医疗保险支付
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卫生服务供方支付方式
➢ 实施过程
人头费更新(Renewal Rate)
普陀区公费医疗：
• 3. 医疗保险办公室按当年人均付费标准，依据各约 定医院的定点服务人群数，核准经费定额下拨到医 院，由医院进行总量控制管理；
• 4. 年终决算，结余存留医院，超支由医院承担，区 财政不再追补。