我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验
医疗保险付费方式的改革
医疗保险付费方式的改革作者：龚福玲来源：《财经界·学术版》2012年第12期摘要:本文简要介绍了医疗保险付费的几个方式，如后付方式、预付方式、后付预付混合方式。
接下来探讨了预付制度在医保付费工作中的具体实施途径。
关键词:医疗保险付费方式改革医疗保险付费的几种方式，都不可避免地会涉及到院方、病方及第三方之间的利益博弈。
因为三方的关系复杂，且在不同情况下会产生不同的特点，因研究假设条件的区别，极难推断并确认最优化方案，而我国根据国外先进经验，及一系列实践数据支持，主要倡导DRGs即预付费诊疗方式。
一、医疗保险付费类型最初的医疗保险付费多是采取后付制，即按照规定，患者在缴纳保险费与挂号费之后，实际医疗费用由保险机构以清单形式补偿至医方处。
但是这样的付费方式鼓励医院以较多或者较昂贵的医疗服务进行非法收入，有诱发其道德风险需求的作用。
不利于医疗费用的降低与医疗效果的提升。
现在很多国家采取的都是预付制，其特点是不论实际费用为多少，医疗方案是什么样的，第三方对院方的补偿始终固定，因为这种方式可以很好地实现硬性约束，故而能够防止医方的道德水准下滑，有显著的医疗服务控制效果，而对于其中出现的医方自选择带来的费用提升，第三方通常加入了更为有力的监管措施，力争实现信息公开化。
再加上国内学者根据交易成本理论，所提出的医疗服务同保险挂钩策略，让这种付费方式前景更为可观，一旦获得实践上的认可，必将给医疗付费方式开辟更广阔的道路。
还有一种混合型的付费方式，包括了先付和预付两方面的内容。
在理论中，因为院方要承担医疗成本中之一部分，故而可以使医方主动进行医疗费用控制，减少院方的自由选择度。
可是在实践工作中，第三方不容易监控掌握院方成本，这种混合付费效果反而不容易推广使用。
二、我国医疗保险付费改革的渠道(一)选择DRGs模式的可能性思考目前国际上公认DRGs这种付费方式有很大的优越性，可其能否和我国的医院发展情况相适应，却是一个非常值得探讨的问题。
探索区域内“清单式”按病种付费推进医保支付方式改革
为保障参保人员基本医疗需求，控制医疗费 用不合理增长，确保医疗保险基金平稳运行，张 家港市自 2014 年起，根据国家、省、苏州市关于 深化社会基本医疗保险支付方式改革精神，市医 保局通过吸收周边地区的操作实践经验，结合同 级医院相关病种的平均价格，试点推出部分病种 进行按病种付费结算，实施以来，有效促进了医 疗机构的管理模式改革，削减了过度医疗，降低 了医疗成本，为医保基金支付方式改革探索了道 路，积累了经验，但仍存在难以适应新形势和政 策要求等问题。为此医保局成立后，专题对全市 按病种付费实施单位开展调查研究，发现原来实 施的按病种付费存在较多问题：
2. 遴选按病种付费病组。在疾病诊断和手术 操作分类编码的统一基础上，经过对 2020 年 1 至 5 月张家港市住院患者医保大数据分析，得出常 见病组 207 个，并根据临床路径和诊疗规范明确、 并发症和合并症相对较少，诊疗技术成熟、医疗 质量可控、安全的原则，选取了 143 个病组 249 个病种（占住院人次 69.08%）。
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（二）实施网络信息化查询监管 为了实现按病种按路径付费清单查询创建维 护智能化，便于推行按病种医保结付政策的实施， 我们梳理现行医药服务价格目录、收费组套目录、 药品价格目录、医用材料目录，分类建立价格基 础数据库。同时，以国临 2.0 的疾病目录和手术 目录为分类标准，将制定的按病种付费结算标准 进行整合，建立按病种付费清单数据库。通过网 络软件，实现各项医药（医疗服务、药品、耗材） 价格与按病种付费清单的关联，建立张家港市清 单式按病种付费实用查询监管系统，及手机移动 小程序，并在全市医疗机构进行推广应用，实现 张家港市按病种付费智能化。 （三）完善考核配套政策 为了确保《张家港市医疗保险“清单式”按 病种付费病种目录和结算标准（2020 版）》的顺 利实施，进一步明确了各级各类医疗机构的按病 种付费完成率、考核规则等配套政策。 1. 明确按病种结付完成率。手术类疾病按 病 种 付 费 完 成 率： 三 级 医 院 ≥ 80%、 二 级 医 院 ≥ 85%、一级医院≥ 90%；非手术类疾病按病种付 费完成率：三级医院≥ 25%、二级医院≥ 30%、一 级医院≥ 35%。 2. 制定考核规则。制定了不得通过降低入院 标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊疗收费 项目等方式，将不符合条件的病例纳入按病种结 算。不得以按病种结算标准或其他考核指标为由 拒绝或推诿符合入院条件的参保人员住院；不得 在中途办理出入院手续；不得要求未达到出院标 准的参保人员提前出院、自费住院或住院期间门 诊外配自费药品、耗材等。单例医疗费用占相应 病种结算标准小于 70% 的，将按实结付。 （四）加强政策宣传培训。 为了提高全市医务人员对“清单式”按病种 付费工作的认识，在召开“清单式”按病种付费 实施动员部署会议的基础上，专门组织成立了“清 单式”按病种付费实施方案宣讲组，深入全市各 医疗机构，开展了 31 次“清单式”按病种付费政 策宣传和实操培训，培训了 42 家医疗机构 1600 余人次。
医保支付方式改革对医院的影响及对策研究
ACCOUNTING LEARNING197医保支付方式改革对医院的影响及对策研究王芳 新乡医学院第一附属医院摘要：为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，国务院发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，指导公立医院的基本医疗保险支付方式改革工作。
本文通过分析公立医院几种医保支付方式的优缺点，进一步对其复合式医保支付方式进行了探索和研究。
关键词：医保支付方式；公立医院；医改2017 年6月，国务院办公厅印发了国办发[2017]55号文件《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称指导意见)，要求2017 年起各地要逐渐实施按病种付费支付方式、开展按DRGs 付费试点，结合按床日、人头、项目付费及符合中医药服务特点的多元复合式医保支付方式。
对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups ，简称DRGs)付费；长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费[1]。
一、几种主要支付方式的优缺点支付方式改革的基本方向，是从“后付制”转向“预付制”。
按项目付费是后付制，其余几种支付方式：按病种付费方式，按DRGs 付费方式，按床日付费方式及按人头付费方式均为“预付制”。
(一)在传统的按服务项目付费方式下，医院按政府规定的价格收取费用，医院提供医疗服务收取相应的费用，医保管理机构在医疗服务行为发生后，按实际发生的医疗费用对医院实施补偿。
在这种后付制的支付方式下，医院收治的患者越多，提供的医疗服务越多，医院的收益就越好。
在这种环境下，大多数的医院会倾向选择规模扩张，通过引进高端诊疗和检查仪器以增加提供医疗服务的种类，增加治疗诊次，增加医疗服务产品数量，延长医疗服务时间，引进高价格的药物，增加耗材品种，采用新业务、新技术等多种方法来增加收益。
医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结
医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结医疗保险机构改变了传统的医疗机构，由以前的先进医院看病，后回单位支取医疗保险费用补偿，改为由医院直接将医疗保险补偿支付给患者，节省了时间和中间环节。
运用不同的医疗保险支付方式，涉及到医疗保险在其他各个方面的利益关系，反应了不同的医疗保险机构的保障制度，产生不同的医疗保险对社会的影响，得到的最终经济结果也是不同的。
要想做好医疗保险支付方式的改革工作，就必须有好的医疗制度机构。
一、我国各地医疗保险支付方式改革的目的为了保证医疗服务质量和控制医疗费用之间存在的相互制约的共同点，使消费者与提供服务一方建立共同博弈的过程，就是我国医疗保险支付方式改革的重要目的。
医疗保险的支付方式是一种激励医疗服务体现正常运转的方法，医疗保险支付方式的改革是将传统的医疗保险方式通过改革和创新，发挥其合理性。
规范了医疗保险的执行情况，改掉了传统的、不好的医疗行为，提升了医疗服务质量和工作效率，加强了医疗机构的自身素质，培养和管理工作的规范化，推行了医疗事业内部的运行体系改革。
二、我国各地医疗保险支付方式改革的方向与趋势就目前的发展水平来看，医疗保险制度改革实行的时间不是很长，人们对医疗保险的意识并不高，要加强管理方法和管理措施的建设。
由于我国各地区发展的水平不同，在医疗保险制度改革探索中，不能达到完全的统一发展，尤其表现在医疗保险费用的支付情况。
医疗保险支付方式的重要性在比较发达的一线城市得到了认可，依据本地的实际情况，探索和研究出符合本地特点的医疗保险支付方式，并有针对性的做出调整和完善处理，为我国医疗保险支付方式做出了表率。
通过各地的实际情况开展工作说明，医疗保险支付方式的改革趋势是以提前支付和后期支付相结合的混合型支付制度。
在正常情况下，混合型支付方式比传统的支付方式更加的快捷和便利，一般情况下，可以与多种方式进行配合，优越与传统的方式，应大力的提倡和推广。
三、我国各地医疗保险支付方式改革的经验教训（一）支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标支付方式具有规范医疗卫生行为，合理分配卫生资源的政策型工具，支付方式要依据新医改的背景下进行统筹和思想考虑，建立更加宏伟的有关卫生部门政策的目标，根据这个目标，设定具体的实施方法，建立健全配套措施的完善工作。
医保现状问题浅析和建议
医保现状问题浅析和建议一、基本情况医保基金是用于保障参保患者报销的资金，医保对参保患者负责，坚持的原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”。
近20年，江西居民医保基金保费收入从最初的个人缴纳10元到2025年个人缴纳400元、财政配套670元，居民医保保费收入上涨了100倍，近几年的居民医保保费收入增幅在5%左右、职工保费收入增幅在3%左右，但医疗费用经过20年的每年以10%甚至15%以上增幅的基数累加后,在2018年左右，医疗费用的增量已经超过医保基金的收入增量，医保部门控费势在必行，国家医疗保障局应运而生，此前分散在人社部、卫计委和民政部的职工医保、居民医保、生育保险和医疗救助资金和职能集中由医疗保障局统一管理。
二、医疗保障部门的“六大法宝”•医疗保障部门的成立肩负了历史使命，使命之一是完善统一的医疗保险制度，提高保障水平，确保基金合理使用、安全可控；二是促进医保、医疗、医药协同发展和治理，更好保障病有所医。
那国家医疗保障局具体是如何履行使命的呢？福建三明市十几年前的做法给了我们新成立的国家医疗保障局思路，从三明敢为人先的作为中吸取了经验和精华，在“集采”、“调价”“打包支付”等多方面提炼经验，形成全国范围内的可推广的新医保做法，我认为主要归纳为以下六大“法宝”：法宝一：建立全国医保信息系统“一张网”。
组建全国统一的医疗保障信息平台，全国所有省、市、县医保部门使用统一的信息平台业务系统，实现了医保信息化、智能化管理。
法宝二：开展全国范围内医保15项编码贯标工作。
未贯标的药品、耗材、诊疗服务项目无法实现报销，从而在全国范围内规范了药品、耗材、诊疗服务的使用行为，加强了对贯标医护人员的约束，限制了医疗机构套用编码行为，避免了医疗机构将不可报药品串换为可报药品进行报销。
法宝三：实行线上阳光采购。
要求所有医保定点公立医疗机构必须在省级以上医保平台线上阳光采购，未在平台采购的医保基金不予支付，进而，医保部门能够获得相对全量的药品、耗材采购数据，在一定程度上，也便于医保基金在监管过程中进行数据比对，避免医疗机构虚增药品耗材收费，减少医保基金的损失。
完善我国医疗保险支付制度的若干思考
完善我国医疗保险支付制度的若干思考摘要：现阶段我国的医疗保险制度改革已经取得了很好的成绩，然而，为了使全国人民能够更好的享有全民医保带来的利益，相关部门需要进一步完善我国的医疗保险支付制度。
本文主要就如何进一步完善我国的医疗保险支付制度进行分析，以期给相关部门改进工作提供一些有益借鉴。
关键词：医疗保险支付制度改革在我国全民医保的大背景下，医疗保险支付制度在医疗保险制度中起到重要作用，支付制度的合理性，在一定程度上决定了医疗保险制度的效果，为了使全国人民能够更好的享有全民医保带来的利益，相关部门需要进一步完善我国的医疗保险支付制度。
一、完善医院支付制度的配套改革1、实行不同组合的混合支付方式实行不同组合的混合支付方式是现阶段医保制度进一步完善的重要举措，医院应该设计多种形式的付费机制，控制医疗费用，规范医生的诊治行为，不断提高医疗服务质量和医保服务质量。
医院实行多种组合的混合支付方式可以有效的解决传统医疗支付形式的弊端，按照病种付费诊断升级，而且很可能会诱导病人重复住院，或者出现分解收费等问题；而实行总额预付制度，如果过分考虑节约，可能会导致医患矛盾；此外，这一混合支付方式的提出，源自于支付方式各自具有的局限性和长处。
如果医院的医疗管理等措施没有及时跟进，可能会导致人为限制处方金额，不执行出院标准，病人尚未稳定便安排病人出院，推诿疑难重症患者等问题的发生。
2、严格控制医疗费用通常情况下，医保部门只可以对参保者正常规定范围内的费用进行控制，但是为了保证我国集料保险制度的进一步完善，卫生部门应该进一步加强对非医保人群以及诊疗项目、目录外用药、检查费用的控制，严格控制我国国内过快上升的医疗费用。
3、调整医院医疗资源配置结构首先，严格控制各级政府举办的国有公立医院的存量资源，控制其数量、规模、装修标准以及设备购置等，对于区域内的医疗资源，应该注重引入社会资本，并严格控制规模。
其次，进一步缩短过长的医院战线，促进城乡医疗资源整合，调整现在的不合理城乡医疗资源配置方式，在充分保障城乡居民基本医疗服务的基础之上，不断调整现行的医疗机构服务结构和存量资源。
医保支付方式改革下对医院运营管理模式的思考
医保支付方式改革下对医院运营管理模式的思考摘要：按医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，截至2025年底要求符合条件的住院服务医疗机构将全部使用DRG/DIP支付方式。
面对医保支付方式的改革，主要目的是规范医疗行为、降低医疗成本、遏制过度医疗消费的情况，对医院运营管理模式带来深刻的影响，基于此，笔者针对医保支付改革下医院运营管理模式的创新研究进行分析探讨，希望对医院运营管理有所帮助。
关键词：医保支付；运营管理；策略研究在传统医保支付方式中，根据不同的方式项目进行付费，医疗机构则依据数据信息进行整合，形成季度或月度的报表，由医院医保部门依据定价和诊治例数进行资金上的支付。
传统医保支付模式下，整体业务流程较为繁杂，且容易出现资金对账困难的问题，导致医保到账时间延长，增加了医疗机构的运行压力。
在医疗支付过程中，医疗机构为防止垫付款出现，可能会采用外转大费用患者或分解住院缴费的方式，这样的运营方式会损害患者的基本权益，并且影响医院医疗机构的正常运转。
在随着我国老龄化人口加重，医保资金缺口压力增大的情况下，若无法对医保支付方式进行优化改革，必然会增加医保支付资金的成本，影响医疗机构运行的稳定性，因此在医保支付方式改革的大背景下，需要医院探索运营管理模式，以适应适当的变革的需要。
1医保支付方式改革对医院运营管理带来的影响1.1在医保工作方面首先，医保支付方式的改革，需要医保工作者对相关政策法规有深入了解，能够深入学习DRG/DIP支付方式的相关知识，更好的落实医保信息管理、医疗保险报销等工作，为医疗机构DRG/DIP支付方式的运行奠定基础。
其次，医保支付方式的改革也使得医院注重提升服务质量，提高医疗效率，有效控制医疗服务的成本，解决过度医疗的问题，需要医保部门对现有的管理体系和制度进行优化，加快适应医院医保支付方式改革，对医院管理模式带来的变化[1]。
1.2在财务管理方面医保支付方式的改革是为了提升医院的医疗服务能力，控制医疗费用不合理增长，监督医院主动控制医疗成本，保证医保资金收支平衡，面对这一改革，医院要不断强化成本核算及预算管理，提高运营管理综合能力，提升医院整体综合服务能力。
国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见
国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见文章属性•【制定机关】国务院办公厅•【公布日期】2017.06.20•【文号】国办发〔2017〕55号•【施行日期】2017.06.20•【效力等级】国务院规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见国办发〔2017〕55号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。
新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。
为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。
一、总体要求（一）指导思想。
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，按照党中央、国务院决策部署，落实全国卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。
健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
（二）基本原则。
一是保障基本。
坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
二是建立机制。
发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。
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《中国卫生经济》第29卷第5期（总第327期）2010年5月随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。
随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节。
目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。
在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。
对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，取得了一些经验。
1国内各地医保支付方式改革的目的各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。
各地医保部门在支付方式改革探索过程中普遍意识到，支付方式作为一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行，医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金平衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制，改变不合理的医疗行为，规范引导医疗行为，提高服务质量和效率，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。
2各地医保支付方式改革的方向与趋势当前，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。
加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上，很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。
在有些医保管理经验较丰富的省市，已经认识到医保支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方式典型。
例如上海市的“总额预算管理”，江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，江苏省淮安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管理”，以及云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农*基金项目：国家深化医药卫生体制改革部际协调工作小组办公室（国家发展改革委社会司）2008年《医保费用支付方式比较研究》课题部分研究成果。
①上海市卫生发展研究中心上海200040②上海市医疗保险咨询中心上海200040作者简介：谢春艳(1982-)，女，硕士学位，实习研究员；研究方向：卫生政策分析与评价；E-mail ：xiechunyan_2009@ 。
我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验*谢春艳①，胡善联①，孙国桢②，丁汉升①，林海①，荆丽梅①，王贤吉①，江力波①，何江江①摘要：支付方式作为一种经济激励手段，关系到整个医疗服务体系的绩效。
自城镇职工基本医疗保险制度推行以来，全国各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，既有经验也有教训。
在对各地医保支付方式改革的经验教训进行总结和讨论的基础上，提出政策建议，为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴。
关键词：医疗保险；费用支付方式；改革；探索；经验中图分类号：F842.684文献标识码：B文章编号：1003-0743(2010)05-0027-03Exploration and Experience of Provider Payment System Reform in China ／XIE Chun-yan,HU Shan-lian,SUN Guo-zhen,et al.∥Chinese Health Economics ，2010,29(5)：27-29Abstract ：Provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.Since the basic med -ical insurance for urban employees has been implemented in China,medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.The paper summa -rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field.Key words ：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience First-author ’s address:Shanghai Health Development and Research Center ，Shanghai ，200040，China医疗保障我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验———谢春艳等合）实行的“门诊总额预付，住院单病种付费与床日付费相结合”，这些地区在支付方式改革方面的探索都取得了较好的效果。
各地经验表明，医保支付方式改革的趋势是预付制与后付制相结合，实行混合支付制度。
就一般情况而言，混合支付方式优于单一方式，大多数支付方式可以与其他方式配合，以消除某单一方式的负面效应而保留综合优势[1]。
3各地支付方式改革的经验教训3.1支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源的一种有力的政策工具，因而支付方式的改革应该放在新医改的大背景下统筹考虑，应该有更为宏观的卫生政策目标，根据预设的政策目标（如：控制费用，提高服务质量和效率，提高可及性，简化管理程序等）采取具体可操作的方法，并且注意配套措施的完善。
此外，支付方式的改革应该根据现有的卫生服务和管理能力，考虑到支付方式改变之后医疗机构之外的卫生系统可能出现的问题和变化。
例如我们可以预见，支付方式的变化会激励医疗机构的行为发生改变，但卫生体系其他环节的一些变化往往容易被忽视。
例如，支付方式改革可能带来住院天数缩短，住院费用减少，但门诊和康复护理的服务量却会上升，这就需要合理的转诊体系以及康复护理服务的健全和完善，需要有康复护理机构、社区和家庭来承接医疗机构转诊的急症期过后的需要康复护理的病人[2]。
3.2根据当地具体情况设定支付方式实践证明，支付方式的确定，必须与各地的经济状况、社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系和信息系统的基础和管理水平相适应，必须与新医改的方向和要求相适应，注重科学机制的建立。
实现支付方式的改革和创新，应在总量控制的基础上兼顾供给与需求，并能通过对支付方式内在机制的改革，将医疗机构的内涵建设与外延发展、控制医疗费用与保障基本医疗、公平原则与效率要求等有机地联系起来。
3.3支付方式的改革要求医保部门转变管理方式，提高管理能力混合支付方式的实施对支付方的管理能力提出更高的要求，需要对医疗服务进行更为严谨科学的考核和评价，例如预付制的实行需要制定科学合理的绩效考核指标体系，才能在控制费用的同时保证医疗质量和服务水平。
各地的医保管理部门的管理理念和管理方式在改革过程中都有不同程度的转变，如有的省医保管理部门对医疗机构的管理由微观走向宏观，管理方式也开始转变，医保管理部门对医院的管理更具弹性，推出一系列政策措施，从对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的合作。
此外，医保部门对支付方式的探索的目的已不仅仅局限于控制费用，而是在保持基金收支平衡的基础上注重发挥医保规范医疗行为、提高资源利用效率的作用，对医保支付方式的探索着重研究对医疗行为的规范。
从2003年开始，江苏对全省医疗机构诊疗项目统一编码，统一分类，统一收费标准，对医疗机构诊疗行为和诊疗项目全省统一界定标准和评价标准，为规范医疗行为和改革医保支付方式奠定基础。
上海的医保管理部门在政策理念上也实现了由费用控制到费用管理，最后到保障管理的目标定位调整。
3.4支付方式的改革要争取医疗机构和医务人员的理解和支持医保支付方式的探索取得了较大成效的地区，一个重要的方面是得到了定点医疗机构及医务人员的理解和支持。
每一次的支付方式的调整，定点医院的相关人员都参与其中，他们的许多建设性的意见，对支付方式的完善起到了较为关键的作用，也有利于支付方式改革的平稳实施。
3.5支付方式必须按照政策实施的效果进行不断调整和完善各地医保支付方式的改革与探索过程充分体现了医保机构与医疗机构的博弈过程，支付方式根据变化的现实情况不断调整才得以逐渐完善。
4政策建议4.1加强研究，统一政策，逐步实现分类支付4.1.1精神病防治与老年护理住院实行按床日付费。
精神病防治机构和老年护理机构的住院医疗占总床位数比重较大，治疗单纯，床日费用相对稳定，床位利用率较高，可按床日付费。
4.1.2社区卫生服务实现按人头付费。
在明确各级医疗机构功能定位和建立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。
促进社区卫生服务机构之间的竞争，给予病人更多的选择权，建立“钱跟病人走”的竞争机制，促使服务提供者为争取更多的病人而相互竞争，鼓励医疗机构提供预防服务，树立“以病人为中心”的服务理念，提高服务质量。
4.1.3部分病种实行按病种付费。
部分诊断清楚、病情简单、疗效确切和费用离散度低的妇产科住院治疗（如：正常分娩或子宫肌瘤），以及部分诊疗常规明确、治疗方法简单、不易复发和合并症少的外科手术病种、血液透析等适用于按病种付费。
按病种付费基础工作投入大，操作难度大，管理费用高，面对数目庞大的病种群，按我国目前的管理水平，只能选择一些易于控制费用的病种先试行，经验成熟后，逐步扩大[3]。
相关部门在制定政策时可明确时间节点，加快推进，建议在2010年做好基线调查、重点研究与技术储备，到2015年在全国各地推开部分病种的按病种付费。