市医保付费方式改革情况介绍
医疗保险付费方式的改革
医疗保险付费方式的改革作者：龚福玲来源：《财经界·学术版》2012年第12期摘要:本文简要介绍了医疗保险付费的几个方式，如后付方式、预付方式、后付预付混合方式。
接下来探讨了预付制度在医保付费工作中的具体实施途径。
关键词:医疗保险付费方式改革医疗保险付费的几种方式，都不可避免地会涉及到院方、病方及第三方之间的利益博弈。
因为三方的关系复杂，且在不同情况下会产生不同的特点，因研究假设条件的区别，极难推断并确认最优化方案，而我国根据国外先进经验，及一系列实践数据支持，主要倡导DRGs即预付费诊疗方式。
一、医疗保险付费类型最初的医疗保险付费多是采取后付制，即按照规定，患者在缴纳保险费与挂号费之后，实际医疗费用由保险机构以清单形式补偿至医方处。
但是这样的付费方式鼓励医院以较多或者较昂贵的医疗服务进行非法收入，有诱发其道德风险需求的作用。
不利于医疗费用的降低与医疗效果的提升。
现在很多国家采取的都是预付制，其特点是不论实际费用为多少，医疗方案是什么样的，第三方对院方的补偿始终固定，因为这种方式可以很好地实现硬性约束，故而能够防止医方的道德水准下滑，有显著的医疗服务控制效果，而对于其中出现的医方自选择带来的费用提升，第三方通常加入了更为有力的监管措施，力争实现信息公开化。
再加上国内学者根据交易成本理论，所提出的医疗服务同保险挂钩策略，让这种付费方式前景更为可观，一旦获得实践上的认可，必将给医疗付费方式开辟更广阔的道路。
还有一种混合型的付费方式，包括了先付和预付两方面的内容。
在理论中，因为院方要承担医疗成本中之一部分，故而可以使医方主动进行医疗费用控制，减少院方的自由选择度。
可是在实践工作中，第三方不容易监控掌握院方成本，这种混合付费效果反而不容易推广使用。
二、我国医疗保险付费改革的渠道(一)选择DRGs模式的可能性思考目前国际上公认DRGs这种付费方式有很大的优越性，可其能否和我国的医院发展情况相适应，却是一个非常值得探讨的问题。
医保支付方式及改革
医保支付方式及改革第一节医保支付方式概述近年来卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长日益成为全球性问题，当前各国的医疗体系几乎都处于大变革时期。
在医疗改革这一世界性难题中，费用控制可谓是难题中的难点。
医疗费用负担方式的选择，也就是费用由谁来负担、负担的水平如何以及采取何种形式支付，是实现医疗费用管理和控制的一个关键环节。
不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用。
在资源供给量一定的前提下，制订科学合理、简便易行的基本医疗保险费用结算办法，是保证基本医疗保险费用支付准确无误、控制医疗费用不合理支出、规范和引导医疗服务供方行为、确保参保人员基本医疗、保证基本医疗保险统筹基金收支平衡的必要手段。
支付制度是指为了规范卫生服务购买方（患者、医疗保险机构以及政府）与卫生服务提供方（卫生人员与卫生机构）以达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。
支付制度包括支付方式及一系列相关配套措施。
科学的支付制度对医疗资源的合理配置及医疗费用控制具有至关重要的作用，并且对卫生人员与卫生机构也能起到激励的作用。
采用什么样的支付方式也是医疗服务提供过程中重要的制度安排之一。
为寻求公平、合理、有效的费用补偿，世界各国探索了多种多样的支付方式。
医疗服务支付方式可分为两个大类：一是后付式支付方式，也称后付制，典型代表是按项目付费；二是预付式支付方式，也称预付制，包括按人头支付、按床日支付、按疾病诊断相关分组预付制等。
国内外支付方式改革的趋势是由后付制向预付制，以打包付费为形式，从单一收（付）费方式向混合收（付）费方式进行转变。
第二节按服务项目付费方式按服务项目付费，是指按医疗服务机构提供服务项目的数量，依据事先制订的项目单价结算医疗服务费用的方式。
它是一种后付制，以每一个服务项目为计价单位，在患者本次医疗活动全部结束以后，才能获知支付费用。
按项目付费为供方提供了较多的经济刺激和机会，医疗质量一般能有较好保证，该支付方式简单易行，同时可以确切地反映出实际工作量和成本。
医疗保险付费方式改革
医疗保险付费方式改革在我国，医疗保险主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合三大类别组成。
目前，我国医疗保险支付方式主要以费用补偿为主，即医保参保人员在就医时，先自费支付医疗费用，然后向医保基金申请报销。
然而，这种费用补偿的方式存在一些问题。
首先，个人先垫付再报销的方式，增加了患者的经济负担，尤其对于低收入人群来说，可能面临较大的经济压力。
其次，费用补偿的方式没有形成对医疗费用的控制，容易导致医疗费用过高、浪费严重等问题。
此外，由于医疗保险参保人员之间的负担不均衡，也容易引发不公平现象。
为了解决上述问题，医疗保险付费方式可以从以下方面进行：首先，逐步推行按人头付费。
按人头付费是指医保机构按照参保人员的数量和特定费用标准，向医疗服务机构支付固定金额的医疗费用。
这种方式可以降低个体的自付比例，减轻个体医疗费用负担，并且可以实现对医疗费用的控制。
此外，按人头付费还可以避免医疗机构过度治疗的问题，提高医疗资源的合理配置。
其次，建立医疗保险统一支付平台。
通过统一支付平台，可以实现医保机构、医疗服务机构和参保人员之间的信息共享，提升医疗保险的管理效率和服务质量。
同时，医疗保险统一支付平台可以实现医保基金的整合和合理分配，避免医疗保险参保人员之间的支付负担不均衡，促进医疗保险的公平性。
此外，还应该加强对医疗服务机构的规范管理，推行医保支付与绩效挂钩，建立医疗服务质量评价制度。
通过医保支付与绩效挂钩，可以激励医疗服务机构提高服务质量，降低医疗费用。
同时，建立医疗服务质量评价制度，可以促使医疗服务机构提供更加高效、安全和质量可靠的医疗服务。
最后，加强医保基金的监管和审计。
医保基金是医疗保险制度的基础，必须加强对医保基金的管理和监督，防止医保基金的滥用和浪费。
国家应建立健全的医保基金审计制度，加强对医保基金的审计监管，发现和纠正问题，确保医保基金的安全和有效使用。
总之，医疗保险付费方式是医疗保险制度的重要组成部分，在医保费用支付方式的中，应以降低个体经济负担、提高医疗服务质量和控制医疗费用为出发点，通过按人头付费、建立统一支付平台、加强规范管理和审计监管等措施，实现医疗保险制度的可持续发展和社会效益的最大化。
医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结
医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结医疗保险机构改变了传统的医疗机构，由以前的先进医院看病，后回单位支取医疗保险费用补偿，改为由医院直接将医疗保险补偿支付给患者，节省了时间和中间环节。
运用不同的医疗保险支付方式，涉及到医疗保险在其他各个方面的利益关系，反应了不同的医疗保险机构的保障制度，产生不同的医疗保险对社会的影响，得到的最终经济结果也是不同的。
要想做好医疗保险支付方式的改革工作，就必须有好的医疗制度机构。
一、我国各地医疗保险支付方式改革的目的为了保证医疗服务质量和控制医疗费用之间存在的相互制约的共同点，使消费者与提供服务一方建立共同博弈的过程，就是我国医疗保险支付方式改革的重要目的。
医疗保险的支付方式是一种激励医疗服务体现正常运转的方法，医疗保险支付方式的改革是将传统的医疗保险方式通过改革和创新，发挥其合理性。
规范了医疗保险的执行情况，改掉了传统的、不好的医疗行为，提升了医疗服务质量和工作效率，加强了医疗机构的自身素质，培养和管理工作的规范化，推行了医疗事业内部的运行体系改革。
二、我国各地医疗保险支付方式改革的方向与趋势就目前的发展水平来看，医疗保险制度改革实行的时间不是很长，人们对医疗保险的意识并不高，要加强管理方法和管理措施的建设。
由于我国各地区发展的水平不同，在医疗保险制度改革探索中，不能达到完全的统一发展，尤其表现在医疗保险费用的支付情况。
医疗保险支付方式的重要性在比较发达的一线城市得到了认可，依据本地的实际情况，探索和研究出符合本地特点的医疗保险支付方式，并有针对性的做出调整和完善处理，为我国医疗保险支付方式做出了表率。
通过各地的实际情况开展工作说明，医疗保险支付方式的改革趋势是以提前支付和后期支付相结合的混合型支付制度。
在正常情况下，混合型支付方式比传统的支付方式更加的快捷和便利，一般情况下，可以与多种方式进行配合，优越与传统的方式，应大力的提倡和推广。
三、我国各地医疗保险支付方式改革的经验教训（一）支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标支付方式具有规范医疗卫生行为，合理分配卫生资源的政策型工具，支付方式要依据新医改的背景下进行统筹和思想考虑，建立更加宏伟的有关卫生部门政策的目标，根据这个目标，设定具体的实施方法，建立健全配套措施的完善工作。
医保支付方式改革有哪些举措
医保支付方式改革有哪些举措医保支付方式改革是医疗保障制度改革的重要内容，对于提高医保基金使用效率、保障参保人员权益、促进医疗机构规范诊疗行为具有重要意义。
近年来，我国积极推进医保支付方式改革，采取了一系列举措，取得了显著成效。
下面我们就来详细了解一下医保支付方式改革的主要举措。
一、按病种付费按病种付费是指根据患者所患疾病的诊断，将治疗过程中涉及的医疗服务项目、药品、耗材等费用进行打包，制定出每个病种的付费标准。
医疗机构按照病种标准收取费用，超出部分由医疗机构自行承担，结余部分归医疗机构所有。
这种支付方式可以有效控制医疗费用的不合理增长，促使医疗机构合理诊疗，提高医疗服务质量。
例如，对于常见的阑尾炎手术，医保部门根据历史数据和临床路径，制定出一个固定的付费标准。
医疗机构在治疗阑尾炎患者时，需要在这个标准内进行费用控制，不能随意增加不必要的检查和治疗项目。
这样一来，医疗机构就会更加注重成本核算，提高医疗资源的利用效率。
二、按人头付费按人头付费是指医保部门按照一定的标准，将一定区域内的参保人员划分给医疗机构，医疗机构负责为这些参保人员提供医疗服务，并按照人头获得相应的费用。
这种支付方式可以促使医疗机构主动关注参保人员的健康管理，预防疾病的发生，降低医疗成本。
比如，一个社区卫生服务中心负责为辖区内的 1000 名参保居民提供医疗服务，医保部门按照每人每年一定的费用标准支付给社区卫生服务中心。
社区卫生服务中心为了获得更多的结余，会积极开展健康教育、慢性病管理等工作，提高居民的健康水平，减少疾病的发生和住院次数。
三、按床日付费按床日付费是指根据患者的住院天数，确定每天的付费标准。
医疗机构按照患者的实际住院天数收取费用，超出部分由医疗机构自行承担，结余部分归医疗机构所有。
这种支付方式主要适用于精神病、康复等需要长期住院治疗的患者。
以精神病患者为例，医保部门根据不同的病情和治疗阶段，制定出每天的付费标准。
医疗机构在为患者提供住院治疗时，需要合理安排住院时间，避免过度住院，提高病床的周转效率。
医保支付方式改革
影响高费病人留治：在支付方式设计和测算中要对费 用较高的重症疑难病人做离群值技术处理。
影响新技术应用：医院开展新技术应用采取申报制，
暂实行按项目付费。
影响分级医疗：对医院收治费用较低轻病人的负面影
响通过方案设计做技术处理。
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谢 谢！
13、职工居民医保支付改革相关政策
（人社部发〔2011〕63号）
基本原则：
1、保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科 学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。
2、建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间 的谈判协商机制和风险分担机制。
3、加强管理。针对不同付费方式特点，完善监督考核办 法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。 4、因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不 断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。
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4、按床日付费
概念：住院病种分类分组，各类或各组付费标准 根据历史数据，按住院费用前期高，后期低的规 律，分段测算确定床日付费标准。 优点：可实现对所有住院病人的全覆盖；
对整个住院费用有全面的控制作用。 疾病分类分组简单，管理相对简单易行。 缺点：付费标准测算虽然不难，但工作量较大。 可能出现延长住院日或未愈出院 。 与临床路径结合不直接，可能影响质量。
以科学发展观为指导。 逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参 合人员受益水平、确保基金安全高效运行的 新农合费用支付制度。 将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构 综合改革和县级公立医院改革、破除以药补 医机制的重要手段，实现管理创新和激励机 制转换。
12、新农合支付改革相关政策
（卫生部、发改委、财政部，卫农卫发[2012]28号）
北京市医疗保险按病种分组(DRGs)付费
参保人员待遇水平不断提高
城镇职工 在职 退休 门诊 起付线 报销比例 封顶线 1800元 70%-90% 2万 1300元 85%-90% 2万 住院 起付线 报销比例 封顶线 1300元 85%以上 30万 1300元 95.5%以上 30万
国家医改方案提出要进行付费制度改革； 人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革 的意见》明确要求：要积极探索住院按病种付费、门 诊按人头付费以及按总额预付等多种医疗保险付费方 式，建立和完善医保经办机构和定点医院的谈判协商 机制与风险分担机制，逐步形成激励与约束并重的支 付制度。
二、按病种分组(DRGs)付费的基本概念 定义
4.试点范围和定额支付标准
以2010年试点医院发生的医疗保险应支付职工 医疗保险门诊和住院医疗费用总金额为基础，给予 一定增量，确定为2011年试点医院医保定额管理指 标。试点期间，医保基金按月预付。定额指标内节 约归己，超过定额管理指标，医疗保险基金与定点 医疗机构按比例进行分担。
5.试点工作相关政策及要求
7月20日我们举行了试点启动和签约仪式，8、9 月按程序对试点医院进行信息系统建设、病例首页 合格率、临床路径的综合检查，10月1日可启动试点 医院按定额标准付费。
五、北京市按病种分组(DRGs)付费执行情况
截止到2011年10月21日，北医三院共结算179 例DRG病例，实际发生费用184万元，实际支出费用 251万元，医院结余67万元。医院表示实行DRG付费， 不仅获得了实惠，而且提升了信息化建设、病案管 理、绩效考核、部门间合作等院内管理工作的水平， 优化了医疗卫生资源的使用。
推进医保支付方式情况汇报
推进医保支付方式情况汇报近年来，我国医疗保障制度不断完善，医保支付方式也在不断推进和改革。
通过不懈努力，我们取得了一些积极成果，但也面临一些挑战和问题。
下面，我将就医保支付方式的推进情况进行汇报。
首先，我国医保支付方式不断推进，实现了从按项目付费向按病种付费的转变。
这种付费方式更加注重对医疗服务的质量和效果，有利于提高医疗服务的效率和质量。
同时，我们也在不断探索和推广按人头付费、按病人付费等新的支付方式，以期更好地满足人民群众多样化的医疗需求。
其次，随着医疗技术的不断进步和医疗服务的不断提高，医保支付方式也需要不断创新和完善。
我们正在积极推动实施按病种付费的细化管理，建立健全医保支付标准和目录，加强对医疗服务的监管和评价，以确保医保资金的合理使用和医疗服务的公平公正。
同时，我们也在加强医保支付方式的信息化建设，推动建立电子医保支付平台，实现医保支付的实时监控和管理。
这将有助于提高医保支付的效率和透明度，减少医保资金的浪费和滥用，保障医保资金的安全和稳定。
然而，我们也要清醒地认识到，医保支付方式改革和推进面临一些困难和挑战。
医保支付标准的制定和调整、医保支付方式的监管和评价、医保支付信息的安全和保密等方面仍然存在一些问题和难点，需要我们进一步努力和探索。
综上所述，我国医保支付方式正在不断推进和改革，取得了一些积极成果，但也面临一些挑战和问题。
我们将继续加大力度，深化改革，完善政策，加强监管，推动医保支付方式的创新和发展，为人民群众提供更加优质、高效、公平的医疗保障服务。
我们相信，在党中央的坚强领导下，通过全社会的共同努力，我们一定能够不断完善医保支付方式，为实现全民健康保障目标作出更大的贡献。
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一、《办法》总览
《办法》主要包括基本原则、适用范围、 预算管理、费用结算、费用支付、职责 分工、其他等七个部分。
其他
基本 原则
适用 范围
职责 分工
费用 支付
预算 管理
费用 结算
（一）基本原则
• 总额预算、分类管理，合理调控、风险共担
（二）适用范围
• 1、市本级城镇社会基本医疗保险 • 2、符合基本医疗保险支付范围的住院费用
（3）年度决算总额
年度决算总额=特殊住院费用年度决算额 +一般住院费用年度决算额
（五）费用支付
1、月度支付 （1）审核后采取按实或定额结算支付； （2）每月结算额中预留5%。 2、年度支付
次年4月前，清算完成
（六）职责分工 （七）其他
二、新付费方式下住院费用结算案例
住院费用结算案例
（三）预算管理
• 1、预算总额的内容 • 2、预算总额的确定
1、预算总额的内容
预算总额是市社保中心在一个结算年度 内，对定点医疗机构发生符合基本医疗 保险支付范围住院费用的结算管理控制 标准，由特殊住院费用预算额和一般住 院费用预算额组成。
关键词 （1） •结算年度 （2） •支付范围 （3） •控制标准
关键词
1、发展需求 2、收支预算 3、合理增长 4、服务情况
2、2015基数确定
2015年度预算总额按照前三年 情况综合确定。
3、总额确定方法
特殊住院费用预算额
• 按上年特殊住院费用决算额确定
一般住院费用预算额
• 以上年一般住院费用预算控制额为基数，结合当 年医疗费用增长调节系数综合确定
• 调节系数：住院人次人头比、次均费用增幅
总额的构成
特殊住院费 用预算额
一般住院费 用预算额
预算 总额
费用类型
特殊住院费 • 病种定额结算费用 用预算额 • 床日定额结算费用
• 服务项目结算费用
一般住院费 用预算额 • 上述特殊住院费用以外的住院
费用
2、预算总额的确定
每年根据本市医疗卫生事业和基本医疗 保障服务发展需求，结合年度基本医疗 保险基金收支预算情况，医疗费用合理 增长，以及定点医疗机构服务类别、服 务人群、服务规模等因素综合确定预算 总额并予以下达。
②对医疗机构次均住院费用 30%以下的单次人头住院费 用和次均住院费用4倍以上的 住院费用按服务项目决算。
（2）一般住院费用决算
第一，确定一般住院费用预算控制额
当年一般住院费用预算控制额=一般住院费用 结算人数×上年结算人次人头比×（1+年度设 定人次人头比增幅%）×上年结算次均住院费 用×（1+年度设定次均费用增幅%）
2、月度结算
• 月度结算中采取定额结算的，均按 （1） 定额标准结算
（2） • 其他费用按实预结算 • 超过年度预算总额的住院费用，年
（3） 度决算时再按规定支付
3、年度决算
次年一季度，对上年度医疗费用决算 （1）特殊住院费用决算 （2）一般住院费用决算
（1）特殊住院费用决算
①采取定额结算方式的， 按定额标准决算。
3、医疗费用全年执行情况
一般住院费用发生额1.75亿元 特殊住院费用发生额0.35亿元 实际发生费用2.1亿元
（五）年度决算
1、A医院，2015年度一般住院费用决算：
第一，确定一般住院费用预算控制额
公式：当年一般住院费用预算控制额=当年一般住院费 用住院人数×上年结算人次人头比×（1+年度设定人 次人头比增幅%）×上年结算次均住院费用×（1+年 度设定次均住院费用增幅%）
1、人次人头比增幅：1.5% 2、次均费用增幅：5%
（三）预算总额下达
1、A医院，2015年度一般住院费用预算额
公式：当年一般住院费用预算额=上年一般住院费用 预算控制额×（1+年度设定人次人头比增幅%）× （1+年度设定次均住院费用增幅%）
A医院，2015年度预算总额= 10000×15600×（1+1.5%）×（1+5%）=1.66亿元
第二，一般住院费用年度决算方法
1、实际住院 费用等于或高于预 算控制额的，按预 算控制额决算。
2、实际住院费用 低于预算控制额的，按 实际费用决算，差额部 分予以奖励。
第三，一般住院费用年度决算奖励
奖励额采取分段累加办法确定，其中： Ⅰ、一般住院费用增长水平小于零的 奖励额=（年度一般住院费用结算人数×上年结算人次 人头比×上年结算次均费用－年度一般住院费用） ×90%+（预算控制额－年度一般住院费用结算人数× 上年结算人次人头比×上年结算次均费用）×60% Ⅱ、一般住院费用增长水平等于或大于零的 奖励额=（预算控制额－年度一般住院费用）×60%
2、 A医院，2015年度特殊住院费用预算额
总额0.3亿元（2014年实际决算费用）
3、 A医院，2015年度住院费用预算总额 预算总额=
一般住院费用预算额+特殊住院费用预算额
= 1.66+0.3 =1.96亿元
（四）预算总额执行情况
1、一般住院费用预算总额执行情况 2、特殊住院费用预算总额执行情况
1、一般住院费用执行情况
A医院，2015年度一般住院费用执行情况：
住院人数：13000，住院人次：17000， 人次人头比：1.307；次均费用：10300元
实际费用=10300×13000×1.307=1.75亿元
2、特殊住院费用执行情况
经核算，2015年度特殊住院费用为550 人次，总费用为0.35亿元
（一）数据核对（协商谈判）
1、A医院，2014年度一般住院费用年度1.3；次均费用：10000元
2、A医院，2014年度特殊住院费用决算情况：
500人次，总额0.3亿元
（二）调节系数下达
2015年度全市医疗保险一般住院费用 调节系数：
调节系数内容
人次人头比=年度出院人次/年度出院人数 住院人次服务质量的考核指标
次均费用=一般住院费用总额/一般费用出院人次
住院费用合理增长的控制指标
（四）费用结算
• 1、结算模式 • 2、月度结算 • 3、年度决算
1、结算模式
市社保中心对定点医疗机构发生的住院费 用实行预算总额管理，并采取病种定额 结算、床日定额结算、服务项目结算、 调控管理结算等相结合的综合结算模式 进行费用结算。