2011欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠脉综合征处理指南更新解读

(完整版)2020ESC｜非ST段抬高急性冠脉综合征指南要点及更新

（完整版）2020ESC｜非ST段抬高急性冠脉综合征指南要点及更新

先介绍欧洲指南的一个特点，不同的推荐级别用不同的颜色：绿色是I类推荐，红色是III类，黄色是IIa，橘色是IIb。

本次指南新的重要推荐

诊断

可以用0h/2h测定高敏肌钙蛋白作为0h/1h的替代方案（I）。

（注解：也就是说胸痛患者鉴别如果刚入急诊室（0h）高敏肌钙蛋白阴性，可以在到急诊2h后复查看是不是已经升高了。）

如果为了诊断的目的，测定高敏肌钙蛋白后，不再建议另外测定CK、CK-MB、h-FABP、和肽素等其他指标（III）。

危险分层

测定BNP或NT-proBNP血浆水平可用于预后评估（IIa）。

抗栓治疗

NSTE_ACS患者准备行PCI，普拉格雷优先于替格瑞洛推荐（IIa）。

在冠脉解剖不清楚或计划早期侵入性处理前不推荐常规使用P2Y12抑制剂（III）。

不能行早期侵入策略的NSTE_ACS患者，使用P2Y12抑制剂前需评估出血风险（IIb）。

P2Y12抑制剂的降级治疗（比如将普拉格雷或替格瑞洛转换到氯吡格雷）可以作为双抗血小板（DAPT）的替代方案，尤其是高强度血小板抑制不适合的ACS患者。降级治疗不需要基于临床的判断，但可以依据患者危险因素通过血小板功能试验或CYP2C19基因型来进行指导（IIb）。

房颤患者（CHADS2VASC男≥1，女≥2），可以短期三抗（急性发作起至一周），默认预防卒中的NOAC标准剂量+氯吡格雷进行双抗（I）。

这类患者12个月后停抗血小板药物，仅抗凝治疗（I）。

无论植入什么类型的支架，在支架内血栓形成中高危风险的患者，可以考虑抗凝+普拉格雷或替格瑞洛的方案代替抗凝+阿司匹林+氯吡格雷的三抗方案（IIb）。

侵入性治疗

符合以下任一高危标准的患者建议行24小时内早期侵入性策略（I）：

1、诊断为NSTEMI

高敏肌钙蛋白在非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断中的临床应用

何金辉

【摘要】目的：探讨高敏肌钙蛋白在非 ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断中的临床应用价值。方法选取2012年10月—2013 年12月期间在我院住院的非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者127例，其中非ST段抬高型心肌梗死患者62例，不稳定型心绞痛患者65例，入院时采集患者外周静脉血测定高敏感性肌钙蛋白 hs-cTn、hs-cTnI。结果非 ST段抬高型心肌梗死组患者的 hs-cTnT、hs-cTnI水平均比不稳定型心绞痛组高（P＜0．05）。hs-cTnT＞106 pg／ml、hs-cTnI＞62 pg／ml是诊断非 ST段抬高型心肌梗死的最佳诊断界值，且诊断灵敏性、特异性相似。结论高敏肌钙蛋白对 NSTE-ACS具有重要的诊断价值，早期筛检有利于对 NSTE-ACS患者进行临床对症治疗。%Objective To test clinical

significance of high-sensitivity cardiac troponin in non-ST-segment

elevation a-cute coronary syndrome.Methods One hundred and twenty-seven patients of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome

from Oct 2012 to Dec 2013.In which the non ST segment elevation acute

myocardial infarction were 62 ca-ses,unstable angina pectoris were 65

cases.The serum samples were test for hs-cTnT and hs-cTnI

急性冠脉综合征(ACS)临床诊治相关指南更新

急性冠脉综合征〔ACS〕临床诊治相关指南更

急性冠脉综合征〔ACS〕包括 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕、非ST 段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕和不稳定型心绞痛〔UA〕，临床上需紧急处理。“2023 年中国 PCI 指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征〔NSTE－ACS〕诊断和治疗指南〔2023〕”和“2023 欧洲心脏病学会〔ESC〕

STEMI 指南”对 ACS 标准化诊治做了更推举，本人有幸参与了 2023 年中国 PCI 指南的更编定，现结合另两部指南将 ACS 临床诊治的主要指南更综述如下。

一、STEMI 指南更

1. 时间概念

时间就是心肌、时间就是生命，STEMI 抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重定义并规定了各诊治阶段的时间节点。“2023 中国 PCI 指南” 和“2023 ESC STEMI 指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”〔FMC〕术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC 时应获得并解释心电图〔ECG〕、供给初始干预〔如电除颤〕。定义了选择再灌注策略的“0 时”起点，即发生缺血病症的患者心电图被确诊为 ST 段抬高或等同变化的时点。“2023 ESC

STEMI 指南”中允许的最长时间间隔如下：

“2023 ESC STEMI 指南”对于常规开通梗死相关动脉〔IRA〕的时间限定：0～12 小时〔I，A〕；12～48〔IIa，B〕；＞48 小时〔III，B〕。而对于伴有持续缺血病症、血流淌力学不稳定或威逼生命的心律失常的患

者，缺血病症发生超过 12 小时仍推举直接 PCI〔I，C〕。“2023 中国 PCI

指南”中推举 FMC 至 PCI 时间＜90 分钟〔I，A〕，建议溶栓后冠状动脉造影〔CAG〕时间为 3～24 小时〔IIa，A〕。

2. 再灌注治疗策略

急诊 PCI 术时推举经桡动脉途径〔I，A〕；对梗死相关动脉〔IRA〕

ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠状动脉综合征指南

Sophia Antipolis, France -2020年8月29日：五分之一的患者在最常见的心脏病发作后一年内死亡。欧洲心脏病学会（ESC）关于非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗指南今天在《欧洲心脏杂志》1和ESC网站上在线发布

胸痛是非ST段抬高型急性冠脉综合征最常见的症状，伴随着辐射到单臂或双臂、颈部或下巴的疼痛。出现这些症状的人应立即叫救护车。其并发症包括可能致命的心律失常（心律不齐），这也需要寻求紧急医疗帮助。

其治疗需要针对潜在机制。非ST段抬高型急性冠脉综合征发生的主要原因是脂肪沉积（动脉粥样硬化）被血凝块包围，使供应心脏血液的动脉狭窄。在这种情况下，病人应该接受血液稀释剂和支架治疗来恢复血流。指南首次建议进行影像学检查来确定如心脏血管破裂的其他病因。

在诊断方面，心电图（ECG）可能没有明显变化。关键步骤是测量血液中的肌钙蛋白。当流向心脏的血流减少或阻塞时，心脏细胞死亡，肌钙蛋白水平升高。如果水平正常，应在一小时后重复测量，以排除诊断。如果病情加重，建议住院治疗，以进一步评估病情严重程度，并决定治疗策略。

鉴于发病的主要原因与动脉粥样硬化有关，复发风险很高，也可能致命。患者应处方血液稀释剂和降脂治疗。“同样重要的是健康的生活方式，包括戒烟、锻炼和注重蔬菜、水果和全谷类食品的饮食，同时限制饱和脂肪和酒精摄入，”法国巴黎索邦大学指导方针工作组主席兼心脏病学教授Jean-Philippe Collet教授说。

当患者得到包括心脏病学家、全科医生、护士、营养师、物理治疗师、心理学家和药剂师在内的多学科团队的支持时，行为改变和服药的效果最好。

对于大多数患者来说，在性生活中引发心脏病复发的可能性很低，定期锻炼可以降低这种风险。医疗保健提供者应询问患者有关性行为的情况，并提供建议和咨询。

建议每年接种流感疫苗，特别是65岁及以上的患者，以预防心脏病发作和延长寿命。

2011年ESC非ST段持续性抬高急性冠脉综合征处理指南解读

发表者：秦黎明 (访问人次：499)

2011年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新版的《非ST段持续性抬高急性冠脉综合征（ACS）的处理指南》。与2007年版的指南相比较，新版指南在部分章节内容有所变动，主要依据了2011年5月之前的部分循证医学证据，尤其是一些新的诊断试剂和药物不断研发，促进了新的诊断方法和治疗方法的出现。

整个指南在组织架构方面改动不大，在部分章节略有增减。譬如在病因学章节，2007 版叙述较为详细，2011 版指南则非常简短，主要因为在病因学方面并无明确的新发现。新版指南较为突出的特色，在于对每一类推荐采取的图表格式，与以往单纯文字罗列相比，更为条理清晰，且在整个指南的阅读中便于查找。下面撷取指南在诊断和治疗方面的部分更新内容与大家一起探讨。

在诊断方面，高敏或超敏肌钙蛋白测定方法的改进，使检测低限水平的能力扩大了10 ～ 100 倍，并且能够满足对分析准确度的要求。因而在表现为胸痛的患者中，能够更多更早地发现心肌梗死患者。在胸痛出现的早期，新检测方法的优越性体现得十分明显。接诊后单次检测对于心肌梗死的阴性预测值可在95% 以上，这与既往检测方法需连续检测方能达到的预测值相当。只有在极早期出现的胸痛可能逃脱检测，通过在症状出现后3 h 内第二次检测，对于心肌梗死阴性预测的敏感性接近100%。在指南中还详细列出了可能引起肌钙蛋白升高的非急性冠脉综合征因素，如慢性或急性肾功能不全、高血压危象、心动过缓或心动过速等，文中还特别用黑体标出了重点需要鉴别诊断的临床情况。在无创的影像检测方法上，除了传统的心电图、超声心动图等，首次提及了近年来迅猛发展的多源CT。CT 目前不能用来发现心肌缺血，但可以提供直接的冠状动脉影像，因此这一技术能够排除冠心病。有多个研究报告了较高的阴性预测值和（或）极佳的正常扫描结果。因此，指南推荐，如果有水平足够高的专家，CT 血管成像可以用于排查ACS 或其他原因胸痛。

欧洲心脏病学会(ESC)关于非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南

欧洲心脏病学会（ESC）关于非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南

伦敦会展中心主会场，欧洲心脏病学会（ESC）正式发布了在非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南。新指南是指南发布4年后的首次更新，新指南推荐内容更为简洁和明确，多采用流程图，实用性更强，对指导NSTE-ACS患者的规范化诊治具有重要意义。

新指南在以下六个方面做了更新或者新增，1）冠脉造影和PCI经桡动脉入路获得最高级别推荐；2）高敏肌钙蛋白（hs-cTnT）1小时检测流程（algorithm）获得推荐；3）根据患者出血或缺血风险，给予更个体化的DAPT时间；4）不推荐P2Y12抑制剂预处理：反对NSTEMI患者使用普拉格雷进行预处理，支持或反对氯吡格雷或替格瑞洛进行预处理的证据均不充分；5）首次对NSTE-ACS患者根据临床表现进行心律监测时程（0、＜24h、＞24h）作出了推荐。对监护病房患者管理进行了简化，有助于缩短住院时间、降低费用；6）新增对长期口服抗凝药患者使用抗血小板治疗的新章节。

根据MATRIX及相关荟萃分析结果，新指南首次对血管入路做出推荐。对于有经验的中心，建议在冠脉造影和PCI时选择经桡动脉入路（I/A）。同时，指南强调，血管入路的选择仍应考虑术者经验和中心习惯。对于多支血管病变,

强调要根据具体病情及当地血管团队的流程来制定具体的血远重建策略。这对于我国90％以上的医院外科搭桥水平较国外差距巨大的现状尤为有指导意义。对于使用Hs-cTnT 1小时检测流程，我国存在的问题是检测方法众多，医院之间、城市之间标准值不同，无法直接对比，迫切需要标准化，更要注重结合临床情况判读。基于大量新型支架证据，新指南建议应用新一代DES（I/A）。此外，对于高出血风险计划接受短时程双联抗血小板治疗（30天）的患者，新一代DES可能优于BMS（IIb/B）。2015年新指南的危险分层更为细化，分为极高危、高危、中危、低危4个级别，与2014年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）NSTE-ACS管理指南趋于一致。同时对于那类ACS的患者具体的介入干预时间给出了明确建议，这使到医生在遇到这类患者时更有指导意义。

非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南

概述

冠心病是目前我国最常见的心血管疾病，非ST段抬高急性冠状动脉(冠脉)综合征(non-ST-segment elevation acute coronary

syndrome，NSTE-ACS)包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。因此，本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义。为更好地指导临床实践，中华医学会心血管病学分会冠心病和动脉粥样硬化学组根据近年来有关临床试验的研究结果[1,2]，参考2011年美国心脏病学学会基金会(ACCF)/美国心脏病学会(AHA)和欧洲心脏协会(ESC)公布的不稳定性心绞痛/NSTEMI诊治指南的更新意见[3,4]，结合我国心血管病防治的具体情况，组织有关专家对2007年我国'不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南'

[5]进行修订，以推进NSTE-ACS的规范化管理。

为了便于读者了解某一诊断性操作的适应证或治疗措施的价值，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式。

Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，应该使用。

Ⅱ类：指那些有用性和(或)有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点争议的操作或治疗。

Ⅱa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。

Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用和(或)有效，可以考虑应用。

Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对某些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。

对证据来源的水平表达如下：

证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究结果。

2011 ESC NSTE-ACS指南解读

2011ESC《 NSTE-ACS诊治指南》解读

2011ESC《非ST段抬高急性冠脉综合征( NSTE-ACS)管理指南》囊括11项要点：应动态观察高敏肌钙蛋白；血糖和血常规也是判断预后的标准；临床证据还应包括出血危险评分；早期常规应用β受体阻滞剂缺乏循证学证据；对多种P2Y12受体拮抗剂的建议；不建议上游常规应用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制剂；磺达肝葵钠联合应用普通肝素预防导管血栓；低分子肝素应用建议不变：强化抗栓治疗应当预防出血；应个体化多学科处理多支病变；低体重患者尤其要调整药物剂量。

1、PCI策略由发病时间和病情决定

对早期稳定且选择早期冠脉造影的NSTE-ACS患者，其进行冠脉造影的最佳时期尚未充分明确。早期或立即对不稳定冠脉病变行心导管检查及血运重建可防止缺血事件，相反，术前强化抗栓治疗可能减低血栓负荷，稳定斑块，改善冠脉介入治疗时的安全性，同时降低围手术期缺血并发症（图1）。

基于3个比较NSTE-ACS患者早期和延迟PCI的研究，建立了ESC新指南推荐意见的基础。ISAR-COOL试验烙410例不稳定胸痛和心电图ST段压低或肌钙蛋白增高的NSTE-ACS患者随机分为抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或替罗非班）后6h或3～5 d进行冠脉造影；3Od随访发现，早期造影组患者的一级终点（死亡或大块心肌梗死）较延迟组显著减低( 5.9% vs. 11.6%, P=0.04)。TIMACS试验入选了24 h内发作心绞痛且>60岁、心脏标记物增高或缺血性心电图改变的患者，并随机分为早期介入组（平均14 h内干预）和延迟介入组（至少36 h后干预，平均50 h）。各例接受抗栓治疗包括阿司匹林、氯毗格、肝素或磺达肝葵钠以及GPⅡb/Ⅲa抑制剂（23%）。结果显示，与延迟介入组一级终点轻度减低( 9.6%vs.11.3%，P=0.15) 但二级终点（包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血）明显减低( 9.5% vs.12.9%，p=0.003)，主要由于早期介人组顽固性缺血减少(1.0% vs.3.3%．P140的NSTE-ACS患者，早朝介入治疗使一级心肌缺血终点发生率明显降低（从21.0%降至13.3%．P=0.006）；GRACE风险积分<140者，早期介入与延迟介入的一级终点发生率相似( 7.6% vs．6.7%，P=0.48)。但是，ICTUS研究. 1200例患者，随访5年）显示，NSTE-ACS患者早期(24～48h)或选择性介入治疗策略的死亡或心肌梗死发生率差异无统计学意义。

非ST段抬高性急性冠脉综合症(NSTE-ACS )新的ESC指南

非ST段抬高性急性冠脉综合症（NSTE-ACS ）新的ESC指南：

一种综合指南的实践

2010.05.08

首都医科大学附属北京安贞医院作者：吕树铮任芳

ESC组织在EuroPCR2007会上正式公布了对于非ST段抬高的ACS的新治疗指南。Jean-Pierre Bassand教授—ESC副**说到：“这些指南内容体现了ESC主力近两年的辛勤劳作。以前的指南从2002年起就存在大量的药理学方面的新资料，包括抗血小板药和抗凝药，及普通肝素和低分子肝素中新出现的fondaparinux（新型的选择性Ⅹa抑制剂）和比伐卢定。在起草这些指南的过程中，介入方面的资料和治疗策略也得到了深入研究。”指南中覆盖的临床事件不仅仅是以前所涉及的，还包括并发症的治疗。在众多新出现的临床事件中，出血事件至关重要。另外，糖尿病、高龄、贫血、慢性肾病、性别等问题都是新指南中的重要组成部分。

关于诊断和危险分层的推荐

--对NSTE-ACS的诊断和短期危险分层应该综合考虑其病史、症状、ECG、生物标志物和危险积分（I-B）

--对个人危险性的评估是一个动态过程，应随临床状况及时更新。

--患者就诊时，要在10分钟内为其做12导联心电图，并由有经验的内科医生查看心电图（I-C）。对附加导联(V3R 及 V4R, V7-V9)也应该有记录。症状再发时及之后6小时、24小时和出院前都应有心电图记录（I-C）。

--应迅速检查肌钙蛋白（cTnT或cTnL），最好能在60分钟内得到检验结果（I-C）。如果初次检验结果阴性，则应在6－12小时之后重复检验（I-A）。

--对初期和后期的危险评估应使用确立的危险积分评估法（如GRACE）（I-B）。

--推荐超声心动图常规用于鉴别诊断（I-C）。 --对于没有再发胸痛、心电图正常、肌钙蛋白阴性的患者，推荐应用非侵入性的负荷试验诱导心肌缺血的方法检查（I-A）。