2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊治指南解读

指南中介绍了主动脉疾病的治疗方法， 包括 药物治疗、主动脉腔内修复治疗及外科手术治疗， 并分别介绍了药物治疗的原则、用药选择，腔内修 复及外科手术的操作技术及并发症。 药物治疗的

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South China Journal of Cardiovascular Diseases, Νovember 2014, Vol 20, No 6
新指南分章节描述了包括主动脉结构及评估 手段、治疗方法的选择、急性主动脉综合征、主动 脉瘤、主动脉先天性和遗传性疾病、主动脉粥样硬 化病变、创伤性主动脉疾病、动脉炎、主动脉肿瘤 以及动脉疾病的长期随访等几个方面内容。 新指
南首次列入了腹主动脉疾病， 并且较以前指南更 加 全 面 详 细 地 涵 盖 了 几 乎 整 个 主 动 脉 疾 病 领 域 [1] 。
表 1 常 用 影 像 学 方 法 在 主 动 脉 疾 病 评 估 中 的 特 点[1]
优势 ／ 劣势
TTE TOE CT MRI 主 动 脉 造 影
操作性
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诊断可靠性
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床旁 ／ 介入治疗适用 ＋＋ ＋＋
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连续检测
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主动脉壁评估
岭南心血管病杂志 2014 年 11 月第 20 卷第 6 期 doi：10．3969 ／ j．issn．1007－9688．2014．06．001
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2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊治指南解读
罗建方 1，刘华东 2 ［1．广东省心血管病研究所 广东省人民医 院 （广 东 省 医 学 科 学 院 ），广 州 510080；2．深 圳 市 人 民 医 院 ，广 东 深圳 518020］
对于外科手术在主动脉疾病中的应用， 指南 建 议 ： （1） 若 患 者 接 受 胸 腹 主 动 脉 手 术 ， 推 荐 同 时 给予脑脊液引流以减少截瘫风险 （Ⅰ，B）；（2）若 患者较年轻， 且存在主动脉根部扩张及三叶瓣病 变 ， 推 荐 使 用 主 动 脉 瓣 膜 修 复 术 （Ⅰ ，C）； （3） 若 患 者罹患急性 A 类主动脉夹层， 且接受修复术，推 荐使用开放式远端吻合术，避免主动脉阻断（Ⅰ， C）； （4） 若 患 者 罹 患 结 缔 组 织 疾 病 ， 且 接 受 主 动 脉 手 术 ， 推 荐 使 用 主 动 脉 窦 置 换 术 （Ⅰ ，C）； （5） 对 于 接受主动脉弓手术的患者， 推荐行选择性顺行脑
灌 注 避 免 卒 中 （Ⅱa，B）； （6） 对 于 主 动 脉 弓 部 手 术 或主动脉夹层手术治疗， 应首选腋动脉作为套管 插 入 位 置 （Ⅱa，C）； （7） 对 于 降 主 动 脉 或 胸 腹 主 动 脉修复术，可考虑左心分流术，保证远端器官灌注 （Ⅱa，C）。
新 指 南 强 调 了 急 性 主 动 脉 综 合 征 （AAS）的 概 念， 其定义为累及主动脉且临床表现相似的一系 列 急 性 疾 病 ， 包 括 典 型 主 动 脉 夹 层 （AD）、 主 动 脉 壁 内 血 肿 （IMH）、 主 动 脉 穿 透 性 溃 疡 （PAU）、 医 源 性或创伤性主动脉夹层以及主动脉瘤破裂。 指南 分章节介绍了主动脉夹层、主动脉壁内血肿、主动 脉穿透性溃疡以及主动脉瘤的临床表现、 影像学 诊断手段及治疗方法， 其中详细介绍了主动脉夹 层的临床表现（表 2）、影像学特点及治疗方法。
在新指南中， 首先提到了正常主动脉解剖学 结构，并强调了对主动脉评估的重要性，介绍了主 动脉的分段、主动脉正确的评估方法，尤其是影像 学在主动脉疾病评估中的重要意义。 主动脉病变 的影像学评估手段主要包括经胸超声心动图 （transthoracic echocardiography， TTE）、食 道 超 声 心 动 图 （transesophageal echocardiography， TOE）、 计 算 机 断 层 扫 描 （computed tomography， CT）、核 磁 共 振 （magnetic resonance imaging， MRI） 及 主 动 脉 造 影术等。 新指南对主动脉影像学评估的推荐内容 包 括 ： （1） 推 荐 在 解 剖 学 标 志 处 ， 垂 直 其 纵 轴 测 量 主 动 脉 直 径 （Ⅰ ，C）[2，3]； （2） 若 需 要 反 复 多 次 进 行 主动脉影像学检查以观察其直径动态变化， 推荐 使 用 医 源 性 损 害 程 度 最 小 的 影 像 学 手 段 （Ⅰ ，C）； （3） 若需要反复多次进行主动脉影像学检查以观 察其直径动态变化， 推荐尽可能使用相同或原理 相 似 的 影 像 学 手 段 （Ⅰ ，C）； （4） 在 检 测 过 程 中 ， 推 荐分别评估相关主动脉节段的直径及病变情况 （Ⅰ ，C）； （5） 除 非 急 诊 情 况 ， 否 则 推 荐 评 估 患 者 肾 功能、妊娠情况、造影剂过敏史等相关情况，以便 为患者选择最合适的影像学检查方式 （Ⅰ，C）； （6）应评估辐射暴露风险程度，这点对于年轻患者或 需接受反复影像学检查的患者尤为重要 （Ⅱa，B）； （7） 特 殊 情 况 （ 如 身 材 、 体 型 处 于 离 群 值 的 患 者 ）， 可 通 过 患 者 体 表 面 积 估 算 主 动 脉 直 径 （Ⅱb ，B ）[5-7] 。 指南中同时列出了常用影像学手段在主动脉疾病 诊断方面的特点,见表 1。
壁厚度。
所有主动 是否存在其他主动脉病变，如主动脉瘤、斑块及炎症性 脉疾病 疾病等。
对于不同的验前概率， 相同的诊断手段会得出不 同的结论。 美国心脏病学会（ACC） ／ 美国心脏学会 （AHA）2010 年 指 南 推 荐 结 合 病 史 、疼 痛 特 点 及 体 格检查三个方面综合评估验前概率（表 5），2014年 欧洲心脏病学会新指南中也同意该观点，就急性 主动脉综合征的诊断， 新指南提出如下建议： （1）对于所有疑似急性主动脉综合征的患者，推荐 根据患者病史、 症状及临床检查评估其疾病验前 概 率 （Ⅰ，B）；（2）对 于 疑 似 急 性 主 动 脉 综 合 征 的 患者，推荐根据其疾病验前概率，解读其实验室检 查 结 果 （Ⅱa，C）； （3） 若 患 者 急 性 主 动 脉 综 合 征 验 前概率较低，同时 D－二聚体结果阴性，基本可排 除 急 性 主 动 脉 综 合 征 的 可 能 性 （Ⅱa，B）； （4） 若 患 者急性主动脉综合征验前概率适中，且 D－二聚体 阳性结果， 则需考虑进一步的影像学检查 （Ⅱa， B）；（5） 若患者急性主动脉综合征验前概率较大 （美国心脏病学会 ／ 美国心脏学会风险评分 2 或 3），不推荐进行 D－二聚体检查（Ⅲ，C）；（6）推 荐 使 用 TTE 作 为 急 性 主 动 脉 综 合 征 影 像 学 检 查 的 首 选 方 法 （Ⅰ，C）；（7）对 于 疑 似 急 性 主 动 脉 综 合 征 且 病 情 不 稳 定 的 患 者 ， 推 荐 使 用 TOE 及 CT 诊 断 （Ⅰ，C）；（8）对 于 疑 似 急 性 主 动 脉 综 合 征 且 病 情 稳 定 的 患 者 ，推 荐 CT、MRI（Ⅰ，C）及 TOE（Ⅱa， C）检 查 ；（9）对 于 检 查 结 果 阴 性 但 依 然 疑 似 急 性 主 动 脉 综 合 征 的 患 者 ， 推 荐 使 用 CT 或 MRI 再 次 检 查 （Ⅰ，C）；（10）若患者急性主动脉综合征验前概率 较低，可考虑胸片检查（Ⅱb，C）；（11）对于已接受药物 治疗的非复杂型 B 型主动脉夹层，推荐治疗后早期再 行 CT 或 MRI 检查（Ⅰ，C）。
新指南强调“整体观”的概念，提出应将主动 脉 视 为 一 个 “整 体 器 官 ”（whole organ）。 因 为 大 多 主动脉疾病可累及主动脉多个节段， 如主动脉粥 样硬化可累及主动脉全程， 腹主动脉瘤患者合并 胸主动脉瘤的机会增加， 新指南建议应该改变以 往把主动脉疾病分科管理的模式， 强调了团队的 重要性，建议成立专门的包括心脏内科、介入科、 心脏外科、血管外科、儿科和遗传学科的主动脉疾 病诊治中心和团队， 强调对主动脉疾病进行综合 管理，长期规范治疗。
关于主动脉腔内修复术， 指南也给出了明确 的推荐：（1）推荐多学科评估患者个体情况以确定 患者是否适宜接受胸主动脉腔 内 修 复 术 （TEVAR） 或主动脉腔内修复术（EVAR）治疗，评 估 内 容 包 括 解 剖 、病 理 、疗 效 以 及 并 发 症 等 因 素 （Ⅰ，C）；（2） 为保证手术安全及胸主动脉腔内修复术的手术效 果，推荐预留充足的近端及远端支架锚定区域（至 少 2 cm） （Ⅰ ，C）； （3） 对 于 动 脉 瘤 患 者 ， 推 荐 支 架 移植物的直径大于支架放置区域直径， 两者差距 不 小 于 主 动 脉 支 架 参 考 值 的 10％ ～15％ （ Ⅰ ，C）； （4） 在 支 架 植 入 过 程 中 ， 推 荐 进 行 有 创 血 压 监 测 及 调控（Ⅰ，C）；（5）对 于 高 危 患 者 ，可 考 虑 预 防 性 脑 脊 液 （CSF ） 引 流 （Ⅱa ，C ） 。
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花费
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辐射
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肾毒性
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原则是降低血压、减轻心脏收缩力、减少血流对主 动脉的压力。 主动脉疾病往往合并冠状动脉粥样 硬化性心脏病（冠心病）、原发性高血压（高血压）、 糖尿病等疾病，因此，治疗需同时兼顾并发疾病，患 者 应 戒 烟 [8]， 避 免 竞 技 性 运 动 ， 疾 病 急 性 期 血 压 应 控 制在收缩压 110～120 mm Hg （1 mm Hg＝0．133 kPa） （需除外主动脉瓣反流）左右，慢性期血压应控制 在 140 ／ 90 mm Hg 以 下[9]，药 物 治 疗 首 选 β 受 体 阻 断药，并发马凡氏综合征的患者使用血管紧张素转 换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂可进一步减 轻 主 动 脉 扩 张 的 速 度 ， 减 少 并 发 症 的 发 生 [8，10，11] 。