大血管手术麻醉及相关问题
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心脏大血管手术的麻醉
术后疼痛的缓解
合理的麻醉管理可以减轻术后 患者的疼痛，促进患者的康复。
心脏大血管手术的常见麻醉方法
1
局麻
对于某些手术，如冠状动脉搭桥术等，可采用局麻，减少全麻对术后肺功能的损 害。
2
全麻
对于大多数心脏大血管手术，仍然采用全麻，以确保手术过程的平稳和安全。
3
脊麻
目前仅限于心脏手术的辅助麻醉，可以起到降低全麻用药量的作用，减少全身的 副作用。
麻醉期间的监测和管理
1
液体管理
2
根据手术类型和患者的液体需求，合 理地应用液体，维持患者的循环稳定。
3
镇痛管理
4
采用适当的镇痛方法和药物，减轻术 后疼痛，促进手术的康复。
心率、血压监测
连续监测患者的心率、血压等生命体 征，及时发现和处理异常情况。
术中并发症处理
及时处理可能出现的术中并发症，如 室颤、肺栓塞等，确保手术的顺利完 成。
机器人辅助
结合机器人技术和人工智能， 实现手术和麻醉的智能化和 自动化管理。
麻醉前的准备工作
评估患者的身体状况
进行详细的病史采集和身 体检查，评估患者的风险 等级，为麻醉方案的选择 提供依据。
制定个性化的麻醉方 案
根据患者的具体情况和手 术的特点，选择适当的药 物和麻醉技术，确保手术 的成功完成。
解释手术和麻醉方案
通过详细的沟通，向患者 和家属解释手术和麻醉方 案，消除他们的顾虑和恐 惧。
麻醉相关的风险和并发症
麻醉过量
麻醉药物的滥用和过量使用可 能导致严重的生命危险。
气管插管相关问题
气管插管可能引起气管损伤、 声带损伤等一系列问题。
麻醉过程中的意外事件
麻醉诱导过程中，因各种原因， 如误吸、心律失常等，可能产 生严重的意外事件。
心血管手术麻醉常规
第八节心血管手术麻醉常规心血管手术各阶段麻醉医师的工作常规【术前准备】详细查阅病历，掌握要点，仔细检查，判断病情，如有影响手术麻醉的问题，与病房医师共同研究，制定出安全措施。
解释病情，安慰鼓励病人，交待手术前注意事项。
做Allen’s试验，开麻醉前药医嘱，写麻醉计划单并准备药物及用品。
【麻醉诱导】1．紫绀及心功能差者入手术室后面罩吸纯氧。
2．连接无创血压计、心电图，监测经皮血氧饱和度。
3．根据病情选用药物，诱导期要求麻醉平稳并足够深以减少应激反应，避免血压、心率波动过大；诱导插管后保护眼睛，安放鼻咽、直肠温度电极。
需要体表降温手术麻醉诱导后尽快进行头部及大血管部位冰袋降温。
【动、静脉穿刺及麻醉维持】动脉穿刺测压（桡、股、足背动脉），中心静脉穿刺测压（颈内、锁骨下静脉）。
一般病情维持三条静脉通路（一条中心静脉、两条末梢套管针），重症者维持四条静脉通路（两条中心静脉，两条末梢套管针）。
升主动脉瘤患者勿在上胸部及低位颈静脉部进行中心静脉穿刺（可做中、高位颈内静脉及股静脉穿刺）。
重症者可置放漂浮导管；术后可能应用球囊反搏者（IABP）再穿刺一条股动脉，以备必要时放置球囊导管时用。
由中心静脉抽血查ACT 生理值、血气等，了解通气、HCT及血电解质等情况。
冠心病患者如血压高，可用硝酸甘油泵行控制性降压。
如放自体血则按“输自体血常规”进行。
体外循环转机前输液量以中心静脉压为准，参考平均动脉压、HCT、体温及尿量等，婴幼儿注意勿输液过量。
【体外循环运转前】记录各种监测指标，包括：尿量、血压、心率、血气等，查对肝素用量并测ACT，ACT值必须＞300秒才能进行心内插管，ACT＞480秒才能进行体外循环转机(CPB) 。
准备好停跳液，与外科医师及灌注医师联系确定手术步骤及所需温度。
及时加深麻醉，切皮、劈胸骨及CPB开始前，需加深麻醉；CPB中大量予充液使血液稀释并影响组织液成份，CPB管道对静脉麻醉药物的吸附，氧合器使吸入麻药从氧合器中溢出等都可使麻醉变浅，可能引起机体一糸列不良的应激反应。
心脏大血管手术的麻醉
维持血流动力学稳定：
HR↑BP↓苯肾上腺素50 ~200μg HR↓BP↓麻黄素10mg或肾上腺素5 μg 纠正心律失常：室速 室颤 利多卡因 BP↓＞70mmHg②T>35③低血容量 HR↑⑤心律失常⑥酸中毒离子紊乱（K） 呼吸管理:充分供氧 避免CO2蓄积 不宜过度通气造成低碳酸血症
二尖瓣狭窄
肺动脉平均压力 20mmHg 肺动脉高压: 轻度30-40mmHg 中度40-70mmHg 重度 >70mmHg 肺动脉压／主动脉压:轻度<0.45 中度 重度>0.75
肺循环特点
肺动静脉属于肺循环，集静脉血氧合后
支气管动静脉属于体循环，营养肺脏．
低阻力,低压力,高容量 体循环1/7-1/8 血管壁薄,膨胀性高 吸气与呼气影响肺循环阻力 提供血氧交换 过滤静脉回血 左室储血库
麻醉处理
紫钳型
病理生理：右室流出道狭窄轻重和缺损大小 临床表现：肺血少 缺氧－紫钳 血液粘滞 凝血障碍 危险性：漏斗部痉挛 缺氧发作 呼吸困难 晕厥 脑乏氧 血流缓慢 心脏停搏 脑血栓 静脉气栓→动脉
术前用药：东莨菪碱0.01吗啡0.1（mg/kg）
麻醉诱导：右→左分流 起效快
防止体循环压力↓
肺动脉高压分类
原发性:原因不明的肺动脉压力升高,合并右
心肥大.
继发性: ①肺血管床面积减少
左向右分流
肺静脉压↑左心衰 二尖瓣狭窄
肺血管收缩 缺氧 严重通气不足
其他分类 ①肺循环动力高左向右分流
肺动脉高阻力
肺静脉淤血 左心衰 二尖瓣狭窄
缺氧性
肺动脉高压临床表现
症状:呼吸困难 心悸 乏力 咯血 胸痛 紫绀 右心衰竭 体征:颈静脉怒张 肝大 腹水 X线:右心大 肺动脉段突出 ECG:右室肥大 电轴右偏”P”波宽大
HR↑BP↓苯肾上腺素50 ~200μg HR↓BP↓麻黄素10mg或肾上腺素5 μg 纠正心律失常：室速 室颤 利多卡因 BP↓＞70mmHg②T>35③低血容量 HR↑⑤心律失常⑥酸中毒离子紊乱（K） 呼吸管理:充分供氧 避免CO2蓄积 不宜过度通气造成低碳酸血症
二尖瓣狭窄
肺动脉平均压力 20mmHg 肺动脉高压: 轻度30-40mmHg 中度40-70mmHg 重度 >70mmHg 肺动脉压／主动脉压:轻度<0.45 中度 重度>0.75
肺循环特点
肺动静脉属于肺循环，集静脉血氧合后
支气管动静脉属于体循环，营养肺脏．
低阻力,低压力,高容量 体循环1/7-1/8 血管壁薄,膨胀性高 吸气与呼气影响肺循环阻力 提供血氧交换 过滤静脉回血 左室储血库
麻醉处理
紫钳型
病理生理：右室流出道狭窄轻重和缺损大小 临床表现：肺血少 缺氧－紫钳 血液粘滞 凝血障碍 危险性：漏斗部痉挛 缺氧发作 呼吸困难 晕厥 脑乏氧 血流缓慢 心脏停搏 脑血栓 静脉气栓→动脉
术前用药：东莨菪碱0.01吗啡0.1（mg/kg）
麻醉诱导：右→左分流 起效快
防止体循环压力↓
肺动脉高压分类
原发性:原因不明的肺动脉压力升高,合并右
心肥大.
继发性: ①肺血管床面积减少
左向右分流
肺静脉压↑左心衰 二尖瓣狭窄
肺血管收缩 缺氧 严重通气不足
其他分类 ①肺循环动力高左向右分流
肺动脉高阻力
肺静脉淤血 左心衰 二尖瓣狭窄
缺氧性
肺动脉高压临床表现
症状:呼吸困难 心悸 乏力 咯血 胸痛 紫绀 右心衰竭 体征:颈静脉怒张 肝大 腹水 X线:右心大 肺动脉段突出 ECG:右室肥大 电轴右偏”P”波宽大
大血管手术麻醉管理
的免疫 策略。社 区 、 村接种人 员应定期对辖 区外来接种 对象进行
梳理 ， 掌握实 际情况 ， 应种对象及 时给予接种 。
免疫规划工作将对人民的健康事业起到不可估量的积极作用 。 【 收稿 日 】 ２ １ — ２ ０ 期 ０１ １ — ８
３２ ５ 建立预 防接 种信息管理平 台在流动人 口接种管 理工作 中 ．．
理， 而对居 住 ３个月以 内的流动对 象应查 验预 防接种 卡 （ ） 对 证 ， 无 卡（ ） 证 的要劝告 其到 指定 地点 上卡 上证 并接 受免 疫 ， 对有 卡
（ ） 证 的要根 据其接种记录 ， 按免疫程序按时完成免疫 。 ３２ ４ 卫生部 门应 组织专业技术人员定期 到所服务辖 区 内进行 ．． 调 查督导 ， 掌握 特殊 人群 中免疫接 种对象 的变化 规律 ， 订相 应 制
大 血 管 手 术 麻 醉 管 理
赵 竞余 赵 和有 叶海峰 邯郸 ０ ６０ ） ５０ ０ 邯郸 市中心 医院（ 河北
【 关键词】 大血管手术； 麻醉管理
属于现 代外 科 技 术 的大 血 管 （ 主动 脉 ） 手术 始 于 １４ ９ ８年 ， Ｓｕ ｍ ｃｅ 对 一列主动脉缩 窄成功 地切 除 了缩窄 部分并 将 正常 ｈ ａ ａｋｒ 两端进行 了端端 吻合术 。１５ ９４年 Ｂａｅ ｏｅ和 Ｓｕ ａｅ 分 别用 ｌ ｍｒ ｋ ｈ ｍ ｋｒ 人造血管代替 同种血 管获 得成 功。此后 主动脉外 科手 术得 到迅
官 的重大损 伤 ， 在条件有 限的医院适 当病例选择 亦很 有必要。 参考文献
量 。收缩 压低 于 ８ ｍ Ｈ Ｏｍ ｇ者予以输血 、 输液仍不升者单 次静 注苯 福林 ５ ２０Ｉ ０— ０ ｇ或甲氧胺 １ ３ｍｇ ｘ — 或加用升压药 。心率过快 时应 用美托洛尔 ０ ５～ ａ ， ． １ｎ 试验量 ， ｇ 再根据效应静滴 ， 最大剂量不超过 １ ｇ ５ｍ 。术 中监测心电图 、 有创血压 、 中心静脉压 、 心率 和脉搏血氧
血管外科手术的麻醉常规
第二十三篇血管外科手术的麻醉常规血管疾病主要是动脉硬化和动脉瘤，病人多数为老年患者，其中部分病人伴有高血压、心脏、呼吸系统疾病，糖尿病和肾功能不全等，给麻醉和术后处理带来很多困难。
本节重点介绍颈动脉内膜剥脱、胸、腹主动脉瘤和周围血管阻塞性疾病的麻醉常规。
一、颈动脉手术颈动脉疾病的特点1.颈动脉疾病中常见的有颈动脉粥样硬化性狭窄、多发性大动脉炎头臂型、颈动脉体瘤、颈动脉瘤和颈动静脉瘘等。
由于发病原因不同，因而外科治疗方法和麻醉处理各有特点。
2.颈动脉粥样硬化的病人年龄偏大，常伴有其它内科疾病，其中常见的有高血压、冠心病、糖尿病和COPD等。
3.适合进行颈动脉内膜剥脱手术（CEA）的病人常有严重的颈动脉狭窄，以往曾有脑卒中或TIAs反复发作的病史，伴或不伴有中枢神经系统功能障碍。
4.适合CEA手术的病人常伴有血管的阻塞性病变，其中最常见的有冠状血管和周围血管病变。
5.部分病人有颈动脉窦和颈动脉体功能不全。
术前评估1.术前评估的重点是中枢神经系统、循环系统和呼吸系统功能状况。
此外应了解病人平时血压变化情况，便于术中血压的控制。
2.部分病人同时有颈动脉和椎动脉狭窄，不能耐受头部过伸体位，对此术前应有所了解。
3.术前用药不宜过重，以免影响术后早期神经功能评估。
一般术前一日晚口服地西泮5～10 mg，手术当天肌注咪唑安定0.05 ~ 0.075 mg/kg。
术中监测1.常规监测心电图、直接动脉内测压、SpO2和PetCO2。
2.术中监测脑灌注，常用的有颈动脉远端压力（即动脉阻断远端压力），有条件还可选择EEG、体干诱发电位、脑局部血流量和颈内静脉血氧饱和度监测等。
常用的脑保护措施1.保证氧供和脑灌注：维持血压（收缩压>160mmHg），调节通气（PaCO2 35mmHg）。
2.降低脑代谢和氧耗（全麻降低40%）。
3.术中转流。
4.维持阻断远端平均动脉压50mmHg。
麻醉方法和术中管理1.颈丛阻滞包括深丛和浅丛阻滞。
心血管麻醉相关问题思考
麻醉药物选择
A
心血管麻醉药物的选择需要考虑 患者的心血管状况和手术类型
麻醉龄、性别、体重等因素进行个
体化调整
麻醉药物的选择需要考虑药物的
C
副作用和相互作用，以减少不良
反应的发生
麻醉药物的选择需要根据手术的
D
紧急程度和持续时间进行选择，
以保障手术的安全性和成功率
麻醉操作技巧
提高手术效果
01
心血管麻醉有助于 减轻患者痛苦，提
高患者舒适度
02
03
心血管麻醉有助于 减少术后并发症， 提高患者康复速度
04
心血管麻醉有助于 降低手术风险，提
高手术成功率
心血管麻醉有助于 缩短手术时间，提
高手术效率
减轻患者痛苦
01
心血管麻醉可 以减轻手术过
程中的疼痛
02
心血管麻醉有 助于缓解患者
间
便携式麻醉设 备：方便医生 在紧急情况下 进行麻醉操作
远程麻醉设备： 实现远程麻醉 指导和实时监
控
感谢您的耐心观看
02 药物特性：提高麻醉效果， 降低副作用，提高患者舒适 度
03 研发方法：采用现代药物研 发技术，如计算机辅助药物 设计等
04 临床应用：在临床实践中验 证药物的安全性和有效性， 为患者提供更好的麻醉服务
麻醉设备创新
智能化麻醉设 备：实现麻醉 剂量的精确控 制和实时监测
无创麻醉设备： 减少患者创伤 和术后恢复时
紧张情绪
03
心血管麻醉有 助于提高手术
成功率
04
心血管麻醉有 助于缩短术后
恢复时间
心血管麻醉的挑战
心血管疾病复杂性
心血管疾病种类繁多，包括冠心病、 01 高血压、心律失常等
脑血管病患者麻醉和围术期管理要点
渗透[作用](Osmosis)
体液从低浓度区域移向高浓度区域
扩散或弥散(Diffusion)
溶质由高浓度区域移向低浓度区域
主动转运(Active transport)
物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向 高浓度区域
潜伏期
波幅
潜伏期
波幅
运动诱发电位（MEP）
FIG 1. Depiction of sites for transcranial and cervical stimulation.
影响MEPs的因素
技术因素
麻醉因素
运动皮层
TceMEPs
生理因素
手术操作
脊髓联络突触 神经肌肉接头
要点四：术中输液
体液和电解质在体内各间隙移动的方式
Cerebral Oximetry
脑代谢监测
脑糖代谢率：
从颈内静脉球部和动脉同步抽血测定血糖， 可计算出脑糖代谢率。
脑乳酸产生量：
从颈内静脉球部和动脉同步抽血测定乳酸含 量，可计算出脑乳酸的产生量。
脑电生理监测
内容：
脑电图（EEG）； 诱发电位（Evoked potentials, EP)； 肌电图。
脑代谢监测
局部脑血氧饱和度 (rSO2)：
由于脑血管床中静脉占主要成分（ 70~80% ） ， 所 以 rSO2 主 要 反 映 静 脉 血 氧下，饱当和低度血（压Sv、O2C)。BF在降脑低氧、耗或正严常重的贫情血况使 脑氧供降低时，由于脑组织对氧的摄取 ，很快引起SvO2降低，表现为rSO2的降 低。临床上将rSO2〈55%作为脑组织缺 氧的界限，实际上连续监测动态变化规 律更有意义。
呼吸管理
液体管理
循环管理 并发症防治
体液从低浓度区域移向高浓度区域
扩散或弥散(Diffusion)
溶质由高浓度区域移向低浓度区域
主动转运(Active transport)
物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向 高浓度区域
潜伏期
波幅
潜伏期
波幅
运动诱发电位（MEP）
FIG 1. Depiction of sites for transcranial and cervical stimulation.
影响MEPs的因素
技术因素
麻醉因素
运动皮层
TceMEPs
生理因素
手术操作
脊髓联络突触 神经肌肉接头
要点四：术中输液
体液和电解质在体内各间隙移动的方式
Cerebral Oximetry
脑代谢监测
脑糖代谢率：
从颈内静脉球部和动脉同步抽血测定血糖， 可计算出脑糖代谢率。
脑乳酸产生量：
从颈内静脉球部和动脉同步抽血测定乳酸含 量，可计算出脑乳酸的产生量。
脑电生理监测
内容：
脑电图（EEG）； 诱发电位（Evoked potentials, EP)； 肌电图。
脑代谢监测
局部脑血氧饱和度 (rSO2)：
由于脑血管床中静脉占主要成分（ 70~80% ） ， 所 以 rSO2 主 要 反 映 静 脉 血 氧下，饱当和低度血（压Sv、O2C)。BF在降脑低氧、耗或正严常重的贫情血况使 脑氧供降低时，由于脑组织对氧的摄取 ，很快引起SvO2降低，表现为rSO2的降 低。临床上将rSO2〈55%作为脑组织缺 氧的界限，实际上连续监测动态变化规 律更有意义。
呼吸管理
液体管理
循环管理 并发症防治
冠心病麻醉处理的若干问题
围术期硝酸甘油治疗的指征： 动脉压超过基础压20％ PCWP＞16mmHg PCWP波形上A和V波＞20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上 ST段改变大于1mm 区域性室壁运动异常 急性左或右室功能失常 冠状动脉痉挛
β阻滞药 艾丝洛尔在心功能中度减弱时也安全有效 美托洛尔消除半衰期为3.7h，须注意蓄积作用 β阻滞药对： 高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能促发心力衰竭 严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏
1
2
食道超声心动图（TEE）监测心肌缺血
PTCA病人，球囊扩张使血流减少50％，TEE可见节段心肌运动减弱
心电图ST段变化在冠脉血流减少20％～80％时比SWMA晚出现10min，血流减少＞80％时晚出现2min，血流为0时晚出现15s，TEE监测心肌缺血是当前极受推崇的方法
TEE可监测心室充盈压、心输出量、心脏容积等
心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（14～18mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超过12mmHg（合并瓣膜病变者除外）
LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明显增加心肌的氧耗
3
术前心功能好的病人，应适度地抑制心肌的收缩力，尤其对左主干、冠状动脉病变广泛者
外科手术刺激必然要激活交感反应，麻醉难以完全避免；强烈的刺激可伴有血流动力学的变化使心肌缺血，不要以单一麻醉控制血流动力学，可给予抗心绞痛药（β—阻滞药、钙通道阻滞药）保护心肌
4
可全部监测到左心缺血时ST段的变化
5
5个导联线，Ⅱ＋CS5＋V4R（胸前电极放置在右侧第5肋间与锁骨中线交界处）可100％监测到左右心缺血时的ST段改变
心电图监测
“ J”点后60～80ms处ST水平段或降支段下降0.1mV为准
β阻滞药 艾丝洛尔在心功能中度减弱时也安全有效 美托洛尔消除半衰期为3.7h，须注意蓄积作用 β阻滞药对： 高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能促发心力衰竭 严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏
1
2
食道超声心动图（TEE）监测心肌缺血
PTCA病人，球囊扩张使血流减少50％，TEE可见节段心肌运动减弱
心电图ST段变化在冠脉血流减少20％～80％时比SWMA晚出现10min，血流减少＞80％时晚出现2min，血流为0时晚出现15s，TEE监测心肌缺血是当前极受推崇的方法
TEE可监测心室充盈压、心输出量、心脏容积等
心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（14～18mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超过12mmHg（合并瓣膜病变者除外）
LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明显增加心肌的氧耗
3
术前心功能好的病人，应适度地抑制心肌的收缩力，尤其对左主干、冠状动脉病变广泛者
外科手术刺激必然要激活交感反应，麻醉难以完全避免；强烈的刺激可伴有血流动力学的变化使心肌缺血，不要以单一麻醉控制血流动力学，可给予抗心绞痛药（β—阻滞药、钙通道阻滞药）保护心肌
4
可全部监测到左心缺血时ST段的变化
5
5个导联线，Ⅱ＋CS5＋V4R（胸前电极放置在右侧第5肋间与锁骨中线交界处）可100％监测到左右心缺血时的ST段改变
心电图监测
“ J”点后60～80ms处ST水平段或降支段下降0.1mV为准
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弓降部以远的近端可阻断的且有心脏并发症的胸、腹主动脉手术
深低温停循环（右腋动脉－右房、股－股转流）
弓部手术和弓降部以远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术
术中常规监测
血流动力学
动脉压、中心静脉压 漂浮导管
在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、严重 的肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用 。
或硝酸甘油（50ug/ml）、苯肾上腺素（50ug/ml）以备急用。
外科技术和体外循环方 法
常温阻断技术
非体外循环下全弓置换术 阻断部位在左锁骨下动脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉、腹ຫໍສະໝຸດ 主动脉或胸腹主动脉手术。
常规体外循环（股动脉－右房插管）
用于主动脉根部和升主动脉手术
部分体外循环（股－股转流）
大血管手术麻醉及相关问题
昆明市第一人民医院麻醉科 徐友谊
分类
真性动脉瘤和假性动脉瘤
Crawford 分 类 法
DeBakey 分 类 法
术前评估
循环系统
危险因素
高龄、心肌缺血、心功能不全、运动耐量高度限 制、慢性肾功能不全、糖尿病。 主 动 脉 瓣 病变
EF小于35％术后心脏并发症增加3.7倍。
常温非体外循环下胸降主动脉替换
外科技术
部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术
胸降主动脉＋腹主动脉替换术
术中处理重点
循环调控 阻断时 开放时 血泵法血液回输 脊髓保护 维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物
神经系统
危险因素
高龄、中枢神经系统缺血性病史、高血压和糖尿病、 长期吸烟、主动脉钙化和粥样斑块
颈动脉狭窄
听诊 颈部超声
造影？
中风病史 腔隙性脑梗塞（ >65岁，31％）
神经系统
瘤体导致的缺血 头臂血管。
肋间血管。（剥离到脊髓胸8－腰2以下时）
内脏器官
肾功能不全或肾衰 肠麻痹和 肝功能 不全
麻醉方法
麻醉诱导
芬太尼、异丙酚 、乙托咪酯、咪唑安定。
气管插管
单肺通气（非体外全弓置换和有左侧开胸的手术）
麻醉维持
阿片类药 静脉麻醉药（异丙酚 、咪唑安定） 吸入麻醉药（异氟烷、七氟烷） 肌松药 椎管内镇痛
急救药品
在诱导前应准备好Esmolol（10mg/ml）或美托洛尔（1mg/ml）、硝 普 钠（5ug/ml）
脊髓局部低温和脑积液测压
脊髓监测
脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物 的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP）
脊髓监测
脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物 的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP）
炎性反应：
处理对策
减 少 吸 入 麻 醉 药。 减 少 扩 血 管 药。 补 充 容 量。 纠正呼吸和代谢性酸中毒。 给 与 血 管 收 缩 药和正性肌力药。 再 次 阻 断 主 动 脉。
术中处理重点
循环调控
阻断时 开放时 血泵法血液回输
脊髓保护
维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物
食道超声
心肌缺血
心电图 TEE
敏感（冠脉血流下降50％就有改变，ECG为75％） 反映比ECG早几分钟 定位准确
TEE监测心肌缺血
术中常规监测
呼吸监测
常规监测SPO2、ETCO2和气道压。
SPO2可及时发现术中低氧血症，尤其在单肺通气期间。 ETCO2可及时的指导主动脉单纯阻断和开放期间通气
主动脉开放时
血 流 动 力 学 改 变：
心 肌 收 缩 力。 动 脉 压。 中 心 静 脉 压。 静 脉 回 流 心 输 出 量。
主动脉开放时
代 谢 改 变：
全 身 氧 耗。 血 乳 酸 。 代 谢 性 酸 中 毒。 SvO2。 CO2生成。 肾素－血管紧张素、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激 活的补体、细胞因子和心肌抑制因子等。
替外周神经刺激）
脊髓监测
脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物 的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP）
运 动 诱 发 电 位（MEP）
采用大脑皮层运动区或颈段脊髓刺激，在掴神经处记录信号是目前
全 身 氧 耗 。 全 身CO2 产 量。 SvO2。 全 身 氧 摄 取 率。 血儿 茶 酚 胺。 呼吸性碱中毒。 代谢性酸中毒 。
影响因素
阻 断 水 平。 心 功 能 状 态。 阻 断 近 端 和 远 端 的 侧 枝 循 环。 血 容 量。 交 感 神 经 系 统 的 活 动。 麻 醉 药 物 和 技 术。
PaCO2 PaO2（深低时高氧）
pH稳态（在深低温时）
深低温
脑保护
经右腋动脉选择性脑灌注
压力30－60mmHg。 流量10ml/Kg。 温度18－22 0C。
问题？
脑保护
脑保护药
麻醉药
巴比妥盐、异丙酚、依托咪酯、强效吸入麻醉药、
。
糖 皮 质 激 素 镁 离 子（ N－ 甲 基 门 冬 氨 酸 受 体 阻 断 剂 ）。 自由基清除剂（甘露醇）
血液系统
血小板 凝血因子 贫血
麻醉方法
术前用药
镇静 镇痛
动、静脉通路
涉及主动脉弓部以远的手术应建立上、下动脉通路，具
体原则是：
在有两侧上肢动脉压差较大时选择压力高的一侧。 在胸降主动脉瘤手术时有时需在左锁骨下动脉近端阻断主动脉，所以上 身动脉压监测应用右桡动脉（如用右锁骨下动脉插管例外）。 下半身动脉压测定应选择股动脉插管对侧的股动脉或足背动脉，
主动脉阻断时
血 流 动 力 学 改 变：
动 脉 压 室 壁 运 动 异 常。 左 室 壁 张 力。 心 输 出 量 。 肾 血 流。 射 血 分 数 。 肺 动 脉 嵌 压 。 中 心 静 脉 压。 冠 脉 血 流。
主动脉阻断时
代 谢 改 变：
常用的监测技术；此方法虽可精确的监测脊髓缺血，但在技术方面 要求较高，同时低温和吸入麻醉药也可影响监测结果，尤其对非去 极化肌松药敏感。
脑监测
脑 电 图 监 测。
EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警 不能用EEG来监测深部脑组织结构的缺血
EEG不是一个特异性的脑缺血监测方法 指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用
体 感 诱 发 电 位（SSEP）。
通过监测可早期发现脊髓缺血，并及时纠正。 SSEP监测在临床上存在某些问题，其只对脊髓后柱缺血敏感，对前
柱缺血不敏感，术中SSPE正常，术后还可出现瘫痪。
吸入麻醉药和低温可干扰SSPE信号 外周神经缺血可延长信号的传导时间（为避免干扰可采用硬膜外脊髓刺激代
血泵法血液回输
术中处理重点
循环调控
阻断时 开放时 血泵法血液回输
脊髓保护
维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物
脊髓动脉的解剖
脊髓动脉的解剖
术中处理重点
循环调控
阻断时 开放时 血泵法血液回输
脊髓保护
维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物
处理措施
减轻后负荷 SNP 吸入麻醉药 氨 力 农、 米 力 农 减少前负荷 NTG 分流或部分体外循环 静脉放血
其它 减小通气量
术中处理重点
循环调控
阻断时 开放时 血泵法血液回输
脊髓保护
维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物
冠状动脉病变 心电图。
循环系统
超声心动图。 核素成象。 高速CT检查
。 冠脉和心室造影？ 运动耐量。
心包积液和心包填塞
高血压
头臂血管病变
呼吸系统
危险因素
慢性支气管炎和肺气肿、肺不张和感染是导致术后 肺部并发症的主要危险因素
术前的呼吸功能不全和低氧血症 气管, 左主支气管移位变形塌陷 喉返神经损伤
体 感 诱 发 电 位。 经颅多普勒（TCD）。 脑 氧 饱 和 度。 颈静脉窦氧饱和度和颈静脉窦氧分压。
脑缺血时的EEG改变
主动脉根部和升主动脉手术
升主动脉替换
David手术
Bentall手术
术中处理重点
心肌保护
有效的灌注心肌停跳液。 防止冠脉栓塞。 维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注 ）。 保持良好的心功能储备。
术中处理重点
循环调控
阻断时 开放时 血泵法血液回输
脊髓保护
维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物
深低温停循环（右腋动脉－右房、股－股转流）
弓部手术和弓降部以远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术
术中常规监测
血流动力学
动脉压、中心静脉压 漂浮导管
在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、严重 的肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用 。
或硝酸甘油（50ug/ml）、苯肾上腺素（50ug/ml）以备急用。
外科技术和体外循环方 法
常温阻断技术
非体外循环下全弓置换术 阻断部位在左锁骨下动脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉、腹ຫໍສະໝຸດ 主动脉或胸腹主动脉手术。
常规体外循环（股动脉－右房插管）
用于主动脉根部和升主动脉手术
部分体外循环（股－股转流）
大血管手术麻醉及相关问题
昆明市第一人民医院麻醉科 徐友谊
分类
真性动脉瘤和假性动脉瘤
Crawford 分 类 法
DeBakey 分 类 法
术前评估
循环系统
危险因素
高龄、心肌缺血、心功能不全、运动耐量高度限 制、慢性肾功能不全、糖尿病。 主 动 脉 瓣 病变
EF小于35％术后心脏并发症增加3.7倍。
常温非体外循环下胸降主动脉替换
外科技术
部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术
胸降主动脉＋腹主动脉替换术
术中处理重点
循环调控 阻断时 开放时 血泵法血液回输 脊髓保护 维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物
神经系统
危险因素
高龄、中枢神经系统缺血性病史、高血压和糖尿病、 长期吸烟、主动脉钙化和粥样斑块
颈动脉狭窄
听诊 颈部超声
造影？
中风病史 腔隙性脑梗塞（ >65岁，31％）
神经系统
瘤体导致的缺血 头臂血管。
肋间血管。（剥离到脊髓胸8－腰2以下时）
内脏器官
肾功能不全或肾衰 肠麻痹和 肝功能 不全
麻醉方法
麻醉诱导
芬太尼、异丙酚 、乙托咪酯、咪唑安定。
气管插管
单肺通气（非体外全弓置换和有左侧开胸的手术）
麻醉维持
阿片类药 静脉麻醉药（异丙酚 、咪唑安定） 吸入麻醉药（异氟烷、七氟烷） 肌松药 椎管内镇痛
急救药品
在诱导前应准备好Esmolol（10mg/ml）或美托洛尔（1mg/ml）、硝 普 钠（5ug/ml）
脊髓局部低温和脑积液测压
脊髓监测
脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物 的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP）
脊髓监测
脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物 的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP）
炎性反应：
处理对策
减 少 吸 入 麻 醉 药。 减 少 扩 血 管 药。 补 充 容 量。 纠正呼吸和代谢性酸中毒。 给 与 血 管 收 缩 药和正性肌力药。 再 次 阻 断 主 动 脉。
术中处理重点
循环调控
阻断时 开放时 血泵法血液回输
脊髓保护
维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物
食道超声
心肌缺血
心电图 TEE
敏感（冠脉血流下降50％就有改变，ECG为75％） 反映比ECG早几分钟 定位准确
TEE监测心肌缺血
术中常规监测
呼吸监测
常规监测SPO2、ETCO2和气道压。
SPO2可及时发现术中低氧血症，尤其在单肺通气期间。 ETCO2可及时的指导主动脉单纯阻断和开放期间通气
主动脉开放时
血 流 动 力 学 改 变：
心 肌 收 缩 力。 动 脉 压。 中 心 静 脉 压。 静 脉 回 流 心 输 出 量。
主动脉开放时
代 谢 改 变：
全 身 氧 耗。 血 乳 酸 。 代 谢 性 酸 中 毒。 SvO2。 CO2生成。 肾素－血管紧张素、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激 活的补体、细胞因子和心肌抑制因子等。
替外周神经刺激）
脊髓监测
脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物 的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP）
运 动 诱 发 电 位（MEP）
采用大脑皮层运动区或颈段脊髓刺激，在掴神经处记录信号是目前
全 身 氧 耗 。 全 身CO2 产 量。 SvO2。 全 身 氧 摄 取 率。 血儿 茶 酚 胺。 呼吸性碱中毒。 代谢性酸中毒 。
影响因素
阻 断 水 平。 心 功 能 状 态。 阻 断 近 端 和 远 端 的 侧 枝 循 环。 血 容 量。 交 感 神 经 系 统 的 活 动。 麻 醉 药 物 和 技 术。
PaCO2 PaO2（深低时高氧）
pH稳态（在深低温时）
深低温
脑保护
经右腋动脉选择性脑灌注
压力30－60mmHg。 流量10ml/Kg。 温度18－22 0C。
问题？
脑保护
脑保护药
麻醉药
巴比妥盐、异丙酚、依托咪酯、强效吸入麻醉药、
。
糖 皮 质 激 素 镁 离 子（ N－ 甲 基 门 冬 氨 酸 受 体 阻 断 剂 ）。 自由基清除剂（甘露醇）
血液系统
血小板 凝血因子 贫血
麻醉方法
术前用药
镇静 镇痛
动、静脉通路
涉及主动脉弓部以远的手术应建立上、下动脉通路，具
体原则是：
在有两侧上肢动脉压差较大时选择压力高的一侧。 在胸降主动脉瘤手术时有时需在左锁骨下动脉近端阻断主动脉，所以上 身动脉压监测应用右桡动脉（如用右锁骨下动脉插管例外）。 下半身动脉压测定应选择股动脉插管对侧的股动脉或足背动脉，
主动脉阻断时
血 流 动 力 学 改 变：
动 脉 压 室 壁 运 动 异 常。 左 室 壁 张 力。 心 输 出 量 。 肾 血 流。 射 血 分 数 。 肺 动 脉 嵌 压 。 中 心 静 脉 压。 冠 脉 血 流。
主动脉阻断时
代 谢 改 变：
常用的监测技术；此方法虽可精确的监测脊髓缺血，但在技术方面 要求较高，同时低温和吸入麻醉药也可影响监测结果，尤其对非去 极化肌松药敏感。
脑监测
脑 电 图 监 测。
EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警 不能用EEG来监测深部脑组织结构的缺血
EEG不是一个特异性的脑缺血监测方法 指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用
体 感 诱 发 电 位（SSEP）。
通过监测可早期发现脊髓缺血，并及时纠正。 SSEP监测在临床上存在某些问题，其只对脊髓后柱缺血敏感，对前
柱缺血不敏感，术中SSPE正常，术后还可出现瘫痪。
吸入麻醉药和低温可干扰SSPE信号 外周神经缺血可延长信号的传导时间（为避免干扰可采用硬膜外脊髓刺激代
血泵法血液回输
术中处理重点
循环调控
阻断时 开放时 血泵法血液回输
脊髓保护
维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物
脊髓动脉的解剖
脊髓动脉的解剖
术中处理重点
循环调控
阻断时 开放时 血泵法血液回输
脊髓保护
维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物
处理措施
减轻后负荷 SNP 吸入麻醉药 氨 力 农、 米 力 农 减少前负荷 NTG 分流或部分体外循环 静脉放血
其它 减小通气量
术中处理重点
循环调控
阻断时 开放时 血泵法血液回输
脊髓保护
维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物
冠状动脉病变 心电图。
循环系统
超声心动图。 核素成象。 高速CT检查
。 冠脉和心室造影？ 运动耐量。
心包积液和心包填塞
高血压
头臂血管病变
呼吸系统
危险因素
慢性支气管炎和肺气肿、肺不张和感染是导致术后 肺部并发症的主要危险因素
术前的呼吸功能不全和低氧血症 气管, 左主支气管移位变形塌陷 喉返神经损伤
体 感 诱 发 电 位。 经颅多普勒（TCD）。 脑 氧 饱 和 度。 颈静脉窦氧饱和度和颈静脉窦氧分压。
脑缺血时的EEG改变
主动脉根部和升主动脉手术
升主动脉替换
David手术
Bentall手术
术中处理重点
心肌保护
有效的灌注心肌停跳液。 防止冠脉栓塞。 维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注 ）。 保持良好的心功能储备。
术中处理重点
循环调控
阻断时 开放时 血泵法血液回输
脊髓保护
维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物