围手术心血管麻醉处理
心血管手术麻醉常规
第八节心血管手术麻醉常规心血管手术各阶段麻醉医师的工作常规【术前准备】详细查阅病历，掌握要点，仔细检查，判断病情，如有影响手术麻醉的问题，与病房医师共同研究，制定出安全措施。
解释病情，安慰鼓励病人，交待手术前注意事项。
做Allen’s试验，开麻醉前药医嘱，写麻醉计划单并准备药物及用品。
【麻醉诱导】1．紫绀及心功能差者入手术室后面罩吸纯氧。
2．连接无创血压计、心电图，监测经皮血氧饱和度。
3．根据病情选用药物，诱导期要求麻醉平稳并足够深以减少应激反应，避免血压、心率波动过大；诱导插管后保护眼睛，安放鼻咽、直肠温度电极。
需要体表降温手术麻醉诱导后尽快进行头部及大血管部位冰袋降温。
【动、静脉穿刺及麻醉维持】动脉穿刺测压（桡、股、足背动脉），中心静脉穿刺测压（颈内、锁骨下静脉）。
一般病情维持三条静脉通路（一条中心静脉、两条末梢套管针），重症者维持四条静脉通路（两条中心静脉，两条末梢套管针）。
升主动脉瘤患者勿在上胸部及低位颈静脉部进行中心静脉穿刺（可做中、高位颈内静脉及股静脉穿刺）。
重症者可置放漂浮导管；术后可能应用球囊反搏者（IABP）再穿刺一条股动脉，以备必要时放置球囊导管时用。
由中心静脉抽血查ACT 生理值、血气等，了解通气、HCT及血电解质等情况。
冠心病患者如血压高，可用硝酸甘油泵行控制性降压。
如放自体血则按“输自体血常规”进行。
体外循环转机前输液量以中心静脉压为准，参考平均动脉压、HCT、体温及尿量等，婴幼儿注意勿输液过量。
【体外循环运转前】记录各种监测指标，包括：尿量、血压、心率、血气等，查对肝素用量并测ACT，ACT值必须＞300秒才能进行心内插管，ACT＞480秒才能进行体外循环转机(CPB) 。
准备好停跳液，与外科医师及灌注医师联系确定手术步骤及所需温度。
及时加深麻醉，切皮、劈胸骨及CPB开始前，需加深麻醉；CPB中大量予充液使血液稀释并影响组织液成份，CPB管道对静脉麻醉药物的吸附，氧合器使吸入麻药从氧合器中溢出等都可使麻醉变浅，可能引起机体一糸列不良的应激反应。
非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗
Lee A. Fleisher博士： 如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术， 医生应放弃相关心脏检查，将患者直接 送入手术室。 很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。 除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。 美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。
患者的一般状况
机能状态评估
伴随疾病
危险因素临床评估
特异性心血管疾病的处理
手术问题
分步评估法
机体的功能储备
DUKE 活动状态指数 用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表 优秀（>10METs） 良好（7-10METs） 中等（4-7METs） 差 （<4METs）
机体的功能储备
患者的一般状况
添加标题
BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；
添加标题
老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可
添加标题
不能突然停药β-受体阻断剂
添加标题
心力衰竭
心功能I 级 ：死亡率4% 心功能II级 ：死亡率11% 注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂； 心功能III级 ：死亡率25% 心功能IV 级 ：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。
心律失常和传导缺陷
围术期高血压患者麻醉专家共识
围术期高血压患者麻醉专家共识高血压是一种全球性的常见疾病，患者数量众多。
然而，围绕围手术期高血压患者的麻醉管理仍然存在许多不确定性和争议。
为了提供更准确、规范和安全的麻醉管理指导，专家们进行了广泛的研究和讨论，并形成了围术期高血压患者麻醉专家共识。
一、围术期高血压患者特点对围绕高血压患者进行麻醉管理前，我们首先要了解这类患者的特点。
高血压患者往往存在心血管系统的结构和功能改变，如左心室肥厚、心脏功能减退等。
此外，高血压还伴随着其他相关疾病的风险增加，如冠心病、心力衰竭等。
因此，在麻醉管理过程中需要充分考虑这些特点并加以适当处理。
二、围术期高血压患者麻醉治疗的基本原则1. 术前评估和准备在进行围手术期麻醉治疗前，应对患者进行全面的评估和准备工作。
这包括完整的病史记录、身体检查、血液检测以及心电图和影像学检查等。
同时，还需要评估患者的风险因素和并发症，并制定相应的治疗方案。
2. 药物选择和剂量控制在给围术期高血压患者进行麻醉药物治疗时，应尽量选择对心血管系统影响较小的药物，并注意避免剂量过大引起血压波动。
常用的麻醉药物包括丙泊酚、异丙酚等。
此外，还需密切监测患者血压和心率的变化，并及时调整药物剂量。
3. 液体管理和血压控制围术期高血压患者的液体管理和血压控制是关键环节。
合理的液体管理既要满足术中和术后的需要，又要避免血容量过负荷或不足的情况出现。
在血压控制方面，应尽量维持在正常范围内，避免过低或过高的血压对机体的不良影响。
4. 多学科团队合作围绕围术期高血压患者的麻醉管理需要多学科的合作。
需要麻醉科、心血管科、内分泌科等专家共同参与，制定全面且适合患者的麻醉方案，确保手术过程中的安全性和术后的恢复。
三、围术期高血压患者麻醉管理的个体化策略每个高血压患者的情况是不同的，因此，在围术期高血压患者的麻醉管理中，个体化策略是至关重要的。
这需要根据每个患者的具体情况制定相应的治疗方案，包括麻醉药物选择、剂量控制、血压控制以及液体管理等。
麻醉在心血管手术中的应用
麻醉在心血管手术中的应用心血管手术是一种常见且重要的外科手术，对于心脏和血管系统的疾病有着重要的治疗和救治作用。
在进行心血管手术时，麻醉是必不可少的环节，它可以确保手术过程的顺利进行，并降低患者的疼痛和不适感。
麻醉在心血管手术中的应用有助于提高手术的安全性和成功率。
一、麻醉前准备在心血管手术前，麻醉师会与心脏外科医生进行密切合作，了解患者的具体病情和手术需求。
麻醉师需要评估患者的身体状况、心血管功能、呼吸系统情况等，以制定相应的麻醉方案。
同时，还需要了解患者的病史、过敏情况以及特殊需求，以便在手术过程中给予及时且准确的麻醉药物。
二、全身麻醉针对心血管手术，全身麻醉是一种常见的麻醉方法。
全身麻醉可以让患者处于无意识和无痛觉的状态，并能提供一定的肌肉松弛效果，便于医生进行手术操作。
常见的全身麻醉药物包括异丙酚、咪达唑仑、阿芬太尼等，通过静脉输注给予患者。
三、监测与辅助麻醉技术在心血管手术过程中，麻醉师会根据患者的生命体征进行监测，确保患者的安全。
常见的监测方法包括心电图监护、血压监测、呼吸监测、血氧饱和度监测等。
这些监测手段能够及时反映患者的生理状况，一旦出现异常，麻醉师可以及时采取相应的措施，以保证手术安全。
除了常规的麻醉监测，还可能会利用一些辅助麻醉技术来辅助手术。
例如，通过超声心动图辅助麻醉可以提供更加精确的心脏功能监测，帮助麻醉师更好地调整药物剂量和手术方案。
四、局部麻醉除了全身麻醉，局部麻醉在心血管手术中也有一定的应用。
局部麻醉可以减轻手术创伤引起的疼痛，同时降低全身麻醉药物的剂量，减少不良反应的发生。
在心血管手术中，常见的局部麻醉技术包括脊麻和硬膜外麻醉。
这些技术可以使患者处于意识清醒状态，同时提供有效的疼痛控制。
五、麻醉中的并发症及其处理心血管手术中的麻醉过程并非完全没有风险。
一些并发症如低血压、过度出血、心律失常等有可能发生。
因此，麻醉师需要密切观察患者的情况，及时处理并发症。
例如，通过调整药物剂量和输液速度来维持血压稳定，通过增加止血剂的使用来控制出血等。
非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识(2023版)解读PPT课件
对未来研究和临床实践的建议
01
进一步研究不同类型非心脏外科手术对心血管系统的影响及其机制， 为制定更精确的围手术期管理策略提供依据。
02
关注新兴技术如人工智能、大数据等在围手术期心血管疾病管理中的 应用前景。
03
加强围手术期心血管疾病管理的国际合作与交流，推动相关指南和共 识的更新与完善。
04
重视围手术期心血管疾病管理的临床实践研究，评估不同管理策略对 患者预后和生活质量的影响。
非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理 中国专家共识（2023版）解读
汇报人：xxx 2023-12-26
目 录
• 引言 • 围手术期心血管疾病概述 • 术前评估与准备 • 术中管理 • 术后管理 • 特殊患者的围手术期心血管疾病管理 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
降低围手术期心血管事件风险
随着外科手术和麻醉技术的不断进步，手术患者年龄逐渐增 大，合并心血管疾病的情况也日益增多。因此，加强围手术 期心血管疾病管理对于降低手术风险、改善患者预后具有重 要意义。
心血管保护措施
在麻醉过程中，采取相应的心血管保护措施，如维持稳定的血流动力学、减少 心肌氧耗、保护心肌细胞等，以降低手术应激对心血管系统的不良影响。
血流动力学监测与管理
常规监测
在手术过程中，常规监测患者的血压、心率、心电图等指标，及时发现并处理心 血管事件。
高级监测技术
根据患者病情和手术需要，可采用有创或无创的高级血流动力学监测技术，如动 脉血压监测、中心静脉压监测、心输出量监测等，以更准确地评估患者的心血管 功能状态。
要点三
心力衰竭的预防与处 理
对于合并心力衰竭的患者，在手术过 程中应密切监测患者的心功能状态， 及时发现并处理心力衰竭事件。治疗 措施包括强心、利尿、扩血管等。
麻醉术前评估及围手术期处理对心血管患者的重要意义
１ 资料与方法
１ － １ 研 究对 象
２ ０ ０ ８年 １月 至 ２ ０ １ ０年 ｌ ２月 我 院收治 ８ Ｏ岁 以上心 血管
患者 ９ ４例 ，男 ６ ５例 ，女 ２ ９例 ，年龄 ８ １～ ９ ３岁 。其 中冠 心病 ２ ７例 ， 高 血压 ２ ３例 ， 严重 心律 失常 １ ４例 ， 心衰 １ ０例 ， 合 并两 种或 以上 患者 ２ ０例 。手 术分 为 ４类 ，普 外科 手术 ２ ９ 例， 肛肠外 科手 术 １ ８例 ， 骨 外科 手术 ３ ４例 ， 其他手 术 １ ３例 围手 术期护 理对心 血管疾 病患 者 意 义 重 大 。本 文选 取 了高龄 心 血 管疾 病 患 者 ， 旨在 验 证 这 一重要 意义 之存 在 ，报 道如下 ：
情 泵 注丙 泊 酚 。手术 结 束 后待 生 命体 征 基本 平 稳 ，患 者 自 主 呼 吸恢 复 。术 后所 有 患 者送 Ｉ Ｃ Ｕ，计 算 在 Ｉ Ｃ Ｕ 和总 的住 院 时间 ，对 麻醉效 果进行分 析评估 。
采 用局部 麻 醉的 ２ ０例 ，硬 膜外麻 醉 ３ ８例 ，全 身麻 醉 ３ ６例 。
２ ． ２ 高龄 心血 管疾 病患 者不 同手术 类型 的住 院时 间比 较
不 同手 术 类 型 患 者 年 龄 和 Ｉ Ｃ Ｕ 时 间无 显 著 差 异 ＞ ０ ． ０ ５ ）； 普 外科 和 肛肠 外科 患 者 的总 住 院时 间 明显 高于其 他
性 疾 病 患 者进 行 相 应处 理 。根 据 手 术种 类 、患 者 身体 状 况 以及 病情 特点 ，选 择 不 同麻 醉方式 。神 经 阻滞 选择 利 多 卡 因和 丁 哌 卡 因的 混合 液 ，持 续硬 膜 外 阻 滞按 照 手 术部 位 选 择 相应 的间 隙穿刺 、置 管 ，全麻 诱导 用 咪达 唑仑 、芬 太尼 、 丙 泊 酚 、琥 珀 胆 碱静 脉 注 射 ，连 硬 复合 气 静全 麻 维 持 ，酌
非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理
心血管病患者在施行非心脏手术时，常常要 考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管 病患者施行非心脏外科手术及麻醉时，可能 产生对呼吸和循环的抑制，体温、血压、血 容量的波动和自主神经的失调均可增加应激， 手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和 肺不张等可加重心脏负担，易出现心肌缺血 或心力衰竭？
5.术后发生的室上性或室性心律失常，可能是由于手术刺激 引起的交感张力增高所致，有50％与心脏疾病有关，其他 如感染、贫血、代谢异常等亦可能有关。处理上与一般内 科心律失常相同，仅在心排出量下降或出现心肌缺血时需 要药物处理或电复律。
伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失 常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产 患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷 C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏 功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。
4· 术中管理
1. 术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护，密切观察血 压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行 有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。
2·6肺源性心脏病
并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险， 术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好（上数层楼梯无呼吸困难 者），一般可较好的接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功 能检查。下列检查异常者，提示手术危险性大：①最大通气量 小于预测值的50％；②动脉血氧分压小于55mmHg；③动脉血 二氧化碳分压异常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大 中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min； ⑦肺活量小于1l；⑧ECG异常；⑨使用支气管扩张剂后上述指标 无明显改变；⑩同位素肺通气灌注扫描异常。
心血管病人手术的麻醉教学
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心血管病人手术的麻醉
---非直视心脏手术的麻醉
2动脉导管结扎术麻醉
• 动脉导管的解剖
病理生理
左→右分流，左室负荷↑左室肥厚
左→右分流，体循环血↓左室代偿做 功
•
------左心衰
肺血流↑
------肺动脉高压
• 麻醉处理
• 关键是控制降压
• 降压时机 导管过带或结扎
• 降压药物 硝普钠 1~2ug.kg.min
---心脏瓣膜病手术的麻醉
1二尖瓣狭窄
1.2麻醉处理 1.2.1术前充分镇静:吗啡5~10mg东莨菪碱0.3mg 1.2.2力避免心动过速:镇静和减慢心率(艾洛10~20mg) 1.2.3降低肺动脉高压（吸氧纠正高碳酸血症和酸中毒） 1.2.4保持适当的前负荷 1.2.5体外循环后给予正性肌力药和扩血管药如:
1麻醉前评估
1.4特殊检查 1.4.3超声心动图:显示心脏结构、测量射血分数
和瓣膜狭窄程度 1.4.4心导管检查和心血管造影 可诊断复杂的心脏畸形和显示阻塞的冠状血管 1.4.5心血管病人的危险因素:心功能差、心脏扩
大、严重紫绀、肺动脉高压、心室流出道阻塞、 复杂畸形以及瓣膜狭窄程度等
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8
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9
心血管病人手术的麻醉
• 心动过缓 654-2 、异丙肾上腺素
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心血管病人手术的麻醉 ---先天性心脏病内直视手术的麻醉
1病理生理 1.1分流 左向右:房缺、室缺 右向左:法洛四联症 1.2血液混合 肺静脉异位引流 1.3血液阻塞:主、肺动脉狭窄 1.4瓣膜反流:三尖瓣下移
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心血管病人手术的麻醉 ---先天性心脏病内直视手术的麻醉
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围手术心血管麻醉处理
心肌缺血病人的围手术期处理
郑斯聚
尽管还有一些其它心脏病(如主动脉瓣狭窄、冠状动静脉瘘)可产生心肌缺血,但临床上最常见的病因为冠心病.本文以冠心病为代表讨论心肌缺心病人的围手术期处理.其原则也基本适用于其它可产生心肌缺血的心脏病.
近年来,随着我国人民平均寿命的延长,冠心病发病率随之增高.因而,在接受手术的病人中冠心病病人所占的比例也在不断增加.这类病人围手术期期间容易发生心血管事件(急性心肌梗死、严重心律失常、充血性心力衰竭等),因而其手术死亡率较一般病人为高,麻醉医师应与外科医师、心脏科医师密切协作,加强围手术期处理,以降低心血管事件的发生率和手术死亡率.
1、手术前评估和准备
通过病史调查,体格检查和各种实验室检查,可对病情作出判断,对麻醉和手术风险作出估计。
手术前最常采用的是24小时动态心电图(holter),可以发现普通心电图难以发现的心律失常和无症状性心肌缺血.近年研究表明,手术前存在无症状心肌缺血的病人围手术期发生心血管事件的危险性增加.
运动心电图可提供产生心肌缺血的血流动力学阈值的信息,得即使运动试验银性也不能保证围手术期不发生缺血,因为除血流动力的影响外,围手术期还有一些可产生应激反应的因素可诱发冠状动脉痉挛而导致缺血.
对不能作运动试验的病人,双嘧达莫(潘生丁)-铊闪烁显像检查可确定易发生缺血的心肌部位和范围.
超声心动图可评估总体心室功能,观察有无瓣膜功能异常和室壁局部活动异常,并间接测量左室射血分数(LVEF).
对不同类型的冠心病,还应结合其具体情况对手术风险作出估计.
稳定型心绞痛病人的手术风险一般不大,但下列因素增加发生心血管事件的危险性(1)日常生
活活动就可诱发心绞痛.(2)平静心电图持续存在ST段下移和T波改变(3)并存高血压(4)心胸比值>0.55(5)LVEF<0.4(6)有频发性室性过早搏动(早搏),二联律或多源性室性早搏者.
不稳定型心绞痛病人,尤其是4周内新发生的心绞痛,以及发作频率增加或(和)持续时间增长的所谓急进型心绞痛者,围手术期发生急性心肌梗死(心梗)的危险性增加,而一些用于治疗心梗的措施,如溶栓治疗,经皮冠脉成形术(PTCA)在手术后都是禁忌的.因此,只有急诊手术才可施行,对一般手术应推迟施行,进行内科治疗发,待心绞痛稳定后再手术.肿瘤病人虽非急诊手术,但也不宜延误手术,如果条件允许,可先行PTCA再施行手术.
有心梗病史者手术后易再发生心梗,尤其心梗后3个月内手术者发生率更高.既往主张择期手术应推迟至心梗后6个月(至少3个月)以后施行,只有紧急手术才可在3个月内施行.近年来随着急性心梗溶栓治疗和PTCA的开展,上述原则已有所改变,对于已行溶栓治疗而获得再通效果者,如果心功能恢复良好,可按一般冠心病病人对待,而不必机械地推迟3~6个月.陈旧性心梗病人具有下列5个危险因素中3个者,围手术期容易发生心血管事件(1)有心绞痛(2)年龄大于70岁(3)同时患糖尿病(4)心电图上有Q波(5)有需治疗的室性早搏.但最近研究表明,无Q 波的陈旧性心梗者较有Q波者更易发生再次心梗,因为这类非透壁性心梗病人,其心梗边缘区易于遭受缺血性损害.一支冠脉病变已发生透壁性心梗者,再梗塞的机会小,因为易发生缺血的区域已发生坏死,但这类病人由于环死区的存在,易发生心律失常.
冠心病伴主动脉瓣显著狭窄者或并发心力衰竭者可增加手术后并发症发生率和手术死亡率. 用于治疗冠心病的药物,如β受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯,应常规应用直至手术日晨,以免因突然停药而导致心肌供氧和耗氧失衡.同时应注意到,用β受体阻滞剂的病人对急性失血和低血容量缺乏心率增快的反应.阿斯匹林和双嘧达莫通常在术前7~10天停用,以免增加手术后出血.
手术日晨适当应用麻醉前用药,以消除焦虑,保持镇静,但要避免抑制循环和呼吸功能.通常以选用咪达唑仑(咪唑安定)最为适宜.对高血压病人,也可选用可乐定.该药除有降压作用外,还有抗焦虑,镇静,抗呕吐,止涎等作用,但有病窦综合症或传导功能障碍者,禁用此药,以免加重功能障碍.
对于常有心绞痛发作者,手术日晨可给予硝酸甘油贴剂,或于麻醉前舌下含服硝苯地平,必要时可预先静脉滴注硝酸甘油.
2、手术中监测和麻醉处理
为了及时了解心血管功能变化,手术中应做好监测常规监测项目包括心率,血压,心电图,脉搏氧饱和度(SPO2)等.心电图最好同时监测导联Ⅱ和Ⅴ5,既有助于发现心律失常,又利于发现心肌缺血.改良的双极导联CM5或CB5(正极均置于相当于Ⅴ5的部位,负极前者置于胸骨柄处,后者置于右肩胛中心),兼有导联Ⅱ和Ⅴ5的优点,对于估计手术中出血量大和血压波动大的病人,应直接监测动脉压和中心静脉压.对于冠心病病人,一项重要的监测是了解心肌供氧与需氧之间是否平衡.目前尚无实用的直接测量方法,通常以心率与收缩压乘积(RPP)作为反映心肌耗氧量的间接指标,要求不超过12000(收缩压以毫米汞柱计算),但RPP并不能准确反映心肌耗氧量.还可监测平均动脉压(以毫米汞柱计算)与心率比值(PRR)RR>1表示心肌无缺血,PRR<1表示有心肌缺血,但也只是大致估测,如果条件许可,重大手术时最好作经食管二维超声心动图(TEE)监测,可发现室壁节段性活动异常,对检测心肌缺血较心电图更敏感.
对冠心病病人的麻醉选择,应根据病人的具体情况,预定手术范围和麻醉者的实际经验作出决定.对于手术范围小,精神不易紧张的病人,可以采用局部麻醉,神经丛阻滞或椎管内麻醉,对于手术广泛,创伤性大和精神易紧张的病人,则以采用全身麻醉更为安全.对于上腹部的大手术,有人主张采用全订和硬膜外联合麻醉, 不仅可使麻醉更为平稳,而且可防止冠状动脉痉挛,还可经留置的硬膜外导管实施术后镇痛.
施行局部或部位麻醉时,局麻药中不可加肾上腺素,以免诱发心律失常或心肌缺血.
采用全身麻醉时,鉴于现有全麻药中没有一个药物是完全合乎理想的,通常都采用静脉复合或静吸复合,以达到各个药物互相补充和扬长避短的目的.一般是选用效能较弱的静脉麻醉药(如咪达唑仑,羟丁酸钠)使病人意识消失,强效麻醉性镇痛药(如芬太尼)产生镇痛,肌松药产生肌肉松弛,必要时辅以强效吸入麻醉药(安氟醚或异氟醚).既往认为异氟醚对冠心病病人可产生窃血现象,但最近的临床研究否定了此观点,而且认为对冠心病病人是有利的.
目前公认的观点是,麻醉方法的选择对冠心病病人并不重要,关键在于麻醉管理,冠心病病人的基本矛盾是心肌供氧与需氧之间的矛盾.麻醉管理的要点是精心维持心肌供氧与需氧之间的平衡.既要防止减少心肌供氧量的因素(如低血压,缺氧),更应尽力避免增加心肌需氧量的因素(心率增快,心室容积增加,血压增高,心肌收缩力增强),尤其要避免前两个因素,因为不仅增加需氧量,而且心率增快时舒张期缩短,心室容积增加时室壁张力增加,影响心肌灌注,均可导
致心肌供血减少.
麻醉诱导和气管插管是麻醉的关键阶段.麻醉诱导不宜选用抑制心血管功能过重而致血压骤降的药物(如较大剂量硫喷妥钠,异丙酚),也不可应用兴奋心血管功能而致血压剧增的药物(如氯安酮).一般可选用芬太尼和咪达唑仑或依托咪酯加肌松药静注后气管插管.为防止插管后心率增快,可于诱导前静滴超短效β阻滞药艾司洛尔.如插管后血压增高,可静注尼卡地平. 一旦发生心肌缺血,应及时处理,因为缺血扣即使细胞不死亡,也会发生”顿抑(STUNNING)”而致收缩功能减弱.处理心肌缺血的首选药物是硝酸甘油,先静脉推注25-50ug,继之以静滴.处理时还应考虑伴随的血流动力改变(1)心率快而血压正常,加用艾司洛尔.(2)心率快而血压高,加深麻醉, 加用艾司洛尔.(3)心率快而血压低,给予去氧肾上腺素.(4)心率正常而血压高,加深麻醉,静注尼卡地平.(5)心率正常而血压低,减浅麻醉,静滴去氧肾上腺素,待血压正常后再给予硝酸甘油.(6)心率慢而血压低,减浅麻醉,静注麻黄碱和阿托品,待血压正常后给予硝酸甘油. 对于术中的心律失常,先消除诱因,如缺氧,二氧化碳蓄积,低钾血症,再给予相应的药物处理,详见本期有关文章.
3.手术后处理
手术后处理是的术中处理的继续.冠心病病人手术后心脏情况并不能改善,而且由于手术创伤的打击还可能加重.因此,重点仍是防治心肌缺血,警惕急性心梗的发生.手术后心梗一般发生在术后1周内,尤其在术后3天内发生最多,故在此期间仍应加强监测,包括心电图和SPO2.
手术后苏醒期也如诱导期一样容易发生心血管事件,要密切观察.拔除气管导管时也应采取插管时预防心血管不良反应的措施.
手术后处理的要点仍是防止心肌供氧与需氧之间失衡.通过留置的硬膜外导管或经静脉病人自控镇痛(PCA)消除疼痛,以避免疼痛引起的应激反应.充分给氧,预防肺并发症.纠正水与电解质紊乱,尤其是脱水和低钾血症.避免高热和寒战造成耗氧量增加.防止低血容量和其它原因所致的低血压.一旦发生,应针对原因及时予以纠正.防止高血压和心动过速,可采取手术中相同的措施.
手术后心梗的症状常不明显,约21%-37%为无痛型.当突然发生不明原因的低血压,呼吸困难,紫绀,心律失常或心衰征象时,均应警惕发生心梗的可能性,立即作心电图和血清酶学检查,
以便及时作出诊断, 予以正确的处理.。