最新执业医师变更申请表
医师变更执业注册申请审核表(含体检表、医师拟聘用证明、提交的材料说明)
医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
xx省医师执业注册健康体检表xx省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明医师变更执业注册应提交的材料1．医师变更执业注册申请审核表（原件1份）；2．近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3张；3．《医师资格证书》复印件1份，（验原件）；4．《医师执业证书》（原件1份）；5．注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表（原件1份）；6．申请人身份证复印件1份，（验原件）；7．变更后拟执业的医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明；8．原注册主管部门的医师注册变更通知单（原件1份）和本人原注册信息软盘1张。
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执业医师变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表1. 申请人信息•姓名：（填写申请人的姓名）•性别：（填写申请人的性别）•出生日期：（填写申请人的出生日期）•身份证号码：（填写申请人的身份证号码）•执业医师证书编号：（填写申请人的执业医师证书编号）•现任医疗机构：（填写申请人现任的医疗机构名称）•单位电话：（填写申请人的单位电话）•手机号码：（填写申请人的手机号码）•邮箱：（填写申请人的邮箱）2. 变更原因请简要陈述您的变更原因，并详细说明您变更后的执业情况。
（填写变更原因）3. 变更内容请在以下选项中选择您需要变更的内容，并提供详细的变更说明：•[ ] 姓名•[ ] 性别•[ ] 出生日期•[ ] 身份证号码•[ ] 执业医师证书编号•[ ] 现任医疗机构•[ ] 单位电话•[ ] 手机号码•[ ] 邮箱（填写变更说明）4. 提交材料请在以下列表中列出您要提交的申请材料，并在括号内标注材料的份数。
•申请人身份证复印件（2份）•申请人户口本复印件（2份）•申请人学历证书复印件（2份）•申请人执业医师证书复印件（2份）•申请人工作单位盖章证明信原件（1份）•申请人变更申请表（1份）5. 承诺和授权本人在此郑重声明：所提供的申请材料和信息真实、完整、准确，如有任何虚假陈述或隐瞒事实，愿意承担由此产生的法律责任。
本人特此授权审核人员对所提交的材料进行查核，并对本人提供的信息进行核实。
6. 申请人签字申请人签字：（请在此处签名）日期：（填写申请日期）以上是医师变更执业注册申请审核表的内容。
请申请人根据表格提示，按要求填写并签字确认。
提交申请时，请将申请材料一起随申请表提交。
如有任何疑问，请联系相关部门进行咨询。
感谢您的合作！。
执业医师变更申请表(严选)
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3. 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12. 如填写内容较多，可另加附页。
执业医师变更申请
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
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医师执业证变更个人申请书模板
医师执业证变更个人申请书尊敬的卫生健康行政部门：您好！我是一名持有执业医师证书的医生，鉴于个人工作和生活需要，现向您提交我的执业证变更申请。
请您予以审批。
一、基本情况本人姓名：XXX，性别：XXX，出生日期：XXX，身份证号码：XXX，现居住地址：XXX。
自XXX年毕业以来，我一直从事临床医疗工作，并于XXX年通过执业医师资格考试，获得执业医师证书，证书编号：XXX。
二、变更原因1. 工作调动：由于工作原因，我将于近期调动至另一家医疗机构工作。
为确保患者安全和医疗质量，我需要将执业地点从原单位变更至新单位。
2. 执业范围调整：在原单位工作中，我发现自己对某一特定领域产生了浓厚兴趣，并希望通过专业培训和实践，提高自己在该领域的诊疗能力。
因此，我希望将执业范围进行相应调整，以更好地满足患者需求。
三、变更内容1. 执业地点：原执业地点为XXX医院，现申请将执业地点变更为XXX医院。
2. 执业范围：原执业范围为内科，现申请将执业范围调整为内科、内分泌科。
四、承诺与保证1. 我在申请书中所提供的信息真实、准确、完整，并无任何虚假陈述。
2. 我承诺在获得新的执业证书后，严格遵守法律法规和行业规范，认真履行医师职责，为患者提供优质医疗服务。
3. 我将在变更后的执业地点和执业范围内，不断提高自己的业务水平和综合素质，为我国医疗卫生事业作出贡献。
五、申请程序1. 请您审核我的执业证变更申请材料，确保材料齐全、符合要求。
2. 请您在法律法规和政策允许的范围内，尽快审批我的申请，以便我能够顺利开展新的执业工作。
3. 请您告知我审批结果，并对审批过程中出现的任何问题及时与我沟通。
在此，我衷心感谢您在百忙之中审阅我的申请，期待您的审批。
如有任何疑问，请随时与我联系，联系方式如下：姓名：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXX年XXX月XXX日。
完整版执业医师变更注册申请表.doc
执业医师变更注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间 :年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表 1-2由申请人填写，表 3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名出生年月学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分性别民族所学系、专业邮政编码原执业类别个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见拟执业机构意见拟执业机构上级主管部门意见印章负责人：年月日级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日卫生行政部门的审批意见医师执业证书编码备注执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师执业助理医师。
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医师变更执业注册申请审核表姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
执业医师变更申请表--实用.docx
最新执业医师变更申请表医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间 :年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2 由申请人填写，表3-5 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓名性别出生年月民族近期二寸免冠所学系、正面半身学历专业彩色照片家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构邮政地址编码原执业原执业级别类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日拟执业机构意见拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用科目：执业范围：印章负责人：年月日级别：类别：拟聘用科目：执业范围：印章负责人：年月日卫生行政部门的审批意见医师执业证书编码执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：核准的执业范围：印章负责人：年月日执业医师执业助理医师备注。
执业医师注册变更注册申请表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用;
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚;
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写;
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师;
5.申请执业类别请选填临床、中医中西医结合、口腔或者公共卫生;
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历;
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照;
注：个人工作经历栏如不够,请自行另附页;
5.备注。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
最新执业医师变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医 师 资 格 证 书 编 码 :
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
-可编辑修改-
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清
楚。
3、封面、表 1-2 由申请人填写 ，表 3-5 由有关部门填写 ，封面的
新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医
师执业证书编码。
5、表内的年月日时间， 一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的， 申请人需在拟变更执业注册事项中填
写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时 ， 申请临床、 口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写； 申请中医类别的 ，按《医疗机构诊
疗科目名录》二级科目填写； 申请公共卫生类别的 ，参照公共卫生医
-可编辑修改-
师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填
写。
姓 名 出生年月 学 历 家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 原执业机 构名称及 登记号 原执业机构 地址 -可编辑修改- 性 别
民 族
所学系、
专业
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
邮政
编码
原执业
原执业级别
类别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个 人 工 作 经 历
时 间 单 位 技术职务 证 明 人
-可编辑修改-
身体和健
康状况
其他要说
明的问题
及申请的
执业范围
申请人签字： 年 月 日
拟变更注
册事项
-可编辑修改-
变更注册
理由
申请人签字： 年 月 日
原执业机构
意见
印 章
负责人： 年 月 日
原执业机构
上级主
管部门
审批意见
印 章
负责人： 年 月 日
-可编辑修改-
原注册卫生
行政部门审
批意见
印 章
负责人： 年 月 日
级别：
类别：
拟聘用科目：
执业范围：
印 章
负责人： 年 月 日
-可编辑修改-
拟执业机构
意见
级别：
类别：
拟聘用科目： 门意见 执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 -可编辑修改- 拟执业机构 上级主管部
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
核准的执业范围：
卫生行政
部门的审
批意见
印 章
负责人： 年 月 日
执业医师
医师执业
证书编码
执业助理医师
备 注
-可编辑修改-
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-可编辑修改-