医师变更执业注册申请审核表

医师变更执业注册申请审核表

1. 申请人信息

•姓名：（填写申请人的姓名）

•性别：（填写申请人的性别）

•出生日期：（填写申请人的出生日期）

•身份证号码：（填写申请人的身份证号码）

•执业医师证书编号：（填写申请人的执业医师证书

编号）

•现任医疗机构：（填写申请人现任的医疗机构名称）•单位电话：（填写申请人的单位电话）

•手机号码：（填写申请人的手机号码）

•邮箱：（填写申请人的邮箱）

2. 变更原因

请简要陈述您的变更原因，并详细说明您变更后的执业情况。

（填写变更原因）

3. 变更内容

请在以下选项中选择您需要变更的内容，并提供详细的变更说明：

•[ ] 姓名

•[ ] 性别

•[ ] 出生日期

•[ ] 身份证号码

•[ ] 执业医师证书编号

•[ ] 现任医疗机构

•[ ] 单位电话

•[ ] 手机号码

•[ ] 邮箱

（填写变更说明）

4. 提交材料

请在以下列表中列出您要提交的申请材料，并在括号内标注材料的份数。

•申请人身份证复印件（2份）

•申请人户口本复印件（2份）

•申请人学历证书复印件（2份）

•申请人执业医师证书复印件（2份）

•申请人工作单位盖章证明信原件（1份）

•申请人变更申请表（1份）

5. 承诺和授权

本人在此郑重声明：所提供的申请材料和信息真实、完整、准确，如有任何虚假陈述或隐瞒事实，愿意承担由此产生的法律责任。

本人特此授权审核人员对所提交的材料进行查核，并对本

人提供的信息进行核实。

6. 申请人签字

申请人签字：（请在此处签名）

日期：（填写申请日期）

以上是医师变更执业注册申请审核表的内容。请申请人根

据表格提示，按要求填写并签字确认。提交申请时，请将申请材料一起随申请表提交。如有任何疑问，请联系相关部门进行咨询。感谢您的合作！