医师变更执业注册申请审核表范本
医师变更执业注册申请审核表
（范本）
姓名：王××
医师资格级别：执业医师
类别：临床
医师资格证书编码：2005×××××××××××
××××××××××××
医师执业证书编码：110××××××××××××
填表时间：2009年4月1 日
中华人民共和国卫生部制
-1-
填表说明
1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、如填写内容较多，可另加附页。
-2-
表1
-3-
表2
-4- 表3
-5- 表4
-6- 附页
- 6 -。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表1. 申请人信息•姓名：（填写申请人的姓名）•性别：（填写申请人的性别）•出生日期：（填写申请人的出生日期）•身份证号码：（填写申请人的身份证号码）•执业医师证书编号：（填写申请人的执业医师证书编号）•现任医疗机构：（填写申请人现任的医疗机构名称）•单位电话：（填写申请人的单位电话）•手机号码：（填写申请人的手机号码）•邮箱：（填写申请人的邮箱）2. 变更原因请简要陈述您的变更原因，并详细说明您变更后的执业情况。
（填写变更原因）3. 变更内容请在以下选项中选择您需要变更的内容，并提供详细的变更说明：•[ ] 姓名•[ ] 性别•[ ] 出生日期•[ ] 身份证号码•[ ] 执业医师证书编号•[ ] 现任医疗机构•[ ] 单位电话•[ ] 手机号码•[ ] 邮箱（填写变更说明）4. 提交材料请在以下列表中列出您要提交的申请材料，并在括号内标注材料的份数。
•申请人身份证复印件（2份）•申请人户口本复印件（2份）•申请人学历证书复印件（2份）•申请人执业医师证书复印件（2份）•申请人工作单位盖章证明信原件（1份）•申请人变更申请表（1份）5. 承诺和授权本人在此郑重声明：所提供的申请材料和信息真实、完整、准确，如有任何虚假陈述或隐瞒事实，愿意承担由此产生的法律责任。
本人特此授权审核人员对所提交的材料进行查核，并对本人提供的信息进行核实。
6. 申请人签字申请人签字：（请在此处签名）日期：（填写申请日期）以上是医师变更执业注册申请审核表的内容。
请申请人根据表格提示，按要求填写并签字确认。
提交申请时，请将申请材料一起随申请表提交。
如有任何疑问，请联系相关部门进行咨询。
感谢您的合作！。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表【范本模板】
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编号：
医师执业证书编号：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1。
本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5。
申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7。
“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1。
申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4。
多机构备案
5.备注。
医师变更执业注册申请审核表(A4纸)
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3. 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12. 如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表完整
医师变更执业注册申请审核表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）医师变更执业注册申请审核表（参加规培人员使用）姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照国家卫生和计划生育委员会和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
..... 3 .. 4 .. 5 .护士变更注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表填报日期：年月日4．申请人签名医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码新医师执业证书编码::王五执业医师或执业助理医师临床1103405××××××××〔卫生局填〕填表时间: 2006 年12 月13 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片〞一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按?医疗机构诊疗科目名录?一级科目填写；申请中医类别的，按?医疗机构诊疗科目名录?二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按?关于医师执业注册中执业范围的暂行规定?填写。
医师变更应提交的材料1、医师变更执业注册申请审核表1份〔本市变更到外地一式2份〕2、?医师执业证书?〔验原件交复印件〕；3、?医师资格证书?〔验原件交复印件〕；4、?身份证?〔验原件交复印件〕；5、受聘医疗机构?医疗机构执业许可证?副本复印件6、从外地变更到本市，需提供二寸免冠正面半身照片1张〔申请表上照片另贴〕，从未联网地区变入需提供注册数据U盘。
7、变更执业范围需提供相应的高一层次毕业学历证明，或本市二级以上医疗机构出具的二年以上相应的培训考核合格证明和聘用单位同意变更执业范围的证明；注：自备一个档案袋，将上述材料装入，将本页贴在档案袋上。
最新医师变更执业注册申请审核表范本
医师变更执业注册申请审核表范本医师变更执业注册申请审核表（范本）姓名：王××医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：2005×××××××××××××××××××××××医师执业证书编码：110××××××××××××填表时间： 2009年4月 1 日中华人民共和国卫生部制-1-填表说明1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、如填写内容较多，可另加附页。
-2-表1-3-表2-4- 表3-5- 表4-6- 附页。
医师变更执业注册申请审核表及范本
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
医师执业证书编码：110310000123456
填表时间： 2008 年6月1 日
云南省卫生厅制
-1-
填 表 说 明
1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
邮政编码
执业类别
执业科目
执业级别
变
更
事
项
1、执业
地点
a、区内变更(变更在本地区注册人员)
b、区内→区外(本区人员变更到外区)
c、区外→区内(外区人员变更到本区)
2、执业
类别
A、临床
b、公共卫生
c、口腔
d、中医
3、执业
机构
变更理由
变更时间
申请人签字： 年 月 日
-4-
表3
考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)
师资格时间
2005
原执业证书编码
110310000123456
获得助理执业
医师资格时间
医师资格证书编码
20055311053280119730811213
医师执业-变更执业-多机构备案申请审核表新.docx
年
月
日
拟备案机构 所在卫生计 生行政部门 意见
印率
年
月
日
5.备注
内容总结
(1)2.一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚
(2)1,申请人情况
注：个人工作经历栏如不晚，请自行另附页
负货人：
印章
日
年
月
3.医师变更（供医师变更执业类别、执业范BL执业皴别、1«曾皴行政区划变 更主要执业机构注册者填写）
拟变更注册事项：
申请变更注册理由：
申请人签字：年 月日
原执业级别
原执业类别
原执业范围
原执业机构 名称
机构登 记号
单位 电话
邮政编码
地址
拟执业级别
拟执业类 别
拟执业范 闹
拟执业机构 名称
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字埴写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者 公共卫生。
6.学历应填写与中请类别相应的最高学历。
7."相片''一律用近期小二寸兔经正面半身照。
1.申请人情况
□
姓 名
性别
民 族
出生日期
年月
日
专业技术 职务任职 资格
机构登 记号
单位 电话
邮政编码
地址
拟执业机构 意见
意见：
负贡人： 印章
年 月日
执业级别：
意见：
执业类别：
执业范围：
负责人：
拟执业所在 北生计生行 政部门意见
执业地点：
印章
Il
年
月
4.各机构备案
医师变更执业注册申请审核表(范本)
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：：原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
表2
表5。
医师变更执业注册申请审核表范本.doc
医师变更执业注册申请审核表（范本）姓名：王××医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：2005×××××××××××××××××××××××医师执业证书编码：110××××××××××××填表时间： 2009年4月 1 日中华人民共和国卫生部制-1-填表说明1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、如填写内容较多，可另加附页。
-2--3--4--5--6-（注：文件素材和资料部分来自网络，供参考。
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