医师多点执业注册申请审核表格模板 (2).doc
附件
医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
河北省卫生计生委监制
填表说明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真
实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
姓名性别
民族年龄
照片学历专业
身份证号码
地址及邮政编码
医师资格证书
编码及取得时间
医师执业证书
编码及取得时间
专业技术职务任职
资格及取得时间
最近两个周期考核
时间、机构及结果
何时何地因何种
原因受过何种处罚
或处分
已注册执业地点
医师执业注册日期执业范围注册卫生行政部门全称
其他需要说明
的情况
医师本人意见：
申请人签名：申请日期：年月日
拟增加执业地点医疗机构意见：
级别：
类别：
聘用科目：
（公章）
法定代表人（主要负责人）签名：年月日拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部
门审批意见：
级别：
类别：
聘用科目：
（公章）
负责人：年月日
河北省医师多点执业聘用证明
（参考样式）
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《河北省卫生计生委等五部门关于推进和规范医师多点执业实施意见》的规定，拟聘
用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业范围为，拟聘用期限
从年月日到年月日。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：
（单位公章）
年月日注：1. 本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。
2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及
医师提供相应说明材料。
医师取消多点执业注册申请表姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
医师姓名民族
专业技术务任职资格
第一注册执业地点医疗机构
已注册执业地点医疗机构
已注册执业地点医疗机构
拟取消执业地点医疗机构
取消注册
原因
河北省卫生计生委监制
性别
年龄照片
身份证号码
全称及登记号
注册卫生行政部门
医师注册日期
全称及登记号
注册卫生行政部门
医师注册日期
全称及登记号
注册卫生行政部门
医师注册日期
医师本人意见
申请人签名：年月日
拟取消执业地点的医疗机构意见
（公章）法定代表人（主要负责人）签名：年月日
拟取消执业地点医疗机构的注册卫生行政部门审批意见
（公章）负责人：年月日。
医师执业注册申请审核表(含体检表、医师拟聘用证明、提交的材料说明)
医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
xx医师执业注册健康体检表XX省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明医师首次执业注册应提交的材料1．医师执业注册申请审核表（原件1份）；2．近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3张（一张贴申请表中，一张贴体检表，一张用信封装好，放入档案袋）；3．《医师资格证书》复印件1份；4．申请人身份证复印件1份；5．注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表；6．医疗、预防、保健机构的拟聘用证明，聘用外单位卫技人员需提交原单位同意，及提交当地卫生行政主管部门未注册证明或变更注册证明；7．取得执业医师资格或执业助理医师资格后2年内未注册者，申请注册时，应提交在县级以上医疗、预防、保健机构接受3—6个月的培训，并经考核合格的证明（原件1份）；8．执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防保健机构中执业的，申请执业医师注册时，申请人除提交以上1—6项材料外，还应提交原执业助理医师的《医师执业证书》（原件1份）。
xxx省医师多点执业注册申请审核表
印 章
负责人： 年 月 日
备注
名称及登记号
专业技术职务
任职资格
·
身份证号码
身体和健康状况
申请人意见
申请人签字：
年 月 日
·
现执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
第二执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
第三执业地点
医疗机构意见
【
印 章
负责人： 年 月 日
卫生行政部门
审批意见
执业机构：1.
2.
3.
审核表
姓 名：
医 师 资 格 级别：
{
类 别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
专 业 技 术 职称：
填表时间： 年 月 日
xxx省卫生厅监制
"
姓 名
性 别
出生年月
民 族
学 历
所学专业
家庭地址及
邮政编码
现执业机构名称
@
及登记号
申请第二执业机构
名称及登记号
申请第三执业机构
附表1江西省医师多点执业注册申请审核表
附表1江西省医师多点执业注册申请审核表档案编号：
1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生计生行政部门和新增执业地点注册卫生计生行政部门。
附表2 江西省医师多点执业备案信息表
档案编号：
1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式3份，分别存第一执业地点医疗机构、新增执业地点医疗机构和新增执业地点注册卫生计生政部门。
附表3
江西省医师取消多点执业注册申请审核表档案编号：
1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生计生行政部门和取消执业地点注册卫生计生行政部门。
医师多点执业注册申请审核表
已注册执业地点 全称
医师执业注册日期
执业范围
注册卫生行政部门
其他需要说明 的情况
医师本人意见：
申请人签名： 申请日期： 年 月 日
拟增加执业地点医疗机构意见：
级 别：
类 别：
聘用科目：
（公章）
法定代表人（主要负责人）签名： 年 月 日
拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部门审批意见：
级 别：
类 别：
聘用科目：
（公章）
负责人： 年 月 日
河北省医师多点执业聘用证明
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
姓 名
性 别
照片
民 族
年 龄
学 历
专 业
身份证号码
地址及邮政编码
医师资格证书 编码及取得时间
医师执业证书 编码及取得时间
专业技术职务任职资格及取得时间
最近两个周期考核时间、机构及结果
医师多点执业注册申请审核表
附件Байду номын сангаас
医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
河北省卫生计生委监制
填 表 说 明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
医师多点执业注册申请表
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可 证登记号
发证机关
第（二.三）执业 地点名称
执业科室
医疗机构执业许可 证登记号
发证机关
多点执业工作时间
自年 月曰至
年
月
日
拟取消第（二、 三）执业地点名称
取消原因
申请人签名
申请日期
年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
①第（二、三）执业地点医疗机构意见：
法人:
（公章）
年
月 日
②第（二、三）执业地点主管卫生行政部门意见：
负责人：
（公章）
年
月 日
注：此表一式多份，申请人.第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
（公章〉
年 月 日
②笫（二、-）执业地点主管卫生行政
③第一执业地点主管卫生行政部门意
部门意见：
见：
负责人： （公章）
年 月 日
负责人：
（公章）
年 月 日
注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
取消茨
安康市医师取消多点执业申请表
申请人姓名
1性别
1民族
身份证号码
发证机关及时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可 证登记号
发证机关
拟注册第（二、 三）执业地点名称
拟执业科室
医疗机构执业许可 证登记号
医师多点执业
（公 章）
负责人（签字）： 年 月 日
行政许可
受理机关
承办人：
年 月 日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。
拟执业范围
其他需说明的情况
行政许可
申 请 人
承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人（签字）： 年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见
（公 章）
负责人（签字）： 年 月 日
拟增加的执业地点意见
（公 章）
负责人（签字）： 年 月 日河南Leabharlann 医师多点执业申请表医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学系、专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
本周期医师定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职时间（年）
专业技术职务
任职资格
发证
机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书发证日期
执业类别
执业范围
拟增加的执业地点
医师注销多点执业注册申请审核表精选全文
可编辑修改精选全文完整版
上海市医师注销多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
上海市卫生局监制
填表说明
1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用，每取消一个执业点，提交一份审核表。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
医师执业注册申请审核表(范本)
医师执业注册申请审核表
姓名: 王××
医师资格级别: 执业医师或执业助理医师
类别: 临床或口腔或中医或公卫
医师资格证书编码: 352
医师执业证书编码:
填表时间: 2006年12月13日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
太原市医师多点执业注册申请审核表
太原市医师多点执业注册
申请表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
专业技术职称：
填表时间：年月日
太原市卫生局监制
太原市医师多点执业申请表
注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式3份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
太原市医师注销多点执业申请表
注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式3份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和注销执业地点的注册卫生行政部门。
附表3：
太原市医师多点执业注册汇总表
填表单位：填表时间：年月日至年月日注：此表由办理医师多点执业的卫生行政部门每季度最后一个工作日报送市卫生局备案。
附表4：
太原市医师注销多点执业汇总表填表单位：填表时间：年月日至年月日
注：此表由办理医师多点执业的卫生行政部门每季度最后一个工作日报送市卫生局备案。
xxx省医师多点执业注册申请审核表
xxx省医师多点执业注册申请审核表
姓 名：
医 师 资 格 级别：
类 别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
专 业 技 术 职称：
填表时间： 年 月 日
xxx省卫生厅监制
姓 名
性 别
出生年月
民 族
学 历所学专业来自家庭地址及邮政编码现执业机构名称
及登记号
申请第二执业机构
名称及登记号
申请第三执业机构
名称及登记号
专业技术职务
任职资格
身份证号码
身体和健康状况
申请人意见
申请人签字：
年 月 日
现执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
第二执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
第三执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
卫生行政部门
审批意见
执业机构：1.
2.
3.
级 别：
类 别：
聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日