医师变更执业注册申请审核表(完整版)
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
附件1：
身体检查表
说明：1、记录符号：未检查项目“—”、正常：“V”轻微缺点可暂不矫治的“+”、应矫治缺点的“艹”应立即矫治的缺点“”，缺点不能用符号表示时应用文字注明。
2、检查毕由负责医师签名或盖章。
医疗机构聘用证明
执业地点变更
一、区域内执业地点变更
（一）适用范围
拟变更至执业机构仍属于原注册机构卫生行政部门管辖的执业地点变更。
（二）提供要件
1、《医师变更执业注册申请审核表》一份；
2、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件、复印件一份；
3、申请人身份证明（如身份证等）原件、复印件一份；
4、卫生行政部门指定医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表（附化验单）；
5、拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明原件一份；
6、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本及诊疗科目明细复印件一份；
7、卫生部统一数据库内数据变更操作证明（指定沈阳市医学会出具）。
二、区域内至区域外执业地点变更
（一）适用范围
拟变更至执业机构不属沈阳市卫生局登记注册管辖范围。
（二）提供要件
1、《医师变更执业注册申请审核表》一份；
2、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件；
3、拟变更至医疗、预防、保健机构的拟聘用证明原件一份；
4、变更数据盘（存储在微机3.5寸软驱存储盘一张上）及统一制式微机打印变更通知单一份（指定沈阳市医学会出具）；
5、申请人（及代办人）身份证明（如身份证等）原件。
三、区域外至区域内执业地点变更
（一）适用范围
拟变更至机构属沈阳市卫生局管辖；原《医师执业证书》不是沈阳市卫生局发放。
（二）提供要件
1、《医师变更执业注册申请审核表》一份（填写齐全）；
2、变更数据（存储在微机3.5寸软驱存储盘一张上）及微机统一制式打印变更通知单一份；
3、原《医师执业证书》原件或复印件一份；
4、《医师资格证书》原件及复印件一份；
5、沈阳市卫生局指定医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表（附化验单）；
6、拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明原件一份；
7、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本及诊疗科目明细复印件一份；
8、卫生部统一数据库内数据变更操作证明（指定沈阳市医学会出具）。
9、申请人（及代办人）身份证明（如身份证等）原件、复印件一份；
四、军队离、退休人员变更注册
（一）适用范围
经军队医师原注册机构上级主管部门及、拟变更至机构属沈阳市卫生局管辖；原《医师执业证书》不是沈阳市卫生局发放。
（二）提供要件
1、《医师变更执业注册申请审核表》一份；
2、大军区级（如八大军区）主管部门开具的统一制式的变更注册介绍信，且项目填写清楚明确。
3、《军队医师资格证书》原件、复印件一份；
4、已标明作废的《军队医师执业证书》原件、复印件一份；
5、申请人身份证明（如身份证等）原件、复印件一份；
6、卫生行政部门指定医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表（附化验单）；
7、拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明原件一份；
8、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本及诊疗科目明细复印件一份。
9、卫生部统一数据库内数据变更操作证明（指定沈阳市医学会出具）。
9。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表表格编号：__________申请人信息：姓名：____________________________性别：____________________________出生日期：________________________国籍：____________________________身份证号码：______________________办公电话：________________________移动电话：________________________电子邮件：________________________旧注册信息：执业证书编号：_____________________注册机构：_________________________注册类别：_________________________执业地点：_________________________变更信息：申请变更时间：_____________________变更原因：_________________________新执业地点：_______________________新注册类别：_______________________新注册机构：_______________________新执业证书编号：___________________申请材料：1. 申请人身份证明材料（复印件）；2. 原执业注册证书（原件）；3. 变更原因说明（详细叙述变更原因）；4. 新注册机构接受函（复印件）；5. 新执业地点合同或租赁协议（复印件）；6. 其他相关材料（如有）。
申请人承诺：1. 本人提交的上述申请材料真实有效；2. 若申请获批，将遵守相关执业规定，并按时办理变更登记手续；3. 若申请被驳回或有其他决定，本人将予以合理接受并配合执行；4. 若有违反法律法规或伪造材料等行为，本人愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_____________________ 日期：_________________________审核意见：1. 审核人：________________________ 日期：_________________________2. 结论：_______（批准／驳回／需补充材料）3. 补充材料要求：____________________审核人签名：_____________________ 日期：_________________________注：此为医师变更执业注册申请审核表，申请人应如实填写所有信息，并提交相应材料。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用;
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,
字迹要端正清楚;
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部
门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写;
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的
填写封面的新医师执业证书编码;
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字
填写;
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师;
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公
共卫生;
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历;
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照;
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变
更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码;
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类
别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写;。
医师变更执业注册申请审核表格模板(正式版
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中
填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证明人
身体和健
康状况
其他要说
明的问题
申请人签字： 年 月 日
拟变更
注册事项
变更
注册理由
申请人签字： 年 月 日
原执业
机构意见
负责人： 印 章
年 月 日
原执业机构上级主管部门审批意见
负责人： 印 章
年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备
注
原注册
卫生行政
部门审批
意 见
负责人： 印 章
年 月 日
拟执业
机构意见
级别：
类别：
拟聘用的科目：
负责人：
印 章
年 月 日
拟执业
机构上级
主管部门
意 见
级别：
类别：
拟聘用的科目：
负责人：
印 章
年 月 日
卫生行政
部门审批
意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印 章
负责人： 年 月 日
疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，
参照公共卫生医师职业分类填写。
医师变更执业注册申请审核表(A4纸)
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3. 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12. 如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名性别出生年代民族照片学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及注销号原执业机构地点原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间所学系、专业原执业类别1邮政编码什么时候何地因何种缘故原由受过何种处罚或处分个人工作经历工夫单位2技术职务证明人身材和健康状况其他要说明的问题申请人具名：年代日拟变更注册事项变更注册理由申请人具名：年代日原执业机构意见负责人：印章年月日原执业机构下级主管部门审批意见卖力人：印章年月日3原注册卫生行政部门审批意见印章卖力人：年代日级别：拟执业机构类别：意见拟聘用科目：印章负责人：年月日拟执业机构下级主管部门审批意见级别：种别：拟聘用科目：印章负责人：年月日4执业机构及注销号：机构地址及邮编：卫生行政部门审批级别：种别：意见聘请的科目：印章卖力人：年代日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注5附件1：身体检查表年月日编号年姓名性别龄工作单位过去健康情况心脏检查: 体重:公斤胸部检查: 四肢脊柱: 耳:血压:尿通例:身长:公分目力:摆布鼻:胸透:心电图:检查医师签名或盖章接洽电话检查项目负责医师签注意见并签名盖章健康检查委员会（或小组）说明：1、记录标记：未检查工程“—”、正常：“V”稍微缺点可暂不矫治的“+”、应矫治缺点的“艹”应立即矫治的缺点“”，缺点不能用标记表示时应用笔墨注明。
医师变更执业注册申请审核表(完整版)
医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
附件1：身体检查表说明：1、记录符号：未检查项目“—”、正常：“V”轻微缺点可暂不矫治的“+”、应矫治缺点的“艹”应立即矫治的缺点“”，缺点不能用符号表示时应用文字注明。
2、检查毕由负责医师签名或盖章。
附件2：医疗机构聘用证明注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。
附件3：执业地点变更一、区域内执业地点变更（一）适用范围拟变更至执业机构仍属于原注册机构卫生行政部门管辖的执业地点变更。
（二）提供要件1、《医师变更执业注册申请审核表》一份；2、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件、复印件一份；3、申请人身份证明（如身份证等）原件、复印件一份；4、卫生行政部门指定医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表（附化验单）；5、拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明原件一份；6、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本及诊疗科目明细复印件一份；7、卫生部统一数据库内数据变更操作证明（指定沈阳市医学会出具）。
医师变更执业注册申请审核表(正式版)
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1.本表供变更医师执业注册事项使用。
2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行
更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新
医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业
证书编码。
5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中
填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医
疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，
参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
医师执业变更申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表(A4纸)共8页文档
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3. 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12. 如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】受理编号：医师变更执业注册申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局填表说明1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。
2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4. “学历”应填写与申请类别相应的最高学历。
5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
医师变更执业注册须提交的材料清单一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件；（三）申请人身份证原件和复印件；（四）《医师资格证书》原件和复印件；（五）《医师执业证书》原件和复印件；（六）近期小2寸免冠正面彩色照片3张；（七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件；（八）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表；（九）因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相关证明材料。
二、变更“执业范围”（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件；（三）申请人身份证原件和复印件；（四）《医师资格证书》原件和复印件；（五）《医师执业证书》原件和复印件；（六）近期小2寸免冠正面彩色照片2张；（七）以下材料中的任何一种：1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。
2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原件和复印件。