复旦大学附属中山医院 心内科 病历书写之鉴别诊断

鉴别诊断大全

一、高血压

1、急性肾小球肾炎：多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，有发热、血尿、浮肿史，收缩压与舒张压均升高，多数在180/100mmHg 以下，但也可由于血压突然升高引起高血压脑病。尿改变（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿与高血压三大症状是诊断本病的重要依据，鉴别不难

2、。慢性肾小球肾炎：高血压型慢性肾炎有显著的血压升高，血压常达200/100mmHg，而水肿及蛋白尿不显著。混合型则有轻度或中等度血压升高，而水肿与蛋白尿也为轻度或中度。有反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显。有利于慢性肾小球肾炎诊断。

3、肾动脉狭窄：病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重呈恶性高血压表现，药物治疗无效，均应怀疑本症。本症多有舒张压中、中度升高，体健时可在腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。肾动脉造影可明确诊断。

4、嗜铬细胞瘤：凡血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病，在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、CT及MRI可显示肿瘤部位。

5、原发性醛固酮增多症本症临床上以长期高血压伴顽固性低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴多尿等。血压多为轻、中度增高。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多，安体舒通试验具有诊断价值。

6、库欣综合征除高血压外有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，诊断不难。24小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。

7、主动脉缩窄多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象。在肩胛区胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。主动脉造影可确定诊断。

8、慢性肾盂肾炎：中年女性高血压时，慢性肾盂肾炎可能为主要原因之一。提示为本病的病史是钾血肾盂肾炎病史、泌尿系感染症状与尿改变。本病伴有高血压者占14.2%，血压通常很少超过180/110mmHg，

1、急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈、持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数、血清心肌酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链或重链、肌钙蛋白I或T等增高，血沉增快。

2、肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，延神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉痛，故与心绞痛不同。

3、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂刺痛或持久隐痛，常喜叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不再疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝甘无效，或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状。

4、胸膜炎胸膜炎引起胸痛多于呼吸时加剧，尤其是深呼吸时更明显，干性胸膜炎胸痛呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前线与腋中线附近，该处可出现胸膜摩擦音。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁肌紧张，及压痛。

5.急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可由较剧烈而持久的心

前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除avR之外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

6.气胸：患者突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧，或被迫健侧卧位，可有咳嗽，但无痰，或少痰。少量气胸无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱，语音震颤及语音共振减弱，或消失，听诊患侧呈鼓音。右侧气胸时肝浊音界下移。

急性心肌梗死

1、急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可由较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除avR之外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

2、急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。

3、急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛、可伴休克。仔细询问病史，作体格检查、心电图检查和心肌酶测定可协助鉴别。

4、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别

5、变异性心绞痛：多为静息心绞痛，以冠脉痉挛为主要表现，心电图存在ST段抬高，应当鉴别，患者ST段抬高超过30分钟，并逐渐演变，心肌酶均为阳性，故该诊断不成立。

6、胆心综合征：临床可出现心前区闷痛、向肩背部放射，但多伴有油腻饮食史、胆石症或慢性胆囊炎史，可有恶心、呕吐，进食后可有上腹或剑突下疼痛加剧或莫菲氏征（+），B超可提示胆囊增大。本例患

者不符，可排除诊断。

7、返流性食管炎、胃炎：可有胸骨后烧灼样疼痛，多与进餐有时间相关性，制酸剂及胃动力药可改善症状。本例患者症状不符，胃镜可明确排除。

8、带状疱疹：是一种病毒性疾病，常骤然发生。最常见的肋间带状疱疹，可引起剧烈的胸痛。腹背部、四肢及颜面部等处均可罹患。疱疹出现前，多数病人感觉沿发生疱疹的神经径路部位有剧烈的神经痛，常被误诊为肋间神经痛或三叉神经痛等。

9、颈椎病：本病有时可有心前区疼痛症状出现，与心绞痛相似，有称为颈椎病性类冠心病综合症或颈源假性心绞痛。疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致。颈源假性心绞痛一般不伴有冠状动脉供血不足，无缺血的心电图改变，疼痛可持续十几分钟至数小时，用硝酸甘油无效。X线平片呈颈椎骨质增生、椎间隙变窄等改变，可与真性心绞痛相区别。

10、急性白血病：急性白血病时可有胸骨后疼痛，胸骨局部可有压痛，这是由于病理性白白细胞浸润胸骨所致。可依据血象检查见过度升高的白细胞，涂片可见大量异常未分化成熟的白细胞而确定诊断。

三、晕厥

1、短暂性脑缺血发作：一般持续数分钟至数十分钟，很少超过1小时，有意识障碍，可表现为颈内动脉系统或椎-基底动脉系统受损的症状，发作停止后患者意识恢复正常，无任何器质性后遗症。TIA患者年龄大，患脑动脉硬化均有助于鉴别诊断。

2、心源性晕厥：多有严重主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻、左房粘液瘤等急性心脏排血受阻或者心肌病变如重症心肌炎、心急缺血或心肌梗死，或者严重缓慢或快速型心律失常如病态窦房结综合症、高度-三度房室传导阻滞、QT间期延长综合症、Brugada综合症、室性或室上性心动过速导致的心排血量骤降，导致脑缺血造成晕厥，患者心电监测、动态心电图、心脏彩超均未见上述心脏疾病，可排除。

2、脑溢血：多为急性起病，迅速出现神经症状及体征，并迅速达到高峰，查体可见病理征阳性，经头颅CT检查可提示。本病史不符，