输血相关性急性肺损伤讲义
输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识(2023版)要点
输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识（2023版）要点【摘要】输血相关急性肺损伤（TRALD是导致输血相关死亡的主要原因之一,是值得临床关注的输血反应。
《输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识》编写组组织我国包括输血医学科、血液科、重症医学科及心血管内科等领域的专家学者制订了《输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识（2023 版）》,该共识就TRALI相关的辅助检查、TRALl的诊断与鉴别诊断、TRALl 的预防策略及TRALI的治疗策略提出了中国专家共识意见。
输血相关急性肺损伤（TRALI）是在输血（血液制品）开始到输血后6h 内出现呼吸困难、低氧血症、影像学显示两肺与肺水肿一致的斑片状密度增高影的一种输血反应。
TRALI是导致输血相关死亡的主要原因之一，是值得临床关注的输血反应。
近年来，有关TRALI的诊治研究虽然取得了不少的进展，但仍存在不少问题值得商榷。
1 . TRALI诊断相关的辅助检查1.1 TRALl诊断相关辅助检查的推荐对输血开始到输血后6h内出现的呼吸困难，我们建议按图1的策略完善辅助检查（如果具备检查条件的情况下λ呼吸困难的患者，一般考虑为TRALI s ARDS及TACO中的一种，均应对患者进行血气分析、胸部影像学（胸片或胸部CT检查）及NT-proBNP 检杳，对供血者进行HLA s HNA抗体检杳，以便进行相关的鉴别诊断。
推荐2与严重过敏性输血反应（ATR ）相关的辅助检查：输血开始到输血后6h内出现呼吸困难疑为严重ATR时，应查IgA定量、IgAl s IgA2m1 及IgA2m2抗体，目的是明确是否因IgA缺乏引起的严重ATR o推荐3与细菌污染性输血反应（STR ）相关的辅助检查：输血开始到输血后6h内出现呼吸困难疑为STR时，应采血袋、患者血标本作细菌学检查包括直接涂片进行革兰氏染色检查和细菌培养检查，目的是明确是否STR o推荐4与溶血性输血反应（HTR ）相关的辅助检查：输血开始到输血后6h 内出现呼吸困难疑为HTR时，应查血常规+网织红细胞（Ret \尿常规、肝功能及血浆游离血红蛋白检查，目的是明确是否HTR。
输血相关急性肺损伤的病理生理学研究
输血相关急性肺损伤的病理生理学研究近年来，输血相关急性肺损伤（transfusion-related acute lung injury，TRALI）引起了医学界的广泛关注。
TRALI是一种严重的输血并发症，其发生率和死亡率逐年上升，给患者的生存和康复带来了巨大威胁。
本文将从病理生理学的角度，对TRALI的研究进展进行探讨。
TRALI是一种由输血引起的急性肺损伤，其发生机制尚不完全清楚。
目前认为，TRALI的发病主要与两个因素有关：抗体介导的TRALI和非抗体介导的TRALI。
抗体介导的TRALI是指输血过程中，患者体内存在的抗粒细胞抗体与输注血液中的供者白细胞抗原相互作用，激活肺内炎症反应，导致肺组织损伤。
非抗体介导的TRALI则是由输血过程中的生物活性物质（如血小板因子4、细胞因子等）引起的，这些物质能够激活肺内炎症反应，导致肺损伤。
TRALI的病理特点主要表现为肺泡水肿、肺间质水肿和肺内炎症细胞浸润。
肺泡水肿是TRALI的主要病理改变，其发生机制与肺毛细血管通透性增加有关。
炎症细胞浸润主要包括中性粒细胞和单核细胞，它们的活化和聚集会进一步加重肺损伤。
此外，TRALI还可引起肺微血管损伤，导致肺内出血和纤维蛋白沉积，进一步加重肺损伤程度。
TRALI的发生与输血相关的因素密切相关。
研究发现，输血过程中的输血量、输血速度和输血成分等因素都与TRALI的发生有关。
大量输血和快速输血会增加肺泡水肿和肺内炎症细胞浸润的风险，而输注血小板和新鲜冰冻血浆等成分则与TRALI的发生有一定关联。
此外，输血过程中的输血反应、输血前的抗体筛查和供者选择等因素也可能影响TRALI的发生。
针对TRALI的治疗主要包括对症治疗和病因治疗。
对症治疗主要包括给予氧疗、支持性治疗和机械通气等，以维持患者的呼吸功能和氧合功能。
病因治疗则是通过减少输血相关因素的影响，来预防和治疗TRALI。
在输血前进行抗体筛查和供者选择，可以减少抗体介导的TRALI的发生。
1例输血相关性急性肺损伤的观察与护理
所 有 的布包 、 棉球 、 料 的准 备 及 包 装应 尽 量 在 隔 离 、 封 良 敷 密
５ 中华人 民共 和 国卫 生部 硝 毒 技 术规 范［】０ ２ １２ ２ ５ ｓ． ０ ：５ ～０ ． ２
（ 责任 编 辑 ： 瑛 ） 何
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好 的场所进行 ， 减少棉絮的散落 。护理人员准备或制作敷料时应
输 血是 用 于 临床 的重 要 治疗 措 施 之 一 ，输 血 反应 诸 如 发 热 、 过 敏 、溶 血 等 已众 所 周 知 。但 输 血 相关 性 急 性 肺损 伤 （ａｓ ｓ ｒ ｔ ｎｆ ｉ ｒ ｒ ｕ ｏ
ｒｌｅ ｃ ｔ ｌｎ ，Ｒ Ｌ） 少被 注 意 ， 过 对 １ Ｔ Ａ Ｉ 观 察 ｅ ｔ ａｕｅ ｕ ｇＴ Ａ Ｉ ａｄ 很 通 例 Ｒ Ｌ的 与护 理 ， 引起 对 该输 血 反 应 的认 识 和重 视 。
岁， 未婚 ， 无输血史 ， ３次献血史）１ 有 ，０滴／ ｉ。１ ： 产妇血氧饱 ｍ ｎ ７２ ５
服 ，眼 接 触 液 态 环 氧 乙烷 或 高 浓 度 环 氧 乙 烷 气 体 至 少 冲洗 眼
１ ｍｉ ｍ ０ ｎｔ。
２６３ 减 轻 噪 音 的 影 响 科 室 机 器 专人 管 理 ，定 时 定 期 维 护 和 保 ．－
养 ， 持 其 性 能 良好 ， 作 时 轻 拿轻 放 ， 保 操 避免 噪音 的产 生 。为 减 少
防护 对 策『】 Ｊ． 中华护 理 杂 志 ，０ ２ ３ （ ：３ ～ ３ ． ２ ０ ，７７ ５ ２ ５４ ）
４ 藤 涛．对公共卫生部门职业性暴露艾滋病病毒后 的预防疗法的
临时性 建ｉ ［． 国性 病 艾 滋病 防 治 ，０ ０ ６ ）３８ ３ ９ ｘＪ 中 ］ ２ ０ ，（ ：１－ １． ５
输血不良反应发生机理及其处理ppt课件
❖ 临床表现：发热，皮疹，腹泻，肝功异常，全血细胞减少， 常出现于输血后8—10天，病人于输血后3—4周死亡，死亡 率>90%
❖ 预防：g射线辐照（含细胞成分）
41
42
TA-GVHD发生条件
仅有手术止血困难，或无临床症状，仅在输血后发现贫血更
重，甚至因贫血性心力衰竭而死亡。
18
血管内溶血的临床表现
临床表现 发热及/或寒战 恶心或呕吐 疼痛 低血压和/或心动过速 肾功衰 DIC
发生率(％） 82 12 19 12 33 8
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急性溶血反应发生机理
❖ 患者血浆中血型抗体与供者红细胞膜抗原反应，产 生免疫复合物，激活补体（释放出的C3a及C5a具有 过敏毒素活性）、产生细胞因子、激活凝血系统， 导致血压下降、消耗性凝血障碍等。
❖ （1）供者与宿主HLA不相容，（2）供者血中存在免疫活性 细胞，（3）宿主免疫无能，不能排斥供者细胞；（4）有血 缘关系的供受者：如供者HLA恰为受者HLA单体型的纯合子， 或接受家庭成员的血液，则TA-GVHD可能发生于免疫正常的 宿主，因为宿主并不将供者细胞认作异体，而供者将宿主认 作异体，对其进行破坏。
2
输血不良反应分类
急性反应
免疫反应
急性溶血反应 非溶血性发热反应 过敏反应 输血相关急性肺损伤
非免疫反 应
细菌污染 循环负荷过重 空气栓塞 低体温 出血倾向 非免疫性溶血反应 肺微血管栓塞
迟发反应
迟发性溶血反应 GVHD 输血后紫癜 输血所致免疫抑制作用 白细胞或血小板输注无 效
含铁血黄素沉着症 血栓性静脉炎 输血相关感染性疾病（ 肝炎，艾滋病，巨细胞 病毒，细菌，梅毒，寄 生虫等）
输血相关性急性肺损伤略述
◎
ＤＤ擞 Ｉ远Ｏ ＳＵＦ ＴＣＣ ＡＡ思 ＮＴ Ｃ程 ＥＩ Ｎ Ｏ
刘松 凯
输血相关性急性肺损伤略述
摘要 ：随着 医学科 学 的进步 和输 血 医学 的发展 ，人们 已逐 步认识 到 ，临床 同种 输血 这 一行有 效 的替代 疗法 却是 一把 双刃剑 。近 年来 ， 同种 输血 导致 的不 良反应 日益 受到 关注 和重视 ，如溶血 反应 ，发 热性 非溶 血性 输血 反应 ，输 血相 关急 性肺 损伤和 移 植物抗 宿 主病等 ，因此对广 大 医
一
３ 诊断与鉴别诊 断 ３１ 诊 断要点包括 ①输血后出现 急性肺水肿 的症状 、 ． 体征 ；②献 血者和受血者有多次妊娠 、多次输血史 ，特 别是献血 员 ≥３ 次妊娠史 ；③患者动脉血氧分压 降低 、 中心静脉压 正常 ； ④献血员或受血者血中 Ｈ Ａ 抗体或粒 Ｌ 细胞特异性 抗体阳性或献血员血清淋 巴细胞毒性试验 阳 性 ；⑤ 能够 除外过敏性输血反应及循环超负荷等 。 由于 目前与 白细胞抗原抗体有关 的实验室检查 尚不 成熟且缺乏特异性 ， Ｒ Ｉ Ｔ ＡＬ 的诊断主要依赖 于病 史采集 、 临床表现 与体征 以及相关 的物理检查和血气分析等 。凡 输血后 ６ ｈ内出现前述若干或全部症状 ， 且不能用输血前 原发性疾病解释 时，就应怀疑 Ｔ ＡＬ 。 Ｒ Ｉ ３２ 鉴别诊 断 ①循环负荷 过重（ ａｓ ｓ ｎａｓ－ ｃａ ． ｔ ｎｆ ｉ ．ｓｏ ｉ ｅ ｒ ｕｏ ｔ ｃ ｃｌ ｏｙｏ ｅ ｏｄ ＡＣ ：Ｔ Ｃ ｉ ｕａ ｒ ｖ ｒ ａ ，Ｔ Ｏ） Ａ Ｏ可 以发生在输血 后 ｒ ｔ ｌ 几分 钟或者几 小时后 ，出现 呼吸 困难（ 和体位有 关） 、气 短 、咳粉 红色泡沫痰 、双肺底细小湿 哕音 ，所有 的血 制 品均可 以发 生 Ｔ Ｏ，对强心利尿治疗 效果好 。②输 血 ＡＣ 过敏 反应 ：任何含蛋 白的血制 品均可发 生，输血 中或 输
输血相关性急性肺损伤诊断治疗指南
输血相关性急性肺损伤诊断治疗指南输血相关性急性肺损伤(transfusion-related acute lung injury，TRALI)是在输血过程中或输血后6小时内发生的成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)，主要表现为输血后4~40小时之内患者出现发绀、呼吸困难、发热、寒战、低血压及低氧血症的表现。
TRALI是导致输血相关性死亡的重要原因之一。
估计TRALI 的风险在1：5000~1：2000 (0.05%)，其中病死率为5%。
目前国际上对该疾病尚无准确的定义，美国国立心肺血液研究所将TRALI定义为：①肺动脉压≤18mmHg:，或者无左房压升高的临床证据；②胸部x线正位片可见双侧肺浸润；③动脉血氧分压(PaO2)与吸人氧分数（FiO2)比值(PaO2/FiO2)≤300mmHg，或者氧饱和度(SaO2)≤90%；④症状发生在输血期间或输血后的6小时内。
l. 发病机制输注各种血液制品均有可能导致TRALI，最常见的是全血输注，其次是输入新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞、浓缩白细胞和浓缩血小板等。
目前，TRALI的确切发病机制尚不完全清楚，有如下发病机制假说。
(1) 抗原一抗体反应：献血者的血液中存在抗受血者细胞的抗体，或受血者的血液中有抗献血者细胞的抗体，输血后由于发生了抗原-抗体反应，激活补体，使中性粒细胞积聚在肺毛细血管内，损伤肺毛细血管内皮，导致肺损伤，引起肺水肿。
目前的研究发现，与TRALI相关的抗体主要是HLA-I类分子抗体和HLA一Ⅱ类分子抗体、中性粒细胞抗体，其中75%—90%的TRALI是由HLA抗体引起，10%~25%是由中性粒细胞的抗体引起。
淋巴细胞抗体、单核细胞抗体引起TRALI的文献报道较少见。
但有关抗体效价、抗体亲和力和白细胞抗原密度，对TRALI发生率和严重程度的影响目前尚知之甚少。
(2) 生物活性脂质的作用：在一些确诊TRALI的患者血液中，既不存在抗中性粒细胞抗体，也不存在抗HLA抗体，可能存在可以激活中性粒细胞的生物括性脂质，它们与受血者白细胞起反应并激活补体，引起中性粒细胞黏附和肺内聚集，导致内皮损伤和毛细血管渗漏，产生TRALI。
急性肺损伤课件
康复周期：根 据病情轻重， 康复周期不同，
需长期坚持
康复效果：有 效改善急性肺 损伤患者的症 状和生活质量
汇报人：小无名
抗生素：针对感染病因，控 制炎症发展
预防感染
预防细菌或病毒感 染
避免接触有害气体
积极控制原发病
及时应用抗生素治 疗
预防吸入性肺炎
避免口咽分泌物或食物误 吸入肺
保持呼吸道通畅，及时清 除呼吸道分泌物
鼓励患者咳嗽、咳痰，定 期翻身拍背
给予高蛋白、高维生素饮 食，增强抵抗力
预防肺部挤压伤
避免肺部受到外力压迫
汇报人：小无名
目录
急性肺损伤的定义
急性肺损伤是指由各种原因引 起的肺部炎症反应
临床表现为发热、咳嗽、咳痰、 呼吸困难等症状
急性肺损伤是一种危重疾病， 需要及时诊断和治疗
急性肺损伤的定义包括诊断标 准、治疗方法和预防措施等内 容
感染性肺损伤
急性肺损伤的分类
非感染性肺损伤
急性呼吸窘迫综合征
暴发性肺损伤
实验室检查：进行血常规、血气分 析等检查，了解患者的全身情况及 呼吸功能。
诊断性治疗：对于高度怀疑急性肺 损伤的患者，可以进行诊断性治疗， 如给予抗生素、糖皮质激素等。
病情评估：根据患者的病史、体格 检查、影像学检查、实验室检查及 诊断性治疗的结果，对患者的病情 进行评估，并制定相应的治疗方案。
急性肺损伤的氧疗
肺水肿：使用利尿剂消除 水肿
急性呼吸窘迫综合征的并发症及处理
处理：抗感染、抗凝、机械 通气
诊断标准： PaO2/FiO2≤300mmHg
并发症：感染、肺栓塞、 ARDS
病理生理：炎症反应、肺水 肿、透明膜形成
急性肺损伤的预后评估
急性肺损伤(ALI) ppt课件
（ARDS）
同济医院ICU 钟强 2014-06-20
ppt课件
1
定义及历史 流行病学 病理生理学 病因、诊断与鉴别诊断 治疗
ppt课件
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？
Ref. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. AmJ Respir Crit Care Med. 1994; 149(3 pt 1):818-824.
ppt课件
8
1. Acute onset 2. Diffuse bilateral infiltrates 3. PCWP <18 cm H2O 4. Hypoxemia with PaO2/FiO2 < 300
ppt课件
9
1. Acute onset 2. Diffuse bilateral infiltrates 3. PCWP < 18 cm H2O 4. Hypoxemia with PaO2/FiO2 < 200
重度
PaO2/FiO2≤100mmHg with PPEP ≥ 5cmH2O
ppt课件
16
芝 加 哥
街 景
ppt课件
17
发病率（美国、西欧国家）： ALI /ARDS总体发病率 为78.9/10万人(ALI )
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输血相关性急性肺损伤（TRALI）
输血相关性急性肺损伤(transfusion related acute lung injury，TRALI)是输血过程中或输血后6小时甚至48 小时内发生的以急性非心源性肺水肿和低氧血症为主要表 现的临床综合征，是一种致命性的输血并发症，死亡率高 达 6﹪-12﹪
诊断步骤
1．排除心源性肺水肿及容量过负荷 胸片 超声心动图，肺动脉导管 采未稀释的肺水肿液，同时采血标本， 做蛋白检测
2．仍然怀疑TRALI 通知血液中心 保留输血袋，送往血液中心 采病人血送往血液中心
3．血液中心措施 检测女性供血者是否有粒细胞和HLA抗 体 若无，检测男性供血者 检测病人的HLA及中性粒细胞抗原 抗原－抗体交叉反应
输血相关性急性肺损伤
急性肺损伤 （acute lung injury,ALI)
急性肺损伤（ALI）是一种综合征，其特点是低氧血症、 肺僵硬和肺浸润 定义：急性发病，胸片有肺浸润，ＰａＯ2／ＦｉＯ2(Ｐ／ Ｆ)≤３００ ｍｍＨｇ，以及肺动脉压≤１８ ｍｍＨｇ或无 左房压升高等 急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是ＡＬＩ最严重的形 式
所有异体血制品均有可能导致TRALI， 包括全血、浓缩红细胞、浓缩血小板、 单采血小板、新鲜冰冻血浆、粒细胞、 冷沉淀、异体骨髓、丙种球蛋白等
病因与发病机制
病因
输注所有异体血制品均有可能导致TRALI 发生，包括全血、浓缩红细胞、浓缩血 小板、单采血小板、新鲜冰冻血浆、粒 细胞、冷沉淀、异体骨髓、丙种球蛋白 等
U/L,肌酸激酶24 U/L,CK同工酶：3 U/L, 乳酸脱氢酶：83 U/L,肌钙蛋白：0.01 ng/L；测量中心静脉压为5 cmH2O；鼻 导管吸氧状态下PaO2:145 mm Hg。心 脏彩超： EF:55﹪；床边胸片示心肺无 异常
治疗经过
给予止血药物应用，于13小时内给予一次性输注同型 压积红细胞12 U、血浆1000 mL，之后患者意识转清， 血压上升至110/58 mm Hg，中心静脉压上升至10 cmH2O，心率下降至89次/分。次日因患者仍存在活 动性出血，故继续于24小时内给予输注压积红细胞12 U、血浆1600 mL及冷沉淀5 U，其中血浆及冷沉淀输 注过程顺利，患者无不良反应，继续输注压积红细胞 过程中患者突然出现呼吸困难、心慌，SpO2下降至 88﹪，口唇紫音，测量中心静脉压为9 cmH2O，立即停 止输血，给予储氧面罩吸氧，并给予激素、解痉平喘 药物应用，之后患者症状逐渐好转。
入院查体：体温：36.0 ℃，心率：110 次/分，呼吸频率：30 次/分，血压： 90/40 mm Hg，意识模糊，面色苍白， 听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心界叩诊不大。腹部稍膨隆，腹软，无 压痛及反跳痛，肠鸣音亢进。
辅助检查：血常规：血红蛋白：51 g/L， 白细胞：10.7109/L，中性粒细胞数： 8.55109/L；生化检查：谷草转氨酶:18
发病机制
确切发病机制尚不明确，目前主要有以 下两种学说：一种为抗原抗体反应学说； 另一种假说为“二次打击学说”
抗原抗体学说
该学说认为供者血浆中存在抗白细胞抗 体和抗粒细胞特异性抗体或者受者体内 存在抗供者白细胞抗体，输血后发生抗 原抗体结合并激活补体，使中性粒细胞 粘附和在肺内聚集，致肺内皮损伤和毛 细血管渗漏，产生急性肺水肿而出现呼 吸窘迫综合征。供者常为多次妊娠的经 产妇或多次输血者
治疗
立即停止输血
纠正缺氧：吸氧、机械通气，维持SaO2＞ 90% 肾上腺皮质激素的应用：目前尚存在争议
利尿剂：若无循环过度负荷不主张利尿，因有 可能加重低血压和休克
抗组胺药
肺泡表面活性剂等
TRALI经及时处理预后较好,不遗留永久 肺损伤
预防
减少不必要的输血，控制有怀孕史的供 体献血及过筛供体血中是否存在抗白细 胞抗体或抗粒细胞抗体，使用去除血浆 的成分血或男性供体血，减少成分血中 的白细胞、抗体和脂类物质及缩短血液 的库存时间
实验室检查
早期收集肺水肿液：早期收集肺水肿液，测量 蛋白含量，并同时抽血，若水肿液/血浆蛋白＜ 0.65为静水压增高导致的肺水肿，若＞0.75则 是肺毛细血管通透性增加所致肺水肿。
血细胞分析：TRALI有一过性的白细胞减少， 大量循环中的白细胞聚集在肺部，之后骨髓增 生补充新的白细胞，若输血过程中动态监测外 周血白细胞有助于诊断。
鉴别诊断
TRALI要注意与心源性肺水肿及容量过负荷导 致的肺水肿区分，尤其是ICU的病人多数需输 入大量液体或伴有心功能不全。容量过负荷时 会出现颈静脉扩张，静脉压升高。心源性肺水 肿有心衰的症状，如奔马律、杂音、有时心电 图有心肌缺血或心肌梗死的表现。关于心衰或 心肌梗死的实验室检查如肌酐、肌钙蛋白、 BNP等也有助于鉴别诊断；
“二次打击学说”
第一次打击(脓毒症、创伤、手术、大量 输血等)使内皮细胞激活，释放细胞因子 和粘连素，细胞因子吸引中性粒细胞粘 附于内皮组织；第二次打击(输注含有抗 体或者生物活性脂质的库存血)致中性粒 细胞释放氧自由基和蛋白酶损伤肺内皮 细胞导致TRALI
临床表现
临床症状包括突发进行性呼吸困难、低 血压等，随病程进展两肺可闻及干罗音、 哮鸣音、细湿罗音、管状呼吸音或水泡 音，尤其见于重力依赖区
曾发生TRALI的受血者需再次输血
滤过白细胞的红细胞浓缩液或经反复洗 涤去除残留血浆的红细胞浓缩液
如若需要输注血小板、血浆、冷沉淀等 血制品时，最好选用无输血史的男性和 （或）初产妇作为献血者
自体血回输
病例资料
患者：张某，男，80岁。因“呕血、便血2小 时”于2013年6月27日急入我院ICU
病史：2小时前患者无明显诱因突然出现呕血、 便血，呕血为鲜红色血性液，量约600 mL，便 血为暗红色血便，量约500 mL。既往无输血史 及过敏史，无肺病史，9个月前因冠心病行冠 状动脉支架置入术，术后服用阿司匹林及氯吡 格雷进行抗凝、抗血小板治疗，之后间断出现 黑便，未予治疗。
献血者及受血者的抗原抗体检测。
辅助检查
胸片：前期可无异常或轻度间质改变， 表现为肺纹理增多，后期可出现大片状 浸润影，通常无心脏扩大征象
超声心动图、肺动脉导管等
诊断与鉴别诊断
诊断
输血过程中或输血后6小时甚至48小时内发 生的呼吸困难和低氧血症，排除容量过负荷 及心源性肺水肿，即应考虑TRALI