病例分析

一例重症肺炎合并心律失常患者服用美西律引起

药物超敏反应综合征的病例分析

前言

药物超敏反应综合征(DIHS)是一种威胁到生命的全身反应，以皮疹、发热、肝炎、淋巴结病和伴嗜酸性粒细胞增多性白细胞增多症为特征的综合症候群[1]。原因药物多为芳香族抗惊厥剂，也可由其他药物如磺胺类、非甾体抗炎药等引起，其发病机制尚不明确[2-3]。本文就一例罕见肺炎合并心律失常患者服用美西律引起药物超敏反应综合征展开讨论与分析。

一．病史摘要：

患者任××，男性，75岁，身高160cm，体重60kg。因“咳嗽、咯痰伴发热、身痛2+天”于2018年5月23日急诊入院。患者2天前，受凉后出现咳嗽，咯少许白色粘稠痰，不易咯出，伴发热（体温最高39.2℃）。既往室性早搏3＋月，（美西律 250mg Bid，于4天前自行停药）。1＋周发现全身皮疹伴瘙痒，4天前加重，外院诊断为神经性皮炎，予以曲安奈德新霉素软膏治疗。

体格检查：T39.1℃ P78次/分 R26次/分 BP128/64mmHg。全身散在皮疹，以四肢及胸腹部明显，压之褪色，左侧小腿前份及外侧可见大片状暗红色皮疹。右肺下份闻及少量湿啰音。

辅助检查：血常规：WBC17.18×109/L，NEU-R0.746，ESO3.85×109/L。肝肾功示：Urea17.32mmonl/L，Cr322.4umonl/L，ALT95U/L，LDH715U/L，ALP406U/L，GGT239U/L。

CT检查：1、胸部：双肺纹影增高，多叶多段见斑片影、斑点影，以右肺上叶后段明显，考虑炎变。2、腹部: ①肝右叶囊肿可能大②胆囊、脾脏、胰腺、双肾未见确切异常③双侧髂血管旁及腹股沟区域见多个增大淋巴结。

浅表淋巴结彩超：双侧腹股沟区探及多个淋巴结，左侧大者约 1.8cm，右侧约2.8×1.0cm。双侧腋窝均探及一淋巴结，右侧大小约2.4×1.0cm，左侧大小约2.0×1.0cm。

动态心电图：窦性心律，平均心率82bpm。频发室性早搏有2699个，有1次成对室早，有31阵室性三联律。偶发房性早搏有9个。ST-T未见异常。心率变异性偏低。

皮肤活检：慢性湿疹样皮炎伴真皮乳头水肿。

左腹股沟淋巴结穿刺：慢性淋巴结炎。

两次痰培养：溶血葡萄球菌，耐药机制：MRS。

入院诊断：1、肺炎； 2、室性早搏； 3、神经性皮炎。

出院诊断：1、药物超敏反应综合征；2、重症肺炎； 3、室性早搏。

主要治疗经过：

患者入院后立即给予莫西沙星（0.4g iv qd）、美罗培南（0.5g iv q8h）抗感染，甲泼尼龙（40mg iv q12h）抗皮疹，美西律（100mg po q8h）控制心律失常，保肝、CRT支持等对症治疗。

治疗第3天，患者全身皮肤瘙痒不适，痛苦面容，右肺下份闻及少量湿啰音。肝肋下可扪及，肝区叩痛，皮疹加重，左侧小腿前份及外侧可见大片状暗红色皮疹。复查血常规：WBC15.88 x 10E9/L，NEU-R0.564，ESO4.05x109/L。肝肾功：尿素29.76mmonl/L，Cr662.9umonl/L，白蛋白20.1g/l，电解质正常，ALT52U/L，LDH 615U/L，ALP 242U/L，GGT116U/L。

治疗第5天，患者皮疹加重以面部明显，有脱屑倾向，仍咳嗽咳痰，低热，无畏寒，胸闷胸痛。全天小便量约920ml。辅查：Urea30.96mmol/L，Cr 689.0umol/L，UA 775umol/L，K3.99mmonl/L。根据肌酐清除率将美罗培南调整为0.5g iv q12h。

治疗第6天，患者精神尚可，咳嗽稍好转，偶有畏寒，无发热，无胸闷胸痛，头晕头痛。查体：血压145/71mmHg，血氧饱和度99％，全身皮疹较前好转，尤以上半身好转明显，下肢仍较多皮疹。双肺呼吸音低，闻及少许湿鸣，未闻及干鸣。心率80次/分，律齐，偶可闻及早搏。腹软，无压痛。四肢轻度水肿。辅查：血常规：WBC17.78x109/L，NEU7.47x109/L，ESO6.05x109/L， NEU-R0.420，RBC4.18x1012/L， HGB128g/L，肝肾功：Urea23.68xmmol/L，Cr404.5umol/L，TP 46.5 g/L， Alb29.3g/L，Glb17.2g/L，AST124U/L，ALT100U/L。

治疗第10天，患者症状加重，精神食欲差，仍间断寒颤、发热，且持续时间较前长。查体：全身水肿明显，全身散在皮疹加重，脱皮伴融合脱皮，局部有渗液，双肺呼吸粗，双下肺闻及少许湿鸣。全院会诊，临床药师根据患者病程、用药经过及其临床表现，高度怀疑患者为服用美西律引起的药物超敏反应综合征，建议停用美西律，对症治疗、系统性应用激素或者免疫球蛋白。临床采纳药师会诊意见。

病人停用美西律，继续抗感染、对症、支持等治疗，病情逐渐稳定好转。

入院第16天，病人自诉症状明显好转无明显咳嗽、咳痰等，查体T37.1℃ P75次/分 R20次/分 BP119/64mmHg。全身散在皮疹仍少量脱皮但明显好转，无渗液。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，出院门诊随访治疗。

二．分析与讨论：

针对该患者，将着重进行以下分析讨论：

1、什么是药物超敏反应综合征？

药物超敏反应综合征（DIHS）是一种威胁到生命的全身反应，以皮疹、发热、肝炎、淋巴结病和伴嗜酸性粒细胞增多性白细胞增多症为特征的综合症候群。此病也被称为伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药疹(DRESS)。因为多系统受累，DIHS经常被误诊为感染性疾病、淋巴增生性疾病或者自身免疫病。典型的DIHS

一般在用药后3周至3个月发病，其特点就是迟发性及在停药后常有症状加重和数次复发，这些都不符合一般药疹的规律[4]。

DIHS多于开始服用致敏药物之后的3周至数月(平均4周)发病。最初的主要特点是发热，大多数患者随后出现颜面浮肿和麻疹样红斑。在一些病例中，特别是未停致敏药物时，就出现了严重的剥脱性皮炎。此外尚可出现脓疱和紫癜等损害，并常伴有面部、眼睑水肿，数天后可发展成硬性或浸润性斑块，尤其在手足部，具有一定的特征性。肝肿大、肝炎、脾大和血液学异常是较常见的，而黏膜累及是很轻微的。肺炎、间质性肾炎和心脏炎也见报道。临床症状于停用致敏药物之后仍持续存在，好转常需1个月以上。典型病例临床表现为双峰性，第1次高峰症状与药物过敏相关，而第2次高峰症状则与再激活密切相关，这有别于一般的药疹停用致敏药物之后立刻发病，一旦停药迅速缓解。

2、该患者能否诊断为服用美西律引起药物超敏反应综合征？

药物超敏反应综合征的主要诊断标准是[5]：①投用某些特定药物之后迟发型发病并迅速扩展为红斑，多数情况下进展为红皮病。②停用原因药物之后，症状仍可迁延2周以上。③伴有38℃以上的发热。④伴发肝功能损害。⑤伴发血液学改变，常具下列1项以上：a．白细胞增多(>11 000／mm3。)；b．出现异型淋巴细胞(>5％)；C．嗜酸性粒细胞增多(>1 500／mm3。)。⑥淋巴结肿大。⑦HHv 一6再激活。典型DIHS具备上列全项；非典型DIHS具备1～5项，其中第4项也可表现为其他脏器重度损害。

本患者符合DIHS的临床特点以皮疹、发热、肝炎、淋巴结病和伴嗜酸性粒细胞增多性白细胞增多症为特征，具有双峰性，并且具备诊断标准中的以下6条：①服用美西律之后迟发型发病并迅速扩展为红斑，下进展为红皮病并伴剥脱性皮炎。②停用美西律之后，症状仍迁延2周以上。③伴有38℃以上的发热。④伴发肝功能损害。⑤伴发血液学改变，a．白细胞增多(>11 000／mm3。)；b．出现异型淋巴细胞(>5％)；C．嗜酸性粒细胞增多(>1 500／mm3。)。⑥淋巴结肿大。因此可诊断DIHS。

本患者判断为美西律引起DIHS，有以下理由：①病人入院时已经发生皮疹，此时患者所服用的所有药物中，只有美西律为最近3个月新加用，其余药物服用多年未有超敏反应发生。②患者入院4天前自行停服了美西律，入院后重新服用后，以皮疹、发热、肝炎、淋巴结病和伴嗜酸性粒细胞增多性白细胞增多症为特征的临床症状逐渐加重。③患者入院时误诊为神经性皮炎，甲泼尼龙（40mg iv q12h）抗皮疹治疗，效果不明显，且皮疹进行性发展；抗感染等治疗效果亦不明显。发热、肝肾功能损伤、淋巴结肿大、嗜酸性粒细胞、白细胞增多也进行性发展。④入院第10天，病人停用美西律，继续原先其他抗感染、对症、支持等治疗，病情逐渐稳定好转，直至出院。

综上所述，该患者可诊断为因服用美西律引起药物超敏反应综合征。

3、药物超敏反应综合征的治疗