病历书写--功能失调性子宫出血

入院记录

姓名：出生地：

性别：民族：

年龄：入院时间：

婚姻：记录时间：

职业：病史陈述者：患者本人

工作单位：住址：

主诉：停经38天，下腹痛5天，阴道出血1天

现病史：患者自诉末次月经为2012年1月4日，行经正常，2月6日无明显诱因出现下腹胀痛，呈持续性，不向其他部位放射，无明显肛门坠胀感，无阴道出血。2月8日在我院门诊行尿妊免化验为弱阳性，行B超检查（201202080012）：提示盆腔积液，子宫、双侧附件区未见明显异常。2月9日查血HCG：32.93mIU/ml，嘱其定期随访。2月10日晚6：00开始开始出现阴道出血，呈暗红色，少于正常月经量，无血块及异常组织排出，今日门诊拟“宫外孕”收住入院。病程中，无发热等不适，精神，食欲，睡眠可，大小便正常。

既往史：既往身体健康状况一般，有盆腔炎病史10余年，经期加重，以右下腹疼痛为主，伴腰酸胀，口服妇科千金片，花红片，妇科金鸡胶囊等。18年前因阑尾炎行阑尾切除术。15年前行双侧输卵管结扎术，6年前行宫外孕手术。否认肝炎、肾病、结核、心脏病、高血压、糖尿病等病史。否认重大创伤史，无手术史，否认输血史及药敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍，长期居住于当地，近2-3年来本地，生活环境一般，无血吸虫疫水接触史，未到过传染病疫区，不嗜烟，偶嗜少量白酒，否认冶游史。

月经婚育史：经型：14岁天，末次月经见现病史，有痛经史，无月经紊乱史，平素白带正常，23岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，孕4产4流0，2男出生后死亡（具体原因不详），现存2男，体健。

家族史：父母均健在，兄弟姐妹身体健康，否认家族性遗传病史。

体格检查

体温：36.3℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：110/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，五官端正，眼睑无浮肿，睑结膜不苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，鼻翼无扇动，鼻中隔无缺损，鼻道通畅，未见异常分泌物。口唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动度均等，触觉语颤对称，叩诊肺部呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，无增强及弥散，未触及震颤，心界无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹部正中及右侧分别见一长约10cm瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，下腹稍有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门直肠体检无异常。脊柱及四肢发育正常，无畸形，活动自如。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：外阴经产式，阴道通畅，见少量暗红色血性分泌物，无异味，宫颈光滑，质地中，子宫前倾，偏向右侧，大小约6×5×4cm,质中，表面光滑，活动度可，稍有压痛，双侧附件未触及明显异常。

辅助检查：1、尿HCG(2月8日我院）：弱阳性；2、血HCG(2月9日我院）：32.93mIU/ml；

3、经阴道子宫附件彩超（我院2012年2月8日超声号：201202080012）：子宫切面形态大小正常，双层内膜厚约13mm,宫内未见明显孕囊回声。双侧附件区未见明显异常。CDFI：未见明显异常血流信号。盆腔探及深约9mm液性暗区。提示盆腔积液。子宫、双侧附件区未见明显异常。

初步诊断：

阴道出血原因待查：

1、宫内妊娠完全流产？

2、异位妊娠？

3、功能失调性子宫出血？

医师签名：

2012年2月11日 11:00