消化内镜切除术PPT优秀课件

消化内镜切除术（基础）
泰州市人民医院 伏亦伟
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息肉切除术
冷切割——活检术与勒除术
APC（氩离子凝固术） 圈套切除术
EMR
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息肉分型
• 消化道息肉可发生于整个消化道管腔各部 位。
• 广义的息肉泛指消化道管腔内隆起性病变。 • 狭窄的息肉仅指源于消化道黏膜上皮或黏
膜下炎性增生性病变。 • 其他隆起性病变多称为“息肉样”病变。
• 禁忌症
– 巨大有蒂息肉，操作时难以辨清或影响操作者 – 直径大于2cm的无蒂息肉。 – 有凝血功能障碍、血液病或正在服用抗凝剂 – 多发息肉，密集分布，数目多，息肉癌变等。
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APC烧灼
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息肉切除术
常用器械： • 高频电发生器 • 电圈套器 • 热活检钳 • 注射针 • 尼龙圈和金属夹
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注意
• 注射进针的方向与角度。 • 充分的粘膜下注射。 • 圈套器的选择。 • 切除范围的确定。 • 标本的回收。
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内镜黏膜切除术
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术后病理：原位癌，基底切缘阴性。
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EPMR
• 又称分片粘膜切除术。 • 优点：可以切除更大范围的病变。 • 缺点：病理学评估不理想；恐有残留可能。 • 建议：尽可能完整切除，需要EPMR的病变，
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息肉大小
• 微息肉（≤5mm） • 小息肉（6-9mm） • 大息肉（≥10mm） • 巨大息肉（≥30mm） • 息肉是否癌变与大小有关（相对）。
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息肉分型
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“冷切割”
• 优点：无电灼伤，无电凝综合征。 • 问题：出血风险，血肉模糊 • 缺点：活检或勒除不彻底，有残留复发风
险，特别是腺瘤性息肉。
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高频电凝、电切法
• 高频电流可使离子兴奋并碰撞其他微粒， 使细胞温度升高，产生热效应，使组织凝 固、坏死，从而达到息肉切除、止血目的。
• 高频电流的产热量与电流所通过组织的电 阻、电流量及通过时间有关。
• 切除息肉用圈套器勒紧息肉的原理
– 组织断面越细，温度上升越高 – 组织断面越粗，温度上升越低
• 主要适用于息肉、病变较小、较浅的粘膜 下肿瘤。
• 病灶小于2cm的早癌和癌前病变。
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步骤
• 1，粘膜下注射。 • 2，圈套器完整切除病变。 • 3，如果有残留血管或出血，行电凝止血。 • 4，必要时行钛夹封闭创面，或选择性封闭
出血处。
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粘膜下注射液的选择
• 生理盐水 • 生理盐水+靛胭脂 • 生理盐水+靛胭脂+肾上腺素 • 其他：甘油果糖、透明质酸钠。
黏膜下肿瘤（SMT）
• 禁忌症
– 对于癌浸润黏膜下（sm2)以上，癌溃疡或有瘢 痕，病变抬举不良等。
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内镜黏膜切除术
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提起切除法
吸引切除术
透明帽辅助EMR法
套扎器EMR法
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内镜黏膜切除术
透明帽法粘膜切除术
注射法粘膜切除术
注射法分片粘膜切除术
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• EMR安全性高，操作简便，创伤小，并发 症低，安全可靠。
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穿孔处理
• 即刻穿孔
– 立即使用钛夹缝合。 – 上消化道胃肠减压，禁食、抗生素。 – 下消化道禁食、胃肠减压、抗生素，必要时外
科干预。
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迟发穿孔
• 由于消化液渗漏，易导致腹腔感染，特别 是肠道穿孔，有大量细菌进入腹腔，大多 迟发穿孔需要外科干预。
• 注意：
– 尽可能采用EMR方法切除较大直径息肉。 – 创面较大，尽可能钛夹封闭。 – 术后禁食时间延长。 – 及时的外科干预可降低严重并发症发生及死亡
分钳除。
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内镜切除术特点
• 1，等同外科治疗效果 • 2，微创 • 3，局部治疗方法 • 4，指征：
– 局部病变，无血管、淋巴结转移
• 5，基本要求
– 完整、安全切除，无残留
• 6，关键
– 术前确定病变范围、深度与性质
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息肉切除术
• 适应症
– 有蒂息肉 – 无蒂息肉：单纯高频电切除直径应小于2cm – 多发性息肉
– 圈套过多组织甚至肌层。
• 表现：
– 腹膜炎体征，发热，无穿孔征象。
• 处理：
– 禁食、抗感染等对症及支持治疗。
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并发症处理
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迟发出血
• 尽早行急诊内镜处理。 • 纠正休克，补液，心电监护。 • 处理方法：
– 冲洗创面，寻找出血灶。 – 使用止血钳 – 使用钛夹
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热活检钳咬除
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各种息肉切除方法
小于1.0cm有蒂息肉，可以电凝电切
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尼龙圈联合电切
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钛夹联合电切
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电流的选择
• 根据不同机器选择相应的推荐参数。 • 以ERBE的电刀为例
– 电切参数为40-60W， – 电凝参数为30-50W。
• 切割通电顺序（个人习惯）： • 先电切（1-2秒） • 再电凝（2-4秒） • 或混合电流。
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注意
•电切造成的组织损伤小，止血作用弱，易出 血。 •电凝止血作用强，但组织损伤大，易致穿孔。 •须离开消化道管壁。 •避免过度电凝。
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内镜黏膜切除术
• 由内镜息肉切除术和内镜黏膜注射术发展 而来
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“冷切割”——圈套器勒除术
• 主要用于小和微息肉。 • 在息肉基底部机械勒断。 • 勒断后回收标本送检。 • 优点：优于活检术，无电凝综合征。 • 缺点：出血较活检更多。 • 可辅助钛夹止血。
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“冷切割”——活检钳切除术
• 优点：快速，易用，价廉。 • 缺点：切除不完整，易复发。 • 原因：活检后出血，导致无法将残留的部
尽可能选择ESD方法一次性完整切除。
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内镜黏膜切除术拓展应用
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并发症
• 电凝综合征。 • 出血
– 即刻出血 – 迟发性出血。
• 穿孔
– 即刻穿孔 – 迟发性穿孔
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电凝综合征
• 原因：
– 由于通电时间过长，电凝过强导致肌层甚至浆 膜灼伤。
• 1955年Rosenberg等报道黏膜下注射生理 盐水在结肠息肉切除术中的重要性。
• 1973年Deyhle等首先报道黏膜下注射生理 盐水切除结肠无蒂息肉。
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内镜黏膜切除术
• 适应于较小的平坦型病变，对于切除侧向 发衣型肿瘤尤为适用，具有创伤小、安全 性高，术后并发症小的优点。
•ຫໍສະໝຸດ Baidu适应症
– 无淋巴结转移、浸润深度较浅的早期肿瘤 – 消化道扁平息肉，早期癌和部分来源于粘膜和