正常主动脉弓造影
脑血管造影术操作规范中国专家共识
术中流程
--选择性血管造影
标准的脑血管造影包括双侧颈内动脉+双侧椎动脉的四血管造影, 有时为明确颅外动脉代偿或排除硬脑膜动静脉瘘等,还需做包括双 侧颈外动脉的血管造影。但是,为减少导丝触碰动脉斑块导致斑块 脱落的风险,大部分情况下,双侧颈总动脉+双侧锁骨下动脉的四血 管选择性造影足以清晰地观察颅内外血管。 通常使用0.035英寸亲水导丝和单一弯曲造影导管(如 Vertebral导 管)可完成四血管造影。 操作要点: ①连接:单弯导管内衬导丝,尾端连接Y形阀,并通过三通管连接加压 滴注和高压注射器,排净管道内气体。 ②导管到位:导管在造影导丝的指引下经过主动脉弓进入升主动脉, 退出导丝,边旋转导管边缓慢后撤,直到导管头端弹入弓上一级血管 开口,这时前送导丝,使导丝的支撑力足以支撑前送导管,并且使导 丝头端保持在安全范围内,固定导丝沿导丝缓慢前送导管。颈动脉 造影时,导管头端应放置在颈总动脉分叉段以下2-3cm处;锁骨下椎动脉造影时,导管头端应放置在锁骨下动脉距离椎动脉开口12cm处。 ③造影:造影投射位置和高压注射器设置见表1、2。
术中流程
--动脉穿刺置鞘
Seldinger穿技术及其改良方法操作简便,损伤 小,同期置入血管鞘可避免反复置入造影导管损 伤血管,目前已成为DSA的基本操作技术。股动 脉是脑血管介入诊疗的最常用途径。股动脉不 适合穿刺时,也可根据经验选择桡动脉或肱动脉 作为穿刺点。相比股动脉,经桡动脉穿刺可降低 冠状动脉介入治疗后的穿刺点出血并发症。但 尚无对照研究比较血管入路对脑血管造影相关 并发症的影响。
术中流程
--复杂血管造影
脑血管造影常伴有动脉迂曲,增大介人操作难度。 可通过如下方法完成选择性造影: ①髂动脉或腹主动脉迂曲,严重影响导管操控性, 可改用长血管鞘拉直迂曲血管,增强操控性。 ②目标血管开口扭曲、成角较大,导丝难以进入, 可使用导丝塑形技术增大导丝头端弯曲角度。 ③目标血管远端迂曲,导丝可通过但导管前送困 难,可尽量将导丝送至血管远端相对安全区域, 如送至颈外动脉或腋动脉,推送导管时可稍加旋 转,也可要求患者将头部转向对侧以减少张力。
经桡动脉主动脉弓及全脑血管造影术流程
泥鳅导丝置于髂动脉水平 经泥鳅导丝交换SIM2导管
保定市脑血管病医院︱介入诊疗科
Baoding Cerebral Vascular Disease Hospital
超选左侧颈总动脉、正位成像
保定市脑血管病医院︱介入诊疗科
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桡动脉触诊定位、局部麻醉
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穿刺桡动脉
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破皮
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小结
血管造影术是血管介入的基础，是介入医生的基本技能。 但血管造影术仍然有3%~5%的并发症发生率，主要有穿刺点 血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤形成、血管痉挛、医源性动脉夹 层形成、以及造影剂肾病等。主要由于术者对患者的适应症、 禁忌症把握不严，血管解剖变异认识不足以及器械掌握不熟练 所致。所以一名合格的介入医生，需要扎实的解剖与临床知识 的基本功和手术经验的积累。 经桡动脉主动脉弓+全脑血管造影术是近两年来由于经验 性的突破以及器材的改进得以实施的新术式，有别于常规股动 脉入路具有：损伤小、出血少、路径短、并发症发生率较低、 卧床时间缩短或无需卧床等优点，极大的降低了常规股动脉入 路长时间制动导致的DVT、PE的发生。患者的接受度较高、 在临床工作中值得推广。
保定市脑血管病医院︱介入诊疗科
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造影操作流程及注意事项
造影前准备
器械台准备 操作台准备
造影过程 造影完毕后工作
造影完毕后工作
1.术后拔鞘，按压穿刺部位15-20分钟，松开观察5分钟， 无出血后加压包扎。 2.穿刺下肢制动6h-8h，避免24h内下地。 3.封堵器应用者，封堵后2h内穿刺下肢制动。 4.监测穿刺肢体足背动脉搏动。
造影有难度
遇到问题莫慌乱，保持头脑清醒，稳住阵脚
颈动脉分叉：同侧斜45度左右。
大脑中动脉：对侧斜15度左右。
颈内动脉造影
①如果颈内动脉开口狭窄，在颈总动脉造影。
②若颈内动脉开口无狭窄，病情需要进入颈内超选，需在路 图下引导导丝导管进入颈内动脉C1段，注意导管位置。如需 要进颈外动脉同样利用路径图指引下进入颈外动脉，到位后 冒烟，需要在颈外主干，避免进去分支，位置常规在枕动脉 近端。
铺 小 巾
术 衣 戴 无 菌 手
操 控 台 塑 料 膜
铺 大 单
接 造 影 管
准 备 滴 注
穿 刺
架
套
操作台准备
消
凝
铺
插 尿 管
毒手• 术•
区
皮
一奥胶消毒次卡性因导铺小止尿痛包凝胶 手巾
操 控 台 塑 料
铺 大 单
接 造 影 管
准 备 滴 注
肤
臂
膜
操作台准备
消
毒
插手 尿术 管区
皮
肤
凝
穿 手
胶 消铺 毒小 手巾
主动脉弓造影
③摆体位：左侧斜15～35度（可根据透视调整，一般 年龄越大斜度越大），下缘在主动脉弓下缘下1～3cm， 上缘到牙齿平面，造影剂20～25ml/秒，总量25～ 30ml，压力600pa投照； ④插入泥鳅导丝，展开猪尾管头端，撤出猪尾管。
脑血管造影术操作规范中国专家共识
脑血管造影术操作规范中国专家共识脑血管造影术操作规范中国专家共识一、适应证与禁忌证DSA适应证：①怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；②怀疑脑静脉病变；③脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；④头面部富血性肿瘤术前检查；⑤了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；⑥实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；⑦急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗；⑧头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查。
DSA禁忌证：①碘造影剂过敏或不能耐受；②介入器材过敏；③严重心、肝、肾功能不全；④穿刺点局部感染；⑤并发脑疝。
特殊情况可经过各方讨论，知情同意采取个体化处理。
二、术前准备(一)掌握一般情况DSA术前应掌握患者的临床资料，包括现病史和既往史，尤其是有无造影剂过敏史。
术前对患者进行体检，有助于在术中、术后对比观察神经功能变化。
了解股动脉、足背动脉的搏动情况，如有异常建议完善下肢血管超声或CTA。
拟行桡动脉穿刺者，需行桡动脉触诊和Allen 试验[9]。
术前完善患者的血常规、凝血功能、肝肾功能等检测。
如果已有血管超声、TCD、CTA等血管检查结果，可结合临床资料初步判断责任血管，以便术中着重观察。
如果已有主动脉弓结构信息，可在造影前预判可能的解剖变异或路径困难，提前做好介入器材和技术准备[10]。
(二)知情同意DSA术前需要向患者及家属充分告知检查的必要性、简要操作过程，造影期间需要配合医生的注意事项、术中术后可能的不适感、可能的并发症及相应处理方案。
在取得患者和(或)家属的同意后，签署知情同意书。
(三)药物调整长期服用抗凝药物的患者，在DSA术前如何调整抗凝治疗方案，目前还缺乏研究结论。
理论上，口服抗凝药物会增加DSA等介入检查(治疗)的出血风险以及出血后处理的困难；术前直接停药，又可能增加围手术期发生栓塞事件的风险。
对于一般手术，需要暂时停用口服抗凝药。
通常在术前5 d左右停用华法林，并使国际标准化比值(international normalized ratio)降低至1.5以下[11]；如存在较高的血栓栓塞风险，也可使用低分子肝素或普通肝素过渡治疗[12]。
心脏大血管的正常及异常影像
先天性心脏病的节段分析法
Segmental approach
是按内脏-心房，心室及大动脉三 个节段分析各个心腔和大动脉的形 态特征，连接关系及相对位置关系 及附加畸形的一种分析方法。
心房、心室及大动脉的形态鉴别
心房 心室 大动脉
右侧
左侧
耳部呈锥形，与 耳部呈屈指形， 体部连接较宽， 与体部连接窄， 与肝同侧，有cs 与胃泡同侧
钙化斑块 瘤样扩张 起源异常
RCA近段软斑 块狭窄
男， 1岁， 三 支 冠 状 动 脉 瘤
HR=120次/分
RCA起源 变异
肺循环的异常
肺循环的异常
肺血增多 肺血减少 肺淤血 肺水肿 肺动脉高压 肺静脉高压
：
1.肺血增多：肺动脉血流量增多。 1）肺血管纹理增粗、增多 2）肺动脉段凸出，肺门血管扩张 3）血管边缘清晰 * 透视下可见“肺门舞蹈” 4）肺野透过度正常
正足位
右足位
右头位
正头位
左头位
蜘蛛位
右冠状动脉造影
正头位
左前斜位
心血管疾病全面影像学诊断信息应包括
1.显示心脏及大血管的形态变化（冠状动脉分支 的解剖）——X线、CT、MRI、超声；
2.提供心脏的功能（心室及瓣膜的运动功能、血 流状态）——MRI、超声；
3.心肌灌注、代谢及对负荷试验的反应——核素； 4.心脏结构的组织学特性——CT增强、MRI、核素。
心腔扩大，见于前负荷增加
X 线：普通X线对于病理的两种改变不能区分。
心脏增大：肌壁肥厚 心腔扩大
心胸比值：0.51~0.55 轻度增大 0.56~0.60 中度增大 〉0.60 重度增大
1. 左心房增大（后-上-左-右）最敏感体位 RAO， LAT P-A ：1）心底部双重密度影 2）右心缘双房影 3）左心耳突出 4）气管分叉角度开大 RAO与 LAT吞钡：食道中下段受压移位 LAO： 1）心后上缘隆突，左主支气管受压 2）主动脉窗变小 常见于：MS、PDA、VSD、左心衰竭。
脑血管造影及分析
临床分型：
非症状性狭窄
症状性狭窄
Ⅰ型：狭窄血管供血区域缺血性症状
Ⅱ型：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（盗血）性症状
Ⅲ型：混合型或复杂型
亚型
A型：相应区域无梗塞，或腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症 预计血管重建术后病人能获益
B型：相应区域小面积梗塞/小卒中，或合并远端血管串联性狭窄， 或远端主干闭塞，但该支动脉参与其它狭窄血管的侧支血供 预计血管重建术后病人能部分获益
Type C
>10mm,
<5mm,
5-10mm,
angulated (>90º);
concentric or
extremely eccentric, or total occlusion
moderately eccentric, angulated (>45º), (>3 months old );
表现同前，和不可抵御的睡意， 垂直性复视、眼睑下垂、不能 仰视 通常该部位的TIA系栓塞所致
锁骨下动脉 Ⅰ型狭窄：
Ⅱ型狭窄：锁骨下动脉盗血
锁骨下动脉狭窄
椎动脉盗血
颈内动脉经PcoA 代偿不足
椎基底动脉 供血不足
Ⅱ型狭窄： ICA-VBA盗血、MCA-VBA盗血
CA或ICA-C 1-6 闭塞或狭窄
Fisher CM
（Arch Neurol Psychiatry 1951,65:346）
经典TIA
血供的短暂减少与血供的适时恢复 使得缺血呈短暂性，避免了梗塞
缺陷？
•忽略了发生缺血的病理过程 •当缺血性神经事件时间>1h， 缺血区内梗塞成分已经形成 •对TIA病人进行卒中预防治疗 时，需要精确的病理生理定义 症状性颈动脉狭窄的内膜剥 脱术（CEA） 症状性脑动脉狭窄的血管内治 房颤的华法令治疗
脑血管造影要遵循的原则--经典(已整理)
脑血管造影要遵循的原则--经典（已整理）A．安全性：从主动脉弓开始，看清开口部。
注意弓上有无斑块。
椎动脉开口禁入，颈内动脉开口同样不要进入，因为可引起迷走反射，引起血压下降，尤其是右侧颈内动脉开口。
可以明确的，就不要超选。
超选时用流量流速为5/3。
时间小于60分钟。
B．完整性：时相的完整性（如：怀疑动静脉畸形/静脉窦血栓时，更要使造影显示静脉期足够长，以看清静脉引流的情况）“还要，还要”。
血管的完整性（如：同一支血管的颅外段与颅内段要有重叠）病变显示的完整性（如：局部放大/多角度投照）O．虽然CTA等影象学检查可以显示很好的血管外形，彩超可以显示血管内部结构，但要了解血管的血流方向，及代偿情况，则DSA是无法替代的。
O．对于局部病变要注意是同心的/偏心的，若是严重偏心病变的球囊扩张风险较大，易造成局部医源性动脉瘤。
O．出血的病人可以只行病变血管超选造影，（但最好做全脑血管颅内造影，因为可有多发的/对称性病变），不用做颈部血管，一定要转3D，但缺血病人要行全脑血管造影。
C．主动脉弓：1。
弓最重要的是左前斜45度，相当于主动脉的正位。
而右前斜45度相当于主动脉弓的侧位。
左前斜应45-60度，而不宜角度太小。
2。
主动脉弓右前斜位45度，必要时加头，可以看清右锁骨下动脉起始。
3。
看4根血管是否同时开通，是否同时显影，同时排空。
（有的远端狭窄时，病变血管前向血流差，排空延迟，造影剂滞留。
）4。
老年人/3型主动脉弓时，右侧的锁骨下动脉造影时导管非常难以进入，有时需要自右侧肘动脉穿刺。
左侧也是同样。
(注意导管进入无名动脉不要太深，旋转导丝头方向，使之朝向右外方，必要时可把导丝头塑得更弯曲一些)。
D．颈动脉分叉过低时，入导丝时不要进入颈总动脉过深，以免刺激颈动脉分叉处的感受器，造成意外。
（一般颈总动脉分叉在下颌角，侧位平第4颈椎。
）E．穿支血管：1。
后交通A是C7段的开始，眼动脉是C6段的开始，但眼A也可起自C4。
常规脑血管造影
*MCA分段：
大脑后动脉直接起自颈内动脉
前组血管造影时，经后交通动脉显示大脑后动脉
四、椎动脉造影
椎动脉分段：
*椎基底动脉解剖：
*PCA分段：
五、颅内后组循环造影
左侧小脑后下动脉起自颅外
六、多体位造影
正
正位
位
斜位 斜 位
脑血管造影资料分析
责任病变 侧支血供 形态学分型 血管内治疗风险-效益评价
常规脑血管造影
脑血管造影的常规步骤
1、主动脉弓双斜位 2、颈总动脉正侧位 3、颅内前组动脉正侧位 4、椎动脉正侧位 5、颅内后组动脉正侧位 6、结合临床表现和有关检查结果， 进行多体位造影
一、正常主动脉弓造影主动脉源自上血管变异二、颈总动脉造影
三、颅内前组动脉造影
ICA分段：
*ACA分段：