冠状动脉解剖
2018年冠状动脉解剖与冠心病ct-文档资料
左旋支几乎呈直角起自左主干，并沿左房 室沟走行先向左，然后从前绕向后，终止 于心脏的隔面。
主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心 室前后壁的一部分。
主要分支有：钝缘支、左室前支、左室后 支（PL）、左房支或窦房结支、Kugel动脉 （房间隔前支或心耳大吻合动脉）。
前降支在肺动脉瓣水平向右心室胸肋面发 出的一小分支，分布于肺动脉圆锥和右心 室前壁，称左圆锥支，亦是右室前支。
左圆锥支常与右冠状动脉近端发出的右圆 锥支相吻合形成Vieussens环，共同分布于肺 动脉圆锥和右心室前壁。当左/右冠狭窄或 闭塞时，此环是重要的侧枝循环。
左右圆锥支
左冠状动脉分支：左旋支
是冠脉造影辨认分支 的一个标志。
右冠状动脉分支：后降支
（Posterior Descending Branches，PD）
后降支多起源与右冠， 在后十字交叉处发出 的较大分支，沿后室 间沟向下走形，终止 于心尖部
后降支发出后间隔支 较前降支分出的间隔 支细小
右冠状动脉分支：左室后支
（Posterior Branches of Ventricular，PL）
而心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本 身也需要足够的营养和能源，供给心脏营 养的血管就是冠状动脉。
一旦冠状动脉发生狭窄或闭塞，就会引起 心律失常、心悸、心绞痛、心肌梗死、猝 死等。
影响冠脉血流的主要因素
心脏收缩期冠脉血流急剧减少，这是因为心脏对 心腔产生的压力必须超过主动脉压(即冠脉灌注压) 才能发生射血
中间支（ Ramus Intermedius, RI
PD=后降支（posterior descending）intermediate branch artery，IBA）
心脏冠状动脉解剖-PPT精品文档49页
冠状动脉分段
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↙ 左主干
↙左主干
对角支
↙
↙对角支
↖ 左主干
• 前室间支（前降支）：沿前室间沟下行， 绕过心尖至心的膈面与右冠状动脉的后室 间支（后降支）相吻合。
• 沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布至动脉圆 锥；(2)左室前支，分布于左室前壁大部及 前室间沟附近的右室前壁；(3)室间隔支， 分布于室间隔前2/3 。
• 右肝位（右前斜30°+足30°），主要显示 左主干（LMT），前降支（LAD）近段 和 旋支（CX）及其分支；
• 3）蜘蛛位（左前斜45°+足30°），主要 显示左主干（LMT）、前降支（LAD）的 近段及开口部和旋支（CX）。主要目的是 充分显示前三叉开口的分支情况。
右冠状动脉造影的常用体位
• 正位+头15 °，主要显示左冠状动脉前降 支（LAD）的中远段，及对角支（D）和间 隔支（S）及其开口处；
• 左肩位（左前斜45°+头15-20°），主要 显示左主干（LMT），前降支（LAD）的 中远段，回旋支（CX）；
• 右肩位（右前斜30°+头30°），主要显示 前降支（LAD）的近中段及近段的分支。
心脏冠状动脉解剖
• 心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体 ，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎 环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠， 这就是其名称由来。左右冠状动脉是升主 动脉的第一对分支。
前面观
后面观
左冠状动脉
• 左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦， 经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟 向左前方行3～5mm后，立即分为前室间支 （前降支）和旋支，二者之间常发出对角 支，可为一或两支，在有对角支时，应视 为冠状动脉有三支或四支主要支。
冠状动脉解剖
覃永平
冠状动脉解剖
心的表面有三条沟：
①冠状沟 近心底处，几乎呈环形，其 前方为肺动脉干所中断，约呈额状位， 它将右上方的心房与左下方的心室分开。 ②前室间沟 为心室的胸肋面自冠状沟向 下至心尖右侧的浅沟。 ③后室间沟 为膈面从冠状沟向下至心尖 右侧的浅沟。
前室间沟
前、后室间沟是左、右心室在 心表面的分界。前、后室间沟 在心尖右侧汇合处稍凹陷，称 心尖切迹。在后室间沟与冠状 沟交汇的区域称房室交点，为 临床上常用的一个标志。
冠状沟
房室交点
后室间沟
冠状动脉解剖
右冠状动脉
起于主动脉右窦，在右心 耳和肺动脉根部之间入冠状沟，向右行绕 过心后缘经冠状沟后部至房室交点处常分 为二支。一支较粗，为主干的延续，向下 弯行，移行为后室间支（），沿后室间沟 下行，终于后室间沟下部，或与前室间沟 末梢吻合。另一支较细，自房室交点处向 左，然后向下分布于左室后壁，形成右冠 状动脉的左室后支（）。
右冠状动脉分布
分布于右心房、右 心室、室间隔的后1/3（其中有房室束左脚 的后支通过）及左室后壁。如右冠状动脉 发生阻塞，可发生后壁心肌梗塞和房室传 导阻滞。
①动脉圆锥支 为右冠状动脉向右室壁发出的第一个分支，与前室间支的相应 分支相吻合，是左、右冠状动脉间的一个重要的侧支循环道路。此支可直接起于主动脉窦（绝大多数 是右窦），称副冠状动脉。②右缘支 恒定，也较发达，起于右冠状动脉，沿心下缘行走，是冠状动脉 造影中辨认分支的一个标志。③窦房结支 56.81%的人此支起于右冠状动脉近侧段，沿右心耳内侧面 上行，分布于窦房结，还发分支与附近心房支相吻合。④房室结支 90.61%的人此支在房室交点处起 于右冠状动脉主干或其分支，起始处的右冠状动脉多呈U形弯曲，由此曲的顶点发出后向深部分布于房 室结和房室束的近侧部。此支还发分支分布于近侧的室间隔心肌并与邻近动脉相吻合。⑤其他的心房 支和心室支。
冠状动脉解剖
冠状动脉解剖心的血液供应来自左、右冠状动脉；回流的静脉血，绝大部分经冠状窦汇入右心房，一部分直接流入右心房；极少部分流入左心房和左、右心室。
心本身的循环称为冠状循环。
尽管心仅占体重的约0.5%，而总的冠脉血流量占心输出量的4%～5%。
因此，冠状循环具有十分重要的地位。
1．左冠状动脉left coronary artery 起于主动脉的左冠状动脉窦，主干很短，约5~10 mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支。
左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。
（1）前室间支anterior interventricular branch，也称前降支，似为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行，其始段位于肺动脉始部的左后方，被肺动脉始部掩盖，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。
前室间支及其分支分布于左心室前壁、前乳头肌、心尖、右心室前壁一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。
前室间支的主要分支有：①左室前支3～5支者多见，分别向心左缘或心尖斜行，主要分布于左心室前壁、左心室前乳头肌和心尖部。
②右室前支很短小，分布于右心室前壁靠近前室间沟区域。
右心室前支最多有6支，第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左动脉圆锥支。
此支与右冠状动脉右动脉圆锥支互相吻合形成动脉环，称为vieussens环，是常见的侧支循环。
③室间隔前支以12～17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3。
（2）旋支circumflex branch，也称左旋支。
从左冠状动脉主干发出后即行走于左侧冠状沟内，绕心左缘至左心室膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。
旋支及其分支分布于左心房、左心室前壁一小部分、左心室侧壁、左心室后壁的一部或大部，甚至可达左心室后乳头肌，约40%的人分布于窦房结。
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后降支走行于 后室间沟
后侧支
冠状动脉分布的优势
✓ 根据左、右冠脉在心脏膈面的分布情况分为左冠优 势型、右冠优势型和均衡型。
• 右优势型（ 71.35% ）：后降支和左室后侧支来源于右冠脉 • 左优势型（ 5.73% ）：后降支和左室后侧支来源于左回旋支 • 均衡型（ 22.92% ）：左回旋支与右冠脉供应左心室后、下
• 右冠状动脉主要供应右心房、右心室、室间隔的后 1/3和左心室膈壁一部分。窦房结和房室结主要由 右冠状动脉供血（故右冠状动脉病变可致心律失 常）。
• 沿途主要分支有圆锥支、右缘支（锐缘支）和房室 结支等。
右冠呈”C”字形
圆锥支 锐缘支
• 后降支（posterior descending,PD）走行于后 室间沟并发出后室间隔支， 供应左心室壁心肌及室间 隔后1/3。在少数左优势型 分布者，后降支由左回旋 支发出。
钝缘支（又称左边缘支，Left Marginal Branch，LMB,主要供应左心室侧壁）
左前降支和左回旋支之 左侧冠状动脉起源于左冠状窦，主干粗大而短，约0.
在冠状动脉严重狭窄或阻塞的情况下，这些吻合支血管丰富和发达起来，形成大量侧支，其形成需要数周至数月时间。
间而得名。 窦房结和房室结主要由右冠状动脉供血（故右冠状动脉病变可致心律失常）。
冠状动脉主干分布在心包脏层表面，走行于房室沟及冠状沟内，沿途发出分支至心包脏层下，分支深入基层，呈放射状分布。
对角支从前降支斜行 右冠状动脉起源于右冠窦，主干很长，在右心耳与肺动脉根部之间入冠状沟，呈“C”形或“L”形，绕过心右缘达心脏后面，至房室
沟交处分为两支：后降支和侧后支。
冠状动脉解剖与供血范围
冠状动脉解剖与供血范围右冠状动脉：在人类70%为右冠状动脉优势型，由右冠窦发出，然后沿右房室沟走行，沿途首先发出圆锥支动脉，后分别发出窦房结动脉、右室支、锐缘支动脉，后在心后十字之前分出后降支动脉和右房室动脉，其中后降支动脉走行于后室间沟，并垂直发出多支后间隔支动脉供血于室间隔下1/3心肌，右房室动脉分出房室结动脉和多支左心室后支动脉分别供血于房室结和左心室下基底部，偶可见房室结动脉由左回旋支动脉供血。
二尖瓣后内侧乳头肌右冠分支单支血管供应，而二尖瓣前外侧乳头肌由前降支和回旋支双支血管供血。
因此根据右冠解剖，临床应注意右冠闭塞可导致房室传导阻滞和二尖瓣后内侧乳头肌功能不全，甚至断裂可能。
2、梗死相关动脉闭塞部位与对应部位心电图改变的关系（1）前降支动脉近段第一对角支之前闭塞，可引起急性广泛前壁心肌梗死，EKG改变为（V2-V5导联ST段抬高）伴I、avL导联ST段抬高，III 、avF导联ST段压低。
（2）在左前降支动脉优势的情况下，左前降支动脉发育较长，提供1/4以上的左室下壁心肌供血时，其中段或远段闭塞病变，下壁导联ST段可抬高，从而出现前壁及下壁心肌梗死病变。
（3）在左前降支动脉优势近端病变，下壁导联常无明显改变，其近段闭塞时，下壁ST段受到两方面的影响：一方面围绕至下壁的前降支缺血后出现下壁导联的ST段抬高；另一方面前侧壁缺血可引起下壁导联对应性ST段压低。
这两方面引起的ST段改变可互相影响，主要看哪一方面占优势，可出现ST断无改变（“中和”）、下压程度减轻（“稀释”），甚至轻度上抬。
(4)前壁急性心肌梗死伴右束支阻滞或左前分支阻滞，或侧壁导联原有Q波消失，多见于左前降支动脉近端（第一大间隔支水平前）闭塞。
（5）在左前降支动脉非优势中段或远段闭塞时，可导致急性前壁或前间壁心梗心电图表现。
分析回旋支和右冠脉解剖可以知道：①急性下壁+后壁心梗最常见的梗死相关动脉为右冠状动脉，少数（只有当左优势型时）为回旋支动脉导致；②急性下壁+后壁+右室心梗几乎为由右冠脉近端闭塞引起，梗死面积大；③单纯急性后壁心梗多数为回旋支动脉闭塞引起；④急性侧壁+后壁心梗多为回旋支动脉闭塞导致。
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冠状动脉解剖
一、冠状动脉的起源
1、左，右冠状动脉分别起源于左右主动脉窦，或称氏窦(Valsalva窦)。
三个窦分别称为左冠状动脉窦，右冠状动脉窦及无冠状动脉窦（后主动脉窦），三个瓣分别称为左冠瓣，右冠瓣和无冠瓣。
2、左冠状动脉开口处口径范围：0.2—0.75厘米（0.5+0.1cm），右冠状动脉开口处口径范围：0.2—0.7厘米（0.4+0.1cm）
3、冠状动脉口的异常
（1）冠状动脉口位置上移, 沿主动脉壁呈小于45度左右的锐角伸出，激烈运动后，产生主动脉扩张和心排出量增加，可进一步导致冠脉开口闭塞，影响心脏血液供应。
通常导致猝死。
（2）梅毒性升主动脉炎时，则易出现冠状动脉口狭窄
（3）左，右冠状动脉均发源于右乏氏窦约0.5%。
（4）左，右冠状动脉均发源于肺动脉，罕见
（5）副冠状动脉：45%（43.5—56.5%），副冠状动脉的开口位于右乏氏内，多数为1个，亦有2—3个，园锥动脉（漏斗支）多发源于副冠状动脉。
（6）单一右冠状动脉及单一左冠状动脉。
（7）前降支及左旋支分别起源于左乏氏窦内，0.6%。
（8）左旋支及右冠状动脉均起源于右乏氏窦内，0.5%。
（9）前降支及右冠状动脉均起源于右乏氏窦内，0.5%。
（10）左右冠状动脉均起源于左乏氏窦内。
4、冠状动静脉瘘（Fistulas of the Coronary Circulation or Coronary Arteriovenous Fistula)
冠状动脉不经正常循环而直接流入右房(25%)，右室(40%)，左房，左室，肺动脉(15%)或冠状静脉窦(7%)，92%流入右侧心脏。
50%起源于右冠状动脉，40%见于左冠状动脉，10%见于畸形冠状动脉。
5、冠状动脉瘤（Aneurysms of the Coronary Arteries)
先天的，外伤的，结节性多动脉炎，动脉粥样硬化，川畸（Kavasaki)病，风湿或梅毒等。
6、冠脉闭锁或发育不全，极少见
上述例子虽然少见，但是在冠脉造影时不警惕，可能会使一支造影失败或不显影，部分冠脉起源异常及开口小的患者，往往在剧烈运动后可引起室颤及猝死。
二、冠状动脉主要分支及其供血范围
1、左冠状动脉（Left Coronary Artery LCA )
前降支（Left Anterior Descending LAD )
（1）右室前支（3—6支）：第一支又称为左园锥动脉（Conas Branch)，与右园锥动脉相吻合，形成立Vieussen 环，前降支狭窄或闭塞时，此环可以直接受主动脉血供，起着侧支循环的作用。
主要给右室前壁供血。
（2）左室前支（4—6支）：供应左室前壁，钝缘，一小部分隔面。
（3）对角支（Diagonal D) ：供应左室前壁，前乳头肌。
（4）室间隔前支或前穿隔支（Septal S ) (8---17 支）供应室隔前部2/3。
左旋支(Left Circumflex, LCX )
（1）左室前支（2—3支）供应左心室前上部
（2）左室后支（不定）供应左室左后半部或后部。
（3）钝缘支持（Obtuse Marginal OM ) 供应侧壁及心尖部
（4）左房支（Left Auricular Branch ) 3支，供应左心房前部或窦房结
2.右冠状动脉（Right Coronary Artery RCA )
（1）右园锥动脉（Right Conas Branch RCB 右园锥支）为右冠状动脉第一分支，与左园锥动脉吻合，可直接发源于右乏氏窦，这种情况在右冠状动脉造影时常不显影。
（2）右室前支（1—6支）供应右室，与左室前支吻合。
（3）锐缘支（Acute Marginal Branch AMB) 供应右室锐缘及心尖部
（4）右室后支供应右心室的隔面
（5）右房前支供应右心房
（6）后降支（Posterior Descending Artery PD ) 供应室间隔邻近的左右心室，并发出2—15支室间隔后动脉，供应间隔后来1/3。
（7）左室后支（Posteriolateral PL) 供应左心室隔面
（8）房室结动脉供应房室结及束支的大部分
（9）窦房结动脉供应窦房结
三、冠状动脉的侧支循环
冠状动脉之间存在广泛的侧支循环，其管经约40微米，一般仅在大冠状动脉闭塞或狭窄至90%以上时，这些血管才明显扩张，可供应约10—30%血流。
梗塞后24小时至数天，开始有新生血管。
冠状动脉造影时所见到的侧支循环有：
1.右冠状动脉（1）左前降支的间隔分支和右冠状动脉的后降支；（2）左旋支的钝缘支和右冠状动脉左室分支远端及后降支；（3）左前降支在心尖部直接和后降支相连；（4）左旋支的心房分支和右冠状动脉近端相连。
2.左前分支（1）后降支的间隔分支和前降支；（2）后降支在心尖部和前降支；（3）右冠状动脉园锥动脉和左前降支近端或和左园锥动脉相连。
3.左旋支右冠状动脉远端和左旋支的钝缘支或房室结动脉相连。
四、壁冠状动脉及肌桥
有时冠脉可以被浅层心肌所掩盖，在心肌内行走一段距离后，有浅出到心肌表面来，被心肌掩盖的动脉段叫壁冠状动脉，掩盖冠脉的心肌叫肌桥，肌桥多为心室心肌，亦可为心房心肌。
壁冠脉的特点：1.长度为0.2—5厘米，2.很少或几乎无高起的动脉粥样硬化病灶，可作为冠脉搭桥的手术部位，3。
一部分患者在心脏收缩期，冠脉出现暂时性狭窄，被称为允吸作用，甚至可以导致冠脉严重狭窄，影响局部心肌供血，出现心电图变化，心绞痛，心肌梗塞甚至猝死。
五、冠脉的解剖分型
1.右冠优势型(Right dominant)：即PD和PL为冠分支时，占人群的85%（65%）。
2.左冠优势型(Left dominant)：即PD和PL由左旋支末端发出，占8%（5%）。
3.均衡型(Equivalent)：即PD和PL分别由左旋支和右冠脉发出者，占7%（30%）。
六、心内膜与心外膜心肌供血
1.冠脉垂直进入直达心内膜下包括乳头肌（穿支），口径较大，直径几乎不减，行走较长，并在心内膜下与其他穿支构成弓状网络，形成强大的心内膜下血管丛.
2.冠脉呈丛状分散支配心室壁的中，外层心肌（心室肌外层2/3），它以锐角形式分出短而细小的分支状小动脉。
七、心脏起博及传导系统的供血
1.窦房结动脉(SAA)和房室结动脉(AVA)起源分析
民族S与A发自右冠S与A发自左冠S右冠A左冠S左冠A右冠其他
汉族55.1% 1.9% 4.4% 38.7% 0
藏族34.3% 7.6% 13.8% 41.9% 32.4%
2.右束支和左前半分支由前降支供血
3.左后半分支通常由左旋支和右冠脉双重供血
八、心脏各部位的供血关系与心电图的对应变化
1. 右冠：II III avF（下壁）V3R V4R V5R （右室）V7V8V9（正后壁）
2. 左旋支I avL （高侧壁）V5V6 (前侧壁）
3. 左前降支V1V2V3（前间壁）V3 V4(前壁）。