冠状动脉解剖与供血范围
冠状动脉的解剖与冠脉造影
对于开口异常应用JudkinsR导管不能完成也更换选择 AmplatzL-I或L-II.
撤导管Amplatz导管应注意事项和技法:先送后转,脱离冠状 动脉 开口后在完全撤出导管,不能直接撤除导管.
心肌桥下面的血管称为壁冠状动脉。
冠状动脉造影中 的各种技巧
股动脉穿刺部位
股动脉穿刺点的选择
髂前上棘
腹股沟韧带
腹股沟韧带下 动脉穿刺区域
股静脉 股总动脉 耻骨联合 股深动脉
股浅动脉 隐静脉
Figure 2: Optimal Femoral Puncture Zone
股动脉穿刺技巧(1)
左手探查和固定股动脉走行,力量不要太大 穿刺针与皮肤成30-450角,斜面向上,穿刺
顺利进入钢丝后方可进入鞘管 送入鞘管应轻柔缓慢,有阻力可适当旋转以
减少阻力.
桡动脉穿刺部位
桡动脉穿刺技巧
➢选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位,尽量避开腕部. ➢进针方向与皮肤呈45°，尽量与血管走行一致 ➢尽量避免反复试穿
➢ 一旦出现血肿，在原部位穿刺部位近心端1-2厘米再行穿刺 ➢穿刺成功，一定注意固定，接近皮肤的部位固定穿刺针 ➢插入钢丝困难，稍撤穿刺针或稍微旋转
如果导管难以到达所需部位,可更换支撑力强的引 导钢丝或旋转导管加强导管支撑力.
发生逆行夹层时应重新选择进入通路,避开发生夹 层的部位.
冠状动脉造影技巧
造影导管的选择: 根据主动脉宽窄程度 冠状动脉开口部 位 开口方向 合理选择导管.
导管进入:引导导丝出露导管4-5厘米,到达窦底部后固定 引导导丝,以便导管进入或防止导丝进入冠状动脉.
冠状动脉解剖 精细到每一个分段
冠状动脉解剖 精细到每一个分段
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还记得心肌灌注显像中不同部位所对应的 冠脉分支吗？这是精细到每一个分支的冠 状动脉解剖。
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冠状动脉的解剖及CT表现
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三、左冠状动脉的分支及分布
左冠状动脉分为前降支和旋支。
前降支分为左室前支、右室前支和室间隔前动脉。左室前支的第一
分支往往在接近肺动脉瓣水平处分出，分布至肺动脉圆锥， 称为左肺动脉圆锥支，可与右肺动脉圆锥支吻合成环 （Vieussen环）
旋 支分为左室前支、左室后支、房室支和窦房结动脉。起自旋支
动脉圆锥支
Left Atrium
左心房
Right Atrium
右心房
Left Ventricle
左心室
Right Ventricle
右心室
Cardiac Vein
心脏静脉
Mitral Valv
二尖瓣
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冠状动脉的解剖及CT表现
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一、冠状动脉的分支分布
冠状动脉
由升主动脉起始部的主动 脉窦（包括左主动脉窦、 右主动脉窦和无冠窦）发 出，分为左右冠状动脉。 冠状动脉开口处多接近于 窦的上界，因而主动脉瓣 张开是不易阻塞冠状动脉 的开口。
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右冠状动脉
由右冠状窦发出后，在肺 动脉起始部和右心耳之间， 沿冠状沟向右行，绕过右 心缘经冠状沟后部至房室 交点处转向下，移行为后 室间支，沿后室间沟下行 至心尖。沿途发出分支， 分布于右心房、右心室、 部分左心室后壁及室间隔 的后1/3。
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六、心脏CT断面解剖
Ascending Aorta
升主动脉
Descending Aorta
降主动脉
冠状动脉解剖
冠状动脉解剖冠状动脉走行及分支个体间差异较大。
主要有两大分支，左冠状动脉和右冠状动脉。
一、左冠状动脉左冠状动脉起源于左冠状窦外侧壁，主干长0.5~3.0cm，行至前室间沟时分成前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。
也可没有主干，前降支和回旋支各自开口于左冠状窦。
1.前降支：为左冠状动脉主干的延续，沿心脏左前缘于前室间沟内下行至心尖。
通常供应部分左室、右心室前壁及室间隔前2/3的血液。
分支包括斜角支、前（室）间隔支、右室支。
（1）斜角支：又称左室支，1~5支，供应左室前侧壁，较大且呈斜角走行者为最大而恒定的分支。
开口于前降支与回旋支之间的斜角支称为对角支。
（2）前（室）间隔支：非常细小，6~10支，由前降支向深面几乎垂直角度发出，供应室间隔的前上2/3部分。
其中第一支最大，起于前降支近段，此支最易发生动脉粥样硬化。
（3）右室支：数支短小分支供应右室前壁，造影片上不易辨认。
2.回旋支：由主干发出后，几乎呈直角走行于左房室沟内，从前绕向后，终止于心脏膈面。
主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的部分血液。
回旋支分为左边缘支和心房旋支两组分支。
（1）左边缘支：其近侧的边缘支为心室前支，远侧的分支为心室后支。
左边缘支以钝缘支较粗大且恒定，钝缘支为行走于左室外缘的边缘支。
（2）心房旋支：按其分布部位和走行分别称为心房前支和后支。
临床意义冠状动脉前降支是冠状动脉硬化狭窄的好发部位，在急性心肌梗死或心肌缺血时，行冠状动脉造影明确狭窄或阻塞部位后行球囊扩张或支架植入常可有效预防和治疗心肌梗死。
二、右冠状动脉右冠状动脉（RCA）发自右冠状窦外侧壁，开口距窦底1.5~2.0cm，在肺动脉干和右心耳之间沿右房室沟行走，主干很长，又称右旋支，沿心脏右缘（锐缘）绕至心后转而左行主心十字处（房室沟与室间沟交叉处），血管随之内陷形成“U”形的弯曲，为一主要标志，此处发出后降支后，就成为远侧右冠状动脉。
右冠状动脉分支包括动脉圆锥支、窦房结支、心室支、后降支、房室结支和心室后支。
冠状动脉解剖
冠状动脉解剖心的血液供应来自左、右冠状动脉；回流的静脉血，绝大部分经冠状窦汇入右心房，一部分直接流入右心房；极少部分流入左心房和左、右心室。
心本身的循环称为冠状循环。
尽管心仅占体重的约0.5%，而总的冠脉血流量占心输出量的4%～5%。
因此，冠状循环具有十分重要的地位。
1．左冠状动脉left coronary artery 起于主动脉的左冠状动脉窦，主干很短，约5~10 mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支。
左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。
（1）前室间支anterior interventricular branch，也称前降支，似为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行，其始段位于肺动脉始部的左后方，被肺动脉始部掩盖，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。
前室间支及其分支分布于左心室前壁、前乳头肌、心尖、右心室前壁一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。
前室间支的主要分支有：①左室前支3～5支者多见，分别向心左缘或心尖斜行，主要分布于左心室前壁、左心室前乳头肌和心尖部。
②右室前支很短小，分布于右心室前壁靠近前室间沟区域。
右心室前支最多有6支，第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左动脉圆锥支。
此支与右冠状动脉右动脉圆锥支互相吻合形成动脉环，称为vieussens环，是常见的侧支循环。
③室间隔前支以12～17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3。
（2）旋支circumflex branch，也称左旋支。
从左冠状动脉主干发出后即行走于左侧冠状沟内，绕心左缘至左心室膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。
旋支及其分支分布于左心房、左心室前壁一小部分、左心室侧壁、左心室后壁的一部或大部，甚至可达左心室后乳头肌，约40%的人分布于窦房结。
右冠状动脉的解剖学(分支组成)
右冠状动脉的解剖学(分支组成)右冠状动脉（Right Coronary Artery）绝大部分（约94%）自升动脉右前方的右冠窦内发出，约90%开口于右冠窦中1/3部分，其中65.2%开口距窦底的距离在12-16mm之间。
右冠状动脉开口直径多在0.41-0.50cm之间，发出后行走于右房室沟内，在肺动脉的始部与右心耳之间沿冠状沟向右下行，绕过心右缘至心脏隔面，继续沿冠状沟向左行走，多数（约占88.12%）在后室间沟与房室沟的交叉点（后十字交叉）附近分为左室后支和后降支，少数右冠状动脉（约占7.24%）只达到后十字交叉，左房和左室后壁由左回旋支供血。
极少数右冠状动脉终止于右室隔面（2.85%）或锐缘部（2.07%）而不达到后十字交叉。
右冠状动脉在房室交点处往往突向深方，形成“U”形弯曲，并分为终支、后降支和左室后支。
右冠状动脉一般分布于右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁的全部、左室后壁部分和室间隔后1/3，包括左束支的后半及房室结（93%）和窦房结（60%）。
[1][2]（图1-1）（图1-2）图1-1 右冠状动脉及其分支造影所见图1-2 右冠状动脉及其分支CT所见右冠状动脉的主要分支如下：（一）右圆锥支(Right Conus Branch，CA)为右冠状动脉向右室发出的第一个分支，分布于右室肺动脉圆锥部前方，多为单支，且分布较恒定。
此支如直接起于主动脉右窦，则称副冠状动脉（Accessory Coronary Artery）或第三冠状动脉。
在动脉圆锥的前上方，相当于肺动脉瓣高度，有时可见左，右冠状动脉的圆锥支形成动脉环（Vieussen 氏环），为两个冠状动脉间的重要侧枝循环路径；圆锥支恰位于进入右心室的外科切口处，手术切口时应该避免损伤。
（二）右房支（Right atrial artery）右冠状动脉向后发出分布至右房壁，可分为右房前支（Right Arterior Atrial Branch）、右房中间支（Right Intermedia Atrial Branch）和右房后支（Right Posterior Artrial Branch）。
冠状动脉的ct解剖文档
均衡型
（Balanced）
➢ 均衡型： 右冠到达后十字交叉发出后降支 和其终端分支；左室后支则起源于左回旋 支，成为其终端分支。亦有左室后支及后 降支均由左右冠状动脉双重发出者。
➢ 简单的说就是：左、右冠状动脉各自发出 一支后降支供应左、右心室后壁。
均衡型
（Balanced）
右圆锥支
（Right Corus Artery）
（Right Dominance）
➢ 右冠状动脉优势：右冠状动脉走行于右房 室沟并到达后十字交叉处，在后十字交叉 处或近后十字交叉处分出后降支后向左室 隔面走形并发出1个或多个左室后支后终止。
➢ 简单的说就是：RCA粗而长，其后降支供 应部分左心室后壁和室间隔后部。
右优势型
（Right Dominance）
右冠走行于右心室圆锥部和主动脉之间而受到挤压
左 主 干 起 源 于 右 冠 窦
单只冠状动脉
右侧冠状沟内未见血管 影，LCX粗大，经房室交 点进入右侧房室沟
心肌桥
（Myocardial Bridging，MB）
➢ 正常心肌走形于心脏表面，偶尔部分冠脉 走形于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥 一样搭在血管表面，故称这部分心肌为心 肌桥。心肌桥下的血管称壁冠状动脉。
short axis view
2-chamber view
3-chamber view
4-chamber view
冠状动脉的解剖变异
➢ 优势冠状动脉 ➢ 圆锥动脉起源 ➢ 窦房结动脉起源 ➢ 房室结动脉起源 ➢ 后降支的解剖变异 ➢ 左主干短小或缺如
➢ 中间支（Ramus medianus）
前降支，LAD
对角支
（Diagonal Branches，D）
冠状动脉解剖
冠状动脉解剖按照美国⼼脏协会(American heart association , AHA )分类法, 将CA分为15 段:1-RCA 近段;2-RCA 中段;3-RCA远段;4-PDA (右侧优势型);5-LM ;6-LAD 近段;7-LAD 中段;8-LAD 远段;9-D1;10-D2 ;11-LCX 近段;12-OM ;13-LCX远段;14-PL ;15-PDA(左侧优势型或均衡型)。
1：右冠状动脉a近段；起始于右冠状动脉开⼝部到第⼀个较⼤的右室⽀动脉发出处或右冠状动脉的第⼀个弯曲部。
b 中段；始于第⼀个较⼤的右室⽀动脉发出处，到锐⾓缘⽀动脉发出处（恰好位于右侧冠状动脉的第⼆个弯曲部，右⼼室的锐⾓缘上）。
c 远段；起于锐⾓缘⽀动脉，到后室间沟⽌（向后延续为右房室动脉）。
冠状动脉造影时，可以通过右房室⽀动脉形成的倒U字形来确认后室间沟的位置，后降⽀也起源在附近。
2：左冠状动脉前降⽀a近段；左主⼲末端到第⼀间隔⽀动脉或第⼀对⾓⽀动脉发出处。
b中段；第⼀间隔动脉到左前降⽀动脉转⾓处（⾛⾏⽅向由向前转为向下），此处常有第⼆对⾓⽀动脉发出。
c远段；左前降⽀转⾓处⼀下部分，包括返动脉。
回旋⽀a近段；从开⼝部到第⼀钝⾓缘⽀动脉发出处，如有⾼侧缘⽀动脉发出应排除在外。
b远段；从第⼀钝⾓缘⽀发出处起，到回旋⽀动脉终末。
当右冠状动脉优势时，这⼀段⾮常细⼩。
当左冠状动脉优势时，或平衡时，它可以延伸跨越⼼后⼗字形成左房室动脉。
右冠状动脉Right coronary artery（RCA）：后降⽀ posterior descending branches PAD左室后⽀ posterior branches of leftventricular PL(左冠和右冠的结束部分都叫左室后⽀)锐缘⽀ right marginal branch AM右圆锥⽀ right corus artery CA右室前⽀ right anterior ventricular branches右房动脉 right atrial artery左冠状动脉：左主⼲ left main coronary artery LM 或LCA前降⽀ left anterior descending branch LAD对⾓⽀ diagonal branches 或左室前⽀left anterior ventricular branches右室前⽀ right anterior ventricular branches前间隔⽀ anterior septal artery左圆锥⽀ left corus artery LCA左回旋⽀ left circumflex branch LCX钝缘⽀ obtusemarginal branch OM左室前⽀ leftanterior ventricular branches左室后⽀ leftposterior ventricular branches左房⽀ leftanticular branches注：左室后⽀有2⽀，⼀个来源于左冠，⼀个来源于右冠，但有的⼈可能只见到其中⼀只。
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冠状动脉解剖与供血范围
右冠状动脉：
在人类70%为右冠状动脉优势型，由右冠窦发出，然后沿右房室沟走行，沿途首先发出圆锥支动脉，后分别发出窦房结动脉、右室支、锐缘支动脉，后在心后十字之前分出后降支动脉和右房室动脉，其中后降支动脉走行于后室间沟，并垂直发出多支后间隔支动脉供血于室间隔下1/3心肌，右房室动脉分出房室结动脉和多支左心室后支动脉分别供血于房室结和左心室下基底部，偶可见房室结动脉由左回旋支动脉供血。
二尖瓣后内侧乳头肌右冠分支单支血管供应，而二尖瓣前外侧乳头肌由前降支和回旋支双支血管供血。
因此根据右冠解剖，临床应注意右冠闭塞可导致房室传导阻滞和二尖瓣后内侧乳头肌功能不全，甚至断裂可能。
2、梗死相关动脉闭塞部位与对应部位心电图改变的关系
（1）前降支动脉近段第一对角支之前闭塞，可引起急性广泛前壁心肌梗死，EKG改变为（V2-V5导联ST段抬高）伴I、avL导联ST段抬高，III 、avF导联ST段压低。
（2）在左前降支动脉优势的情况下，左前降支动脉发育较长，提供1/4以上的左室下壁心肌供血时，其中段或远段闭塞病变，下壁导联ST段可抬高，从而出现前壁及下壁心肌梗死病变。
（3）在左前降支动脉优势近端病变，下壁导联常无明显改变，其近段闭塞时，下壁ST段受到两方面的影响：一方面围绕至下壁的前降支缺血后出现下壁导联的ST段抬高；另一方面前侧壁缺血可引起下壁导联对应性ST段压低。
这两方面引起的ST段改变可互相影响，主要看哪一方面占优势，可出现ST断无改变（“中和”）、下压程度减轻（“稀释”），甚至轻度上抬。
(4)前壁急性心肌梗死伴右束支阻滞或左前分支阻滞，或侧壁导联原有Q波消失，多见于左前降支动脉近端（第一大间隔支水平前）闭塞。
（5）在左前降支动脉非优势中段或远段闭塞时，可导致急性前壁
或前间壁心梗心电图表现。
分析回旋支和右冠脉解剖可以知道：
①急性下壁+后壁心梗最常见的梗死相关动脉为右冠状动脉，少数（只有当左优势型时）为回旋支动脉导致；
②急性下壁+后壁+右室心梗几乎为由右冠脉近端闭塞引起，梗死面积大；
③单纯急性后壁心梗多数为回旋支动脉闭塞引起；
④急性侧壁+后壁心梗多为回旋支动脉闭塞导致。