医院住院病历质量评分标准
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
住院病历记录质量评估标准(2023版)
住院病历记录质量评估标准(2023版)住院病历记录质量评估标准 (2023版)简介本文档旨在制定住院病历记录质量评估标准，以确保病历记录的准确性、完整性和规范性。
本标准适用于所有医疗机构的住院患者病历记录评估，并将于2023年起生效。
目标本评估标准的目标是提高住院病历记录的质量，确保记录内容清晰、具体，减少错误和遗漏，为医疗质量评价与疾病诊断提供可靠依据。
评估要点1. 病历记录完整性：- 病历资料齐全，包含个人信息、住院患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等重要信息。
- 相关医嘱、治疗方案、手术记录等必要内容完整准确。
- 有关会诊、转诊、出院等医疗行为的记录完整。
2. 病历记录准确性：- 所有记录准确客观，确保信息与实际情况一致。
- 医学术语使用准确，避免模糊、不明确的表达。
- 药物、剂量、用法使用准确明确。
3. 病历记录规范性：- 结构完整，包括首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等。
- 使用统一、规范的记录格式和标识，便于查阅和理解。
- 包括必要的签名、日期和时间，确保记录的可追溯性。
4. 病历记录保密性：- 严格遵守患者隐私和个人信息保护法律法规。
评估方法1. 委派专业人员进行住院病历记录质量评估。
2. 根据评估要点，对病历记录进行抽样评估。
3. 评估分为定性评估和定量评估两个层面，通过评分系统对记录质量进行评估。
4. 每个评估周期后，形成评估报告，包括评估结果和改进建议。
评估频率住院病历记录质量评估应每季度进行一次，以确保评估结果及时运用于医疗管理与改进。
改进措施根据评估结果，医疗机构应制定改进措施，并定期跟进改进情况。
定期组织培训、宣贯标准，提高医务人员的病历记录意识和能力。
总结住院病历记录是医疗质量评价和疾病诊断的重要依据，合格的记录质量对于医疗安全和医患沟通至关重要。
本评估标准的实施将有助于提高住院病历记录的质量和标准化水平，为医疗机构的健康发展提供有力保障。
以上为住院病历记录质量评估标准 (2023版) 的内容要点，请医疗机构在实施时综合考虑相关法规和具体情况做出适当调整和完善。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准（试行）1说明一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。
二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。
可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。
三、对终末病历质量进行评价时：（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。
（二）其他项目按照评分标准进行评分。
（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。
（四）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。
（五）病历等级根据所得分数划分确定:≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。
2住院病历质量检查评分标准（共计800分）一、病案首页二、入院记录12三、病程记录345四、出院（死亡）记录五、辅助检查6六、知情同意书7七、医嘱单八、护理文书8九、书写基本要求9十、合理用药10十一、合理检查十二、病案管理（注：本部分只作为医院整体病历质量评分时的扣分项）11。
住院病历质量检查评分标准-医疗质量管理
辅 助
检 查
1
未记录辅助检查与结果，扣0.5～1分/项。
诊 断
2
a.初步诊断缺1项、或不准确、不规范，或排序有缺陷，1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。
b.修正诊断、补充诊断未在病程录中记录，扣1分/项。
签名
完成
时限
b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。
家族史
1
不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。
体格
检查
5
a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/项；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。
b.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。
d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。缺扣0.5分/项。
e.现病史与主诉不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
既
往
史
2
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个
人
史
2
a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。
住院病历质量检查评分标准
项目
分值
扣分标准
病历
首页
2
有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。
入院记录
一般
项目
1
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。
主
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。
如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。
入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。
如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。
如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。
病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。
如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。
其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。
单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
住院病历质量检查评分标准
1. 完整 、正确 、规 范填写 病历首 页。
2. 经 治医师于患者出院或者死 亡后 24 小时内 完成。
*缺入院记录(实习或者试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如)未在患者入院 24 小时内完成入院记录 未按规定书写再次或者多次入院记录 未写明或者写错第 X 次入院记录书写格式不符合要求 普通项目填写不全或者不符合要求*缺主诉 主诉描述有缺陷或者以诊断代主诉 *缺现病史 主诉与现病史不符合 现病史有下列某一方面 记录不清：发病诱因\主要 症状特点及其发展变化 情况\与鉴别诊断有关的 阳性或者阴性资料 \发病后 诊治情况 \睡眠和饮食等 普通情况两次或者多次入院记录缺历次住院诊疗小结 缺既往史 既往史有缺项或者某项记录不详既往史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺月经婚育史 月经婚育史中与主要诊*首页医疗信息未填写缺科主任或者副主任医师以 上人员签名缺主治医师或者住院医师签 名 未填写：入院诊断 \出院诊 断\药物过敏 \院内感染 \病 理诊断\手术操作\血型 其他应填写项目未填写或者 上述项目填写不规范血型书写错误 未在患者出院或者死亡后 24 小时内完成首页填写 1. 在患者入院 24 小时内由 具有执业医 师资格的住 院医师完 成。
书写格 式符合要 求。
2.普通项目 书写齐全， 符合要求。
3.主诉简明 扼要、 准确， 用主要症状 +体征+时 间，能判断 出第一诊 断。
4.现病史应 与主诉一 致；内容全 面、真实、 完整、 系统， 能反应本次 疾病的发 生、演变、 诊疗等方面 的详细情 况。
5.两次或者多 次入院的记 录，现病史 中要求对本 次入院前两 次住院有关 诊疗经过进 行小结。
6..既往史、 个人史、月 经史、婚育丙级病历 扣240分 5112 1/项 80 280 2 32 25 1/项 1 5 1 5 12/项1/项 5 32/项史、家族史齐全，书写符合要求。
完整版)住院病历质量评价标准
完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下：首页方面，必须填写医疗信息，不得漏报传染病，且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。
同时，缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。
门（急）诊诊断必须填写，且不能有缺陷。
入院诊断也必须填写，且不能有缺陷。
出院诊断和出院情况栏也必须填写，且不能有缺陷。
此外，院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写，且不能有缺陷。
药物过敏栏也必须填写正确，除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。
对于入院记录，要求在患者入院24小时内完成，并且必须由住院医完成（实医师代写不算）。
如果未能在规定时间内完成入院记录，或者再次或多次入院记录有缺陷，也会被扣分。
此外，主诉必须体现症状、部位和时间，患者一般项目也必须填写齐全。
现病史必须与主诉相关，能反映主诉描述，且要求重点突出、层次分明、概念明确，不能与主诉和现病史不符。
术语必须准确，有鉴别诊断资料，且现病史发病诱因描述必须清晰。
对于病程记录，要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程，且必须描述清楚。
此外，要求体格检查项目齐全，且必须全面。
如果系统或重点检查症状描述不全，也会被扣分。
既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全，且不能有重要缺陷。
体格检查也不能遗漏主要阳性体征，且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。
表格病历中，体格检查记录也不能有漏项。
对于需要写专科情况的病例，必须填写专科情况，且不能有缺陷。
辅助检查也必须填写完整，且不能有缺项或抄写有缺陷。
初步诊断和住院医师的签名也必须填写，且不能有缺陷。
首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且必须包括拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。
病程记录是医疗过程中必不可少的一部分，它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。
日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天记录1次病程，稳定患者至少3天记录1次病程。
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
简介
本文档旨在制定四川省住院病历完整性评分标准，以保障病历质量、提高医疗服务水平。
目标
设定评分标准，用于评估住院病历的完整性，确保记录的准确性和完整性。
评分指标
以下是本标准所包含的评分指标：
1. 病历基本信息：病历基本信息：
- 患者基本信息（姓名、性别、年龄等）是否完整
- 入院日期、时间是否记录
2. 病史信息：病史信息：
- 主诉是否明确描述
- 病史陈述是否详尽
3. 检查结果：检查结果：
- 实验室检查、影像学检查结果是否记录完整
- 阳性及阳性指标是否标明
4. 诊疗过程：诊疗过程：
- 诊断是否明确
- 诊疗过程记录是否详细、完整
- 手术过程记录是否完整（如有）
5. 用药情况：用药情况：
- 药物名称、剂量、使用途径是否明确
- 药物使用时间、频次是否记录完整
- 药物副作用及过敏反应是否记录（如有）
6. 抢救及处理情况：抢救及处理情况：
- 手术操作记录是否完整（如有）
- 麻醉措施及效果是否记录（如有）
- 抢救过程及处理情况是否详尽记录（如有）
评分规则
根据以上评分指标，对每个指标进行评分，满分为10分，根据记录的完整性与准确性进行评分。
评分的结果将用于对住院病历质量进行评估。
结论
四川省住院病历完整性评分标准旨在确保住院病历的质量和准确性，促进医疗服务的提高。
希望医院严格遵守该标准，提供高质量的住院病历记录。
住院病历质量评分标准
住院病历质量评分标准（一）病案首页（总计10分）1、首页空白单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院主要诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项7、出院诊断名称填写不全2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、血型填写错误单项否决（乙级病历）14、血型漏填2分15、住院期间未查血型（ABO及RH血型）5分16、输血品种或输血量填写错误或漏填2分17、输血反应填写错误或漏填2分18、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分/项19、麻醉方式错填或漏填2分20、切口愈合错填或漏填1分/项21、手术及重要操作名称错填5分/项22、手术及重要操作名称漏填2分/项23、手术时间错填或漏填1分/项24、手术相关内容漏填或错填1分/项25、基本项目空白或填写不全1分/项26、医院感染错填或未填5分27、损伤或中毒的外部原因错填、漏填或填写不具体2分28、首页无主治医师签名2分29、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉5分5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项13、女性病人无月经史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项14、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项15、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史2分/项16、无体格检查单项否决（乙级病历）17、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征4分/项18、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2分/项19、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项20、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确2分/项21、无入院初步诊断5分22、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项23、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期2分/项24、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项25、入院记录无书写医师签名5分26、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期5分（三）病程记录（总计25分）1、未在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、查体、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“XXX主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录（至少3天记录一次）5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或提出具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项11、无辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、入院3天确诊困难或疗效不佳病例无疑难病历讨论5分16、修改诊断时，未记录修改理由2分/项17、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）18、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）19、未执行病重患者（一级护理病人）至少每2天记录一次2分/项20、抢救记录无标题2分/项21、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）22、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间、抢救措施、）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务）5分/项23、死亡病人无死亡病历讨论记录5分24、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项25、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）26、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间（24小时）内完成单项否决（乙级病历）27、交（接）班记录未按规定书写2分/项28、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）29、无阶段小结5分/项30、阶段小节未按规定书写2分/项31、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项32、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项33、未记录会诊意见及会诊意见执行情况或记录不全2分/项34、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）35、输血病人无输血记录3分/项36、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）37、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项38、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项39、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分40、计划出院病人无出院前一天记录2分41、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项42、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术（二级及以上手术）无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录5分16、术后三天无连续病程记录3分/项17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、上级医师首次查房缺需补充的病史、体征、辅助检查、诊断、诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划1分/项2、入院72小时内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录3分3、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分4、上级医师查房意见记录不全2分/项5、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分6、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分7、副主任（主任）医师查房内容未体现国内外新进展2分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告5分3、病历中已记录的检验、检查结果无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果或未说明未检查的原因（如病人拒绝等）2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误有医疗纠纷隐患单项否决（乙级病历）17、因病历书写错误有医疗事故隐患单项否决（丙级病历）住院病历质量评分标准的说明一、制定《西昌市人民医院住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是用于评估医院病历质量的工具，旨在提高病历书写的准确性、完整性和规范性，确保医疗记录的质量和可靠性。
以下是一份详细的病历质量控制评分标准，用于指导医务人员在病历书写过程中的操作和要求。
1. 病历基本信息（10分）- 病历编号、患者姓名、性别、年龄等基本信息的准确性和完整性。
- 医生和护士的签名和日期。
2. 主诉和现病史（20分）- 患者主诉明确、病情描述准确、详细。
- 现病史描述完整、包括病程、症状、持续时间等。
3. 既往史（10分）- 包括个人病史、家族病史、过敏史等。
- 既往病史的描述准确、详细。
4. 体格检查（20分）- 包括普通状况、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等各系统的检查。
- 检查结果描述准确、详细。
5. 辅助检查（15分）- 包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
- 检查项目和结果的描述准确、详细。
6. 诊断（15分）- 主要诊断和次要诊断的准确性和完整性。
- 诊断依据的描述准确、详细。
7. 治疗方案（10分）- 包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
- 治疗方案的描述准确、详细。
8. 病程记录（10分）- 包括住院期间的病情变化、治疗效果、并发症等。
- 病程记录的描述准确、详细。
9. 出院记录（10分）- 包括出院诊断、治疗结果、出院医嘱等。
- 出院记录的描述准确、详细。
10. 病历书写规范性（10分）- 符合医学术语和规范的使用。
- 病历书写清晰、易读。
总分：150分备注：- 每一个部份的分数是根据该部份的重要性和难度来确定的，分数越高表示该部份的要求越高。
- 病历质量控制评分标准可根据实际情况进行调整和修改，以适应不同医院和科室的需求。
- 医务人员应在书写病历时严格遵守评分标准，确保病历质量的提高和医疗记录的准确性。
以上是病历质量控制评分标准的详细内容，通过对病历的各个方面进行评分，可以更好地监控和改进病历质量，提高医疗服务的质量和安全性。
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住院病历质量评分标准
有关病历评审标准的说明
一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《四川省住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）
级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录质量评价标准另行规定。