护理查房(产后出血)

护理业务查房记录

于02月10日04:10分安返产休区，遵医嘱予告病危、持续心电监护、记24 小时出入量，产后护理常规，行防跌倒、防坠床、防脱管、防外渗健康宣教及饮食指导。跌倒评分35分。产妇静滴替硝唑注射液，暂停母乳喂养，指导人工喂养，予乳房按摩、保持泌乳、2-3小时挤奶1次，双乳交替持续30分钟。现产妇产后第1天，子宫收缩好，宫底脐下一横指，宫腔止血球囊固定，引流管通畅；留置尿管固定通畅，乳汁分泌少。24h出血

1590ml。

一、护理诊断：

1、组织灌注量改变或血容量不足：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴

道大出血，丢失过多体液有关。

2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。

3、活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关。

4、焦虑、恐惧：与大出血危及生命，担心害怕预后有关。

5、晚期产后出血：与宫腔止血球囊取出有关。

二、护理措施：

1、组织灌注量改变或血容量不足的护理措施：

（1）迅速建立通路，遵医嘱快速补充血容量，维持体液平衡。遵医嘱医嘱给氧; 做好输血准备。

（2）合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注及肾功能情况。

（3）密切观察头晕、心悸、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状。记录尿量变化。

（4）遵医嘱予缩宫剂，注意缩宫情况，产后阴道流血情况。

2、有感染危险的护理措施：

（1）遵医嘱给予预防性的抗生素。

（2）保持会阴部清洁，每天常规会阴擦洗及尿道口护理，指导产妇勤换内衣裤及卫生垫。

（3）对恶露和尿液的观察，注意其质和量、颜色及气味的变化。

（4）监测生命体征的变化，有异常及时报告医生。

3、活动无耐力的护理措施：

（1）嘱产妇卧床休息，保持心情舒畅，协助做好生活护理

（2）指导病人增加营养，进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力（3）遵医嘱静脉输血、补充铁剂，以增强机体抵抗力

4、焦虑、恐惧的护理措施：

尽可能陪在病人身边，给与同情与安慰，以增加安全感，在治疗过程中，适当的向病人及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，让产妇觉得病的病情好转，以增加康复的信心配合治疗

5、晚期产后出血的护理措施：

产妇取出宫腔止血球囊后要给予缩宫素持续静滴，密切观察子宫收缩情况，按摩

子宫。

需要高责护士解决的问题：应用宫腔止血球囊的产妇，如何判断子宫收缩及阴道出血。

高责护士XX查体：（自我介绍）

洗手一一生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）一一氧管、心电监护、输液器一一乳房（双侧乳房质软，无硬结，乳头无皲裂，乳汁分泌量少）一一腹部（腹软、宫底平脐下两横指）一一会阴部（宫腔引流管固定通畅，留置尿管固定通畅，尿液清）一一背部、臀部皮肤一一整理、洗手一一查新生儿（手脚腕带、胸牌、防盗器）一一面色、皮肤、大小便一一整理、洗手

解答责任护士的问题：

宫腔球囊止血是针对产后出血患者，利于药物治疗效果不理想时，球囊可以压迫子宫下段以取得更好的止血效果，作为一种暂时性的应急止血手段，可为进一步处理赢得时间，能减少手术率，降低子宫切除率。怎样判断子宫收缩及阴道出血，必须要了解子宫收缩的硬度，双手放在整个腹部，摸到整个子宫轮廓边缘清楚，感觉到子宫肌，子宫壁有明显的硬度，轻轻按压子宫，同时观察宫底和宫体有无收缩。判断阴道出血有两种方法，一是观察计量巾及护理垫有无阴道出血，二是观察引流管内宫腔积血的性质和量。特别注意产妇有无活动性出血及宫腔隐性出血。

需要组长解决的问题：产妇凝血四项回报：纤维蛋白原0.42g/L，予人纤维蛋白原冻干粉针稀释静滴，如何正确应用？

提问

1、羊水栓塞（XX>

羊水栓塞是分娩过程中，羊水及其内容物进入母血循环，形成肺栓塞、休克、凝血障碍以

及多脏器功能衰竭的严重综合征，是产科发病率低而病死率极高的并发症，产妇病死率达80鸠上。

羊水栓塞的病人多有下列诱发因素存在：高龄初产，经产妇，宫缩过强，急产，

胎膜早破，前置胎盘，子宫破裂，剖宫产等。羊膜腔压力过高，血管开放，胎膜破裂，使羊水进入母血循环。羊水栓塞起病急，病势凶险，多于发病后短时间死亡，避免诱发因素，及时诊断，尽早组织抢救、治疗，是抢救存活的关键。

2、产后出血的概念（早期、晚期）（XX

产后出血是产科的严重并发症之一，是造成产妇死亡的最主要原因。产后出血依

其时间发生的早晚分为两种：早期产后出血或原发性产后出血，指胎儿娩出后24小时内阴道流血量达到或超过500ml （顺产）1000ml （剖宫产）；而以胎盘娩出后，产后1-2小时的出血发生最多、最常见，晚期产后出血或继发性的产后出血，是指发生在胎儿娩出24小时后至6周的任何时间的子宫大出血，患者常因出血过多导致严重贫血及休克。

3、输血查对制度（XX

（1）输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。（2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

（3）输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号、病案号、门急诊或病室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符, 再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。

（1）注意保暖，室温保持24~26c°湿度55%~65%防止体温过低或过高

（2）侧卧位，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物。防止窒息

（3）严密观察面色，呼吸，哭声，皮肤颜色及对外反应。

（4）因产妇病情需要暂行人工喂养，注意喂养方式，防止呛奶。

（5）遵医嘱给予抗生素预防感染。

（6）大小便后及时清理，温水擦试保持干燥，勤换尿片，松紧适宜。

&新生儿呛奶的急救措施

（1）体位引流将宝宝头和身体侧向一边，用空掌心拍宝宝的后背

（2）用干净的纱块绕在手指上，伸入婴儿口腔将奶水等残渣清理出来或者用吸痰管将口腔