临床科室质量与安全管理指标
医疗质量与安全管理控制指标体系
检验科
医务科
19
住院患者抗菌药物使用率
≤60％
各临床科室
药剂科
20
门诊患者抗菌药物使用率
≤20%
各临床科室
药剂科
21
抗菌药物使用强度
≤40DDD
各临床科室
药剂科
22
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过
30%
各手术科室
药剂科
23
住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间合格率
100%
各手术科室
查对落实及患者身份识别正确率
100％
各护理单元
护理部
47
患者病情评估率
100％
各护理单元
护理部
48
输血操作合格率
100％
各护理单元
护理部
49
门诊处方书写合格率
≥99％
各科室
医务科
50
门诊病历书写合格率
≥90％
各科室
医务科
51
法定传染病报告率
100%
各科室
疾控科
52
手卫生依从性
≥95％
各科室
院感科
53
≥50％
各临床科室
医务科
34
符合进入临床路径标准的患者入组后完成率≥Leabharlann 0％各临床科室医务科
35
甲级病案率
≥90％
各临床科室
医务科
36
上级医师对诊疗方案核准率
100%
各临床科室
医务科
37
危重患者随访率
≥90%
各临床科室
医务科
38
出院患者随访率
≥70%
各临床科室
科室医疗质量与安全监测相关指标及监控目标
抗菌药物合理使用
抗菌药物合理使用≥90%；门诊病人抗菌药物使用率≤20%；住院患者抗菌药物使用率≤60%；Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用≤30%；抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%
按医院制定的科级检测指标
单病种及临床路径管理
住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均费用
医疗安全（不良）事件报告
安全（不良）事件报告≥10件/年/百张床
每月总结分析，出现事件时随时总
结分析及整改
患者跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
1.每季度总结分析
2.其他护理质量监测指标记录详见护理质量与安全管理记录本
患者压疮发生率及严重程度
压疮发生率为0（高危备案者除外）
压疮发生率为0（高危备案者除外）
医疗护理环节小缺陷
监测的内容主要是护理三查七对发现
并及时纠正的错误，未在患者身上发生，未造成损害危害的小缺陷
病案质量管理
甲级病案率≥90%，无丙级病历
甲级病案率≥90%，无丙级病历
1.病案质量管理、
抗菌药物合理使用
要求每月、每季有小组活动记录和总结分析，具体详见专项管理记录本
有效控制术后感染、手术并发症及非计划再次手术例数，发生率有下降趋势
手术科室需要监控这三项指标，每月进行质控活动，每季度总结分析
手术并发症发生例数
非计划再手术率
住院重点疾病：总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均费用
有重点疾病重点手术的科室需要每季度对该两项监测内容进行监控和分析
1.单病种过程（核心）质量指标（详见三甲评审细则第七章p230-241）
三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标
三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前直对无误。
术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断符合率。
4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意9Mh理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。
5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.6.落实三级医师负责制，加强护理管理。
7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
10.实施"危急值"登记、报告、处理制度。
11.实行单病种过程（核心）质量管理。
二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率N95%。
2.手术前后诊断符合率≥95%03.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%.4.CT检都日性率之70%。
5.MRI检直阳性率270%.6.大型X光机检都日性率≥70%β7.急危重症抢救成功率280%。
医疗质量与安全管理控制指标
成都市青白江区妇幼保健院医疗质量管理和持续改进方案医疗质量是医院管理核心。
为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。
根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。
一、管理目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。
二、指导思想推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。
三、组织管理我院医疗质量管理实行院科两级责任制。
院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。
（一）决策层由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。
（二）控制层由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。
（三）执行层由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。
2024年医疗质量与安全量化指标评价制度（三篇）
2024年医疗质量与安全量化指标评价制度医疗服务质量评估指标如下：1、血液利用效率____%，血袋回收率____%；2、传染病报告率____%；3、危重病人抢救成功率____%；4、医院感染漏报率不大于____%，医院感染率不大于____%；5、跌倒发生率；6、管路脱落发生率(包括气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等)；7、意外伤害发生率(如烫伤、坠床、自杀、走失等)；8、医疗器械不良事件报告；9、药物不良反应报告。
科室医疗质量评估标准：1、月平均门诊人次；2、出院患者人次；3、平均住院日；4、药品费用占比；5、床位使用率____%；6、处方合格率不低于____%；7、住院患者三日内确诊率____%；8、出入院诊断符合率____%；9、完成成分输血指标达标____%，全血和成分输血适应症____%，血袋回收率____%；10、传染病报告率____%；11、甲级病历率____%；12、危重病人抢救成功率____%；13、医院感染漏报率不超过____%，医院感染率不超过____%。
科室重点监控指标：1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等)；4、意外伤害发生率(如烫伤、坠床、自杀、走失等)；5、24/____小时ICU再入院率；6、手术患者术后并发症发生率(如肺栓塞、深静脉血栓、败血症、肺部感染等)；7、手术患者非计划再次手术率/术后死亡率；8、医院感染重点监测指标(如呼吸机相关肺炎、静脉导管感染、留置导管感染等)；9、医疗器械不良事件报告；10、药物不良反应报告。
科室医疗质量评价指标及重点监测指标：1、五年累计麻醉相关死亡率不超过____%；2、月门诊人次；3、处方合格率不低于____%；4、完成成分输血指标达标____%，全血和成分输血适应症____%，血袋回收率____%；5、甲级病历占比____%（无丙级病历）；6、意外伤害发生率(如烫伤、坠床、自杀、走失等)；7、24/____小时ICU再入院率；8、全麻、硬膜外和腰麻、神经阻滞、腰-硬联合麻醉和连续腰麻并发症发生率的准确统计，逐年下降；9、麻醉失败率的准确统计，逐年下降；10、患者对麻醉满意度的准确统计，逐年提高；11、危重疑难麻醉病例占比的准确统计；12、医疗器械不良事件报告；13、药物不良反应报告。
科室医疗质量与安全分析报告
2024年1-5月份眼科室医疗质量与安全分析报告一、CMI（CHS-DRG）考核指标（一）现状CMI是一种衡量医院患者病种严重程度的指标，用于评价医院的例均权重，与医院收治的病例类型有关。
CMI值高通常认为医院收治的病例评价难度较大，一般用来考量一个科室的综合诊疗能力的重要量化指标。
（二）不足我科目前收治的病人病种难度系数不高，为常见单一眼病，极少为难治性眼病，治疗方案也比较成熟稳定。
（三）原因分析：1、病案首页信息不完善：由于眼科疾病的特点，部分病案首页信息填写不规范或不够详细，导致CMI值的计算出现偏差。
2、眼科目前收治病种单一，大部分为单一的白内障病种，病组权重不高。
3、医生对CMI值的重视程度不够：部分眼科医生对CMI 值的重要性认识不足，导致在病案管理过程中不够重视。
（四）整改措施：1、提高医疗质量和服务水平。
只有让患者对医院的诊疗效果和服务态度满意，才能增加他们的信任度和忠诚度，从而吸引更多的高端病患和复杂病例，提高CMI值。
2、加强病案首页信息管理：医院应加强对眼科病案首页信息的审核和管理，确保信息填写规范、详细。
3、完善疾病分类体系，做好单病种精细化管理，不断调整优化业务结构，调整病种，借用医联体达成疑难病种的上转和常见病、多发病的下转。
4、提高医生对CMI值的重视程度：加强科室医生对CMI 值的认识，做好医保结算清单质控管理，引导其在病案管理中注重CMI值的提升。
二、病案首页合格率考核指标（一）现状我科目前病案首页常见的错误或者漏填信息主要为：婚姻情况、过敏食物药物、病理检查报告、中毒损伤情况、手术编码选择、疾病编码错误等。
临床医生对病案首页的重视程度不够，填写不认真，部分数据未能真实反映患者住院情况。
信息科对于采集的数据未能及时向临床科室反映，未对填错的、不达标的数据持续改进；科室质控员未及时监管科室病案首页填写质量。
（三）原因分析：1、临床医生缺乏培训和指导，以及对病案首页的重视程度不够；2、信息科对于采集的数据未能及时向临床科室反映，未对填错的、不达标的数据持续改进；3、科室质控员未及时监管科室首页填写的质量。
科室质量与控制指标
科室质量与控制指标科室质量与控制指标一、质量目标与原则⑴质量目标科室质量目标是指科室在医疗服务过程中所追求的质量目标，包括但不限于以下方面：●患者满意度：提高患者对科室医疗服务的满意度，包括医疗技术水平、服务态度等多个方面。
●安全性：确保医疗过程中不存在任何患者安全事故，包括手术事故、药物错误、院内感染等。
●有效性：提供有效的治疗和诊断手段，确保患者的医疗需求得到满足。
●效率：合理利用资源，提高工作效率，提高科室的整体运营效能。
⑵质量原则科室质量控制工作的基本原则包括但不限于以下方面：●以患者为中心：将患者的安全和满意度放在首位，以患者需求为导向进行医疗服务的改进和优化。
●预防为主：强调预防措施的重要性，减少医疗事故和意外事件的发生。
●全员参与：着重科室内每个成员对质量控制的参与和责任，形成全员合力，共同推动质量改进。
●持续改进：通过监测、评估和持续改进措施，不断提升科室质量水平。
二、质量指标体系⑴患者安全指标●手术安全指标：包括手术误切、手术病理符合率、术后并发症等指标。
●药物安全指标：包括处方错误率、给药错误率、药物过敏反应等指标。
●院内感染指标：包括感染发生率、手卫生合格率、手术室洁净度等指标。
⑵患者满意度指标●医患沟通指标：包括患者对医生和护士的沟通满意度评价。
●医疗服务指标：包括患者对医疗技术水平、诊疗方案的满意度评价。
⑶效果指标●临床治愈率：包括手术治愈率、疾病治愈率、有效治疗率等指标。
●临床转归指标：包括手术并发症率、死亡率、再住院率等指标。
三、质量控制措施⑴患者安全控制措施●手术安全措施：完善手术安全核查流程、手术中止制度、手术室洁净规范等。
●药物安全措施：建立合理用药制度、药品配备与贮存规范、药物不良反应监测与报告机制等。
●院内感染控制措施：推行手卫生规范、消毒灭菌规范、设备维护与清洁规范等。
⑵患者满意度控制措施●医患沟通措施：培训医务人员良好的沟通技巧，提高医患沟通的有效性。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（50）1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。
科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动一条缺陷扣5分2、科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）②自查不到位③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进3、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改4、制定并实施全员质量培训计划①缺全员质量安全和业务培训②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉二、医疗规范（30）1、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”一条缺陷扣10分2、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施①医师对原则和制度内容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施三、输血质量安全管理（30）1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法规②未落实临床用血管理规范一条缺陷扣3分2、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理用血，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益①医师对《规范》内容不了解②未落实临床用血审核制度③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证⑤未落实告知程序、告知内容不全面⑥输血前相关实验室检查不到位⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％3、制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施①未落实输血反应应急预案②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报③无处理记录或相关资料四、医疗安全（30）1、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等12部卫生法律法规内容要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并及时登记、认真讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程序②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度”③未建立医疗差错及事故登记本④未登记、讨论发生的差错事故⑤无医疗法律法规学习、培训记录一条缺陷扣2.5分2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告项目基本要求缺陷内容扣分标准得分四、医疗安全（30）3、认真执行《邯钢医院急危重症患者救治处理流程》，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报①未认真执行《流程》的有关规定②危重患者未及时组织全科讨论③科室对危重患者难以处置时未及时上报一条缺陷扣3分4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益①对告知内容不了解②未落实告知程序③对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出，病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予以记录（告知事项）5、处理急危重症患者的应急反应能力制定“科室急危重症患者应急处理预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表扣分项目基本要求缺陷内容得分标准 1、质量管理组织健全，质量管理与改①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理进方案合理.科主任负责质量管理与持重点,对质量改进缺乏计划性续改进工作,落实“方案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度建立科室质量管理小组及工作制度，体③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理与持续改进动一一、①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容) 条质 2、科室质量管理小组按此标准进行自②自查不到位缺量查，每月至少一次③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现陷管无改进扣理①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 53、每月召开1次科室质量与安全（50）②缺改进工作措施及督办记录分例会，内容要体现全面、全过程质量管③未体现全面、全过程质量管理理,有记录④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改①缺全员质量安全和业务培训 4、制定并实施全员质量培训计划②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉 1、能熟练运用“临床技术操作规范"一二、未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规" 条及“医疗护理操作常规”指导临床工作医缺 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗陷及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规①医师对原则和制度内容不了解扣菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 10 合理使用抗生素，有督查记录及处理措（30）分施1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法临床用血管理办法》,医院有临床用血规管理规范，并落实到位②未落实临床用血管理规范三、2、以卫生部《临床输血技术规范》①医师对《规范》内容不了解输一为指南，认真执行临床用血审核制度，②未落实临床用血审核制度血条严格掌握输血适应症,科学、合理用血，③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施质缺全血和成分输血适应证合格率≥④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证量陷90%，有督查记录及处理措施；履行⑤未落实告知程序、告知内容不全面安扣患者签署输血知情同意书的各项告知程⑥输血前相关实验室检查不到位全 3 序，做到充分告知，尊重患者权益⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％管分理3、制定并认真落实发生输血反应的应（30）急预案,确保输血安全，严格执行临床①未落实输血反应应急预案发生输血不良反应与输血感染的报告处②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报理规范及再核对流程，有处理记录及整③无处理记录或相关资料改措施1、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等12部卫生法律法规内容①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程要求,落实《邯钢医院医疗事故防范与序一处理预案》，遵守“医疗差错及事故报四、②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度” 条告处理制度”，建立医疗差错及事故登医③未建立医疗差错及事故登记本缺记本，对发生的医疗差错事故要立即报疗④未登记、讨论发生的差错事故陷告医务科，并及时登记、认真讨论、要安⑤无医疗法律法规学习、培训记录扣有医疗法律、法规、规章学习、培训记全 2.5 录（30) 分 2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增强工作的危机异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告感和机敏性扣分项目基本要求缺陷内容得分标准 3、认真执行《邯钢医院急危重症患者①未认真执行《流程》的有关规定救治处理流程》，加强对危重患者的管理及②危重患者未及时组织全科讨论观察,及时进行全科讨论，对科室难以处置③科室对危重患者难以处置时未及时上报的危重患者应及时上报一①对告知内容不了解四、 4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动条②未落实告知程序医中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程缺③对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出, 疗序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分陷病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予安尊重患者权益扣以记录(告知事项）全 3 5、处理急危重症患者的应急反应能力①缺科室急危重症患者应急处理预案（30）分制定“科室急危重症患者应急处理预案”，②科室人员对应急处理预案不熟悉对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、③科室人员不能熟练操作相关抢救设备反应迅速。
医疗质量与安全管理组织架构与考核指标
XX县人民医院医疗质量与平安管理组织架构与考核指标一、指导思想落实医院承当的各项功能任务，持续改良医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、标准化、管理水平，为患者提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳，增强医院的竞争力。
特制定此持续改良方案。
二、制定依据㈠【广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细那么】〔2021年版〕㈡上级文件要求。
㈢本院相关规定。
三、医疗质量管理体系㈠院级管理组织设立医院质量与平安管理委员会，在医院质量与平安管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。
医院质量平安管理委员会主任由XXX院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。
医院质量与平安管理委员会职责：1.医院质量与平安管理委员会是医院质量和平安管理的专门组织，负责全院质量和平安管理工作的督导、检查与协调工作。
医院质量和平安管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。
2.在委员会主任的领导下，负责制定医院【医疗质量与医疗平安管理和持续改良方案】、工作方案、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。
3.催促各管理委员会按照医院总体质量和平安管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改良方案，推动相关领域的质量与平安工作，实现质量持续改良。
4.听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作方案；及时研究解决医院质量与平安管理存在的问题，推动医院质量与平安管理持续改良。
5.定期开展质量与平安教育和培训工作，提高全员质量与平安意识。
㈡部门质量管理组织在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和平安管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。
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临床科室质量与安全管理指标及数据库参考一览表
序
号
指标内容 来源 周期
1 重点疾病 1. 总例数2.死亡例数3.两周与1月内再住院例数4.平均住院日5.平均住院费用 以上指标呈正向变化趋势 各科室 每月
2 重点手术 1. 总例数2.死亡例数3.术后非预期再手术例数4.平均住院日5.平均住院费用 以上指标呈正向变化趋势 各科室 每月
3 抗菌药物管理 1.门诊患者抗生素使用率2.住院患者抗生素使用率3.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率4.使用强度5.使用特殊级抗生素未审批次数6. I类切口预防使用抗菌药物使用率 药学部 每月
4 病历质量管理 1.丙级/乙级病历份数2.终末病历迟交份数3.未按时完成份/次数 质控部 每月
5 临床路径质 量管理 1.临床路径开展例数/入组率/完成率2.31日内再住院患者的例数及规范管理 3.每组患者平均住院日与例均费用、否在规定范围4.报表及时性 科室/质控部 每月
6 输血管理 1.输血申请单填写不规范张数2.缺输血记录/输血后效果评价次数3.不合理输血次数 输血科/科室 每月
7 药物使用管理 1. 门诊处方合格率、不规范处方、不适宜处方、超常处方张数2. 麻精药品漏记/错记次数、麻精处方合格率、特殊药物管理 药学部/科室 每月
8 危急1.漏登次数 2.缺处理记录/效果评价次数 科室 每月
值管
理
9 医疗安全不良事件上报例数（非惩罚性机制） 质控部 每月
10 医疗纠纷、投诉发生例数 科室/各部门 每月
11 HQMS及单病种各类报表上报的及时性 质控部 每月
12 住院超过30天患者的规范管理 科室/医务部 每月
13 工作量 1. 出院患者人次 2.IWI 以上指标呈正向变化趋势 质控部 每月
14 死亡患者管理 1.例数 2.病历文书规范性 3.未及时报卡例数 科室/质控部 每月
15 危重患者管理 1.例数 2.抢救例次 3.抢救成功率 科室/质控部 每月
16 院感控制质量：监测指标、洗手规范性、手卫生依从性 科室/院感办 每月/每
季度
17 出院患者回访：回访例数、回访率 纪检监察部 每月
18 农合医保控费管理：以医保农合办核查和各主管局核查数据为依据 医保每月
农合
办
19 门诊管理 迟到、缺勤次数、专家门诊迟到、缺勤次数 门诊部 每月
20 15日、31日内再住院患者的规范管理 科室/医务部 每月
21 手术后并发症管理、例数 科室 每月
22 I类切口感染例数、感染率
院感办 每季
度
23 手术后感染例数 科室/院感办 每月/每
季度
24 非计划再次 手术管理 1.例数2.占手术台次发生率 以上指标呈正向变化趋势 医务部/科室 每月
25 三级、四级手术例数 以上指标呈正向变化趋势 科室 每月
26 护理质量管理：见各科室护理质控方案 科室/护理部 每月
27 传染病管理：漏报与迟报 医务部 每月
28 教学质量管管理：授课学时、教学事故、教学获奖情况 教学科研
部
每半
年
29 新技术、新业务管理: 项目、开展例数、获奖情况
科室/医每月
/年
务部 度
30 科研管理:论文、著作、科研项目数量、级别、获奖情况 教学科研部 每年
31 临床继续教育：学分达标率、继教项目 教学科研部 每月/年
度
备注：18、25、28、29、30为可选项，余为必选项