经口气管插管患者口腔护理干预研究进展

经口气管插管患者口腔护理干预研究进展呼吸机相关性肺炎（ve nt ilat o r-asso c iat e d pne umo nia，VAP）是ICU患者院内感染的首位死因，发生率9%~28%，VAP 明显增加患者住院天数及医疗费用，病死率高达24%~50%，在免疫缺陷患者或耐药菌感染患者中其病死率更高［1］。

维持良好的口腔卫生状况是VAP预防策略的重要环节之一［2］。

本文就气管插管患者口腔护理干预研究现状作一综述。

1 经口气管插管患者口腔护理干预的临床意义口咽部定植菌误吸是VAP发生的重要机制。

研究提示，0.01ml的口咽分泌物中含有106～108个细菌，而下呼吸道细菌培养约67%与口腔细菌相同［3］。

气管插管患者口腔内微环境通常受到不同程度的破坏，这是由于气管插管时的侵袭性操作破坏了上呼吸道屏障，削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射功能；气管导管和牙垫的存在使得传统的口腔护理方法无法彻底清除口腔内分泌物；危重患者口腔自净能力、黏膜保护作用、pH值均下降，而插管后口腔长期处于持续性开放状态，容易造成患者口腔黏膜干燥、唾液减少，使得大量牙菌斑聚积，增加了细菌繁殖和感染的机会［3-5］。

越来越多的循证医学证据表明，积极有效的口腔护理干预可以有效抑制牙菌斑形成、减少口咽部定植菌数量。

文献［6］报道，高质量的口腔护理干预可以使VAP发生率降低33.3%。

因此，许多学者建议将建立并维持良好的口腔卫生条件作为预防VAP的重要措施。

2 经口气管插管患者口腔护理技术挑战经口气管插管患者的口腔护理具有一定的难度与危险性。

首先，插管妨碍了护理人员对口腔状况的评估和护理操作，而且当患者出现不合作、躁动不安时易致插管脱出、移位甚至误吸［7］。

而护理人员对气管插管口腔护理干预的重要性认识不足是另一重要因素。

许多护理人员认为口腔护理对于改善患者预后作用不大。

Br inkle y等［8］对美国102个ICU病房的556名护士的调查表明，只有68.3%的护士认为口腔护理是非常重要的一项操作。

Gr ap等［9］研究显示，在100分的等级式量表评定中，护理人员为口腔护理重要性赋予的分值仅为53.9。

目前尚无统一的针对气管插管患者这一特殊人群的口腔护理干预指南。

尽管各医疗中心均有自己的操作规范，但具体实施时不同护士间存在很大差别，护理质量难以保证。

Fe ide r 等［10］的1项随机调查研究显示，口腔护理干预差别极大，有7 年以上工作资历、高学历（具有学士学位）的ICU护士会更加重视口腔护理干预，能够规范使用牙刷、牙膏，进行泡沫冲洗、醋酸氯己定、口腔冲洗、口腔评估等口腔护理干预的比例也仅为63%、40%、90%、49%、84%和73%。

另外，护士自身缺乏关于该项技能的系统培训，也极大地影响了口腔护理质量。

3 经口气管插管患者口腔护理干预研究现状3.1 口腔护理方法3.1.1 擦洗法棉球擦洗法在国内应用最为广泛。

擦洗法可以有效去除牙菌斑，但由于插管、牙垫的阻挡，难以对牙内面、牙缝、舌下面、舌根部、咽喉部等死角部位进行彻底清洁［5，10-11］。

谢红英等［12］在麻醉喉镜明视下用擦拭法进行口腔护理，操作过程得以在明亮清楚的状态下进行，更容易达到彻底清洁上述死角区域的目的。

同时，麻醉喉镜既能替代开口器，又有压舌板的功能，且镜片弯度与口腔弯度相吻合，可以避免压舌板人为将舌下压造成的恶心反应。

这种改良擦拭法既能提高口腔护理质量，又节省了人力和时间，同时兼顾了患者舒适度。

3.1.2 机械干预法在国外，大部分护士倾向于使用泡沫棉签进行口腔护理，但由于泡沫棉签不能发挥擦洗的作用，无法将危重患者牙菌斑移除，患者将受到潜在的致命性院内感染的侵袭［11，13］。

牙刷较泡沫棉签能更有效地去除牙菌斑，儿童牙刷较成人牙刷具有更好的效果［14］。

但牙刷会增加插管移位的危险，操作难度较大，对有牙龈出血或血小板减低的患者也应慎用。

牙膏并不能有效去除牙菌斑，但可以减少口臭发生率，增加患者舒适度，推荐应用非泡沫型牙膏，因其更容易冲洗，不会因牙膏残留导致患者口腔黏膜干燥［13-15］。

3.1.3 冲洗法应用生理盐水、醋酸氯己定、碳酸氢钠、过氧化氢溶液等进行口腔冲洗，文献中也有较多报道。

徐璟等［16］认为，冲洗法可以较擦洗法更有效地预防VAP及口腔真菌感染，但在减少口腔炎发生率方面无差别，联合应用亦未能进一步改善干预效果。

但王荣梅等［17］认为，冲洗法只能冲掉附着于牙面的牙垢，不能有效清除牙菌斑，而且在冲洗过程中有可能造成含有大量细菌的冲洗液进入气管导管气囊上部的间隙，从而容易导致吸入性肺炎，而且清醒患者会产生不适感。

Munr o等［18］认为，刷牙法可以减少牙菌斑，而0.12%醋酸干预的疗效，观察终点事件是VAP发生率，次终点事件是机械通气持续时间、住院天数、抗生素使用量及病死率。

结果显示，联合组较醋酸氯己定单独应用未能显示出更好的干预效果。

王婷等［20］采用电动牙刷和含氟牙膏刷洗结合无菌水冲洗法进行口腔护理，使得牙菌斑去除率、口臭、口腔炎和口腔溃疡的发生率明显下降。

陈进文等［21］则对联合应用冲洗法和擦洗法的安全性进行了评价，在187例经口气管插管患者中，仅8.56%的清醒患者出现不同程度的恶心反应，其余均无呕吐、误吸、口腔黏膜损伤或牙龈出血等并发症发生。

3.2 口腔护理频次在口腔护理的频次上，目前尚无统一规定。

国外研究显示，约72%的护士认为对气管插管患者口腔护理的次数为5次/d 甚至更多，而非气管插管患者口腔护理的次数仅为2~3次/d［8］。

卢玉林等［22］发现插管4h 后，口咽部细菌数量即可回升至插管前水平，建议对于气管插管患者应缩短口腔护理的间隔时间，以减少口咽部污染，但是最适宜的间隔时间未做进一步阐明。

张红松等［23］认为，1次/4h的口腔护理干预可以有效改善口腔微环境，达到降低VAP发生率的效果。

黄秀玲等［24］亦推荐2次/d以上的口腔护理，他们对147例脑外伤患者采用0.02%氯己定棉球擦洗及生理盐水冲洗法进行口腔护理，发现随着护理频次的增加，口腔清洁度提高，口腔溃疡、口腔真菌感染及VAP发生率均降低。

Garc ia等［6］给予患者综合护理干预，其口腔深部抽吸、口腔冲洗和刷牙的频率分别为1次/6h、1次/4h和1次/12h。

3.3 口腔护理液的选择3.3.1 醋酸氯己定选择适当的口腔护理液，对保持口腔湿润、减少口腔定植菌数量至关重要。

醋酸氯己定溶液是近年来研究的热点。

醋酸氯己定是一种广谱抗菌药，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌及某些亲脂病毒均有抑制及杀灭作用。

对于ICU内择期心脏手术患者，醋酸氯己定能够降低其呼吸道感染风险，使患者获益［25-26］；但对于非心脏手术经口气管插管的患者，其应用价值尚有争议。

Ko e man等［7］研究显示，每天2~4次应用醋酸氯己定进行口腔护理可以有效去除牙菌斑。

Fo ur r ie r等［27］则认为，醋酸氯己定仅可以将早期（插管后5~10d）牙菌斑发生率降低14%，在晚期（插管后11~30d）则无明显作用。

目前常用的醋酸氯己定浓度是0.12%及0.2%两种规格，Be r c hie r等［28］的1项Me t a分析比较了二者抑制牙菌斑形成的效果，他们的分析显示，0.2%醋酸氯己定抑制牙菌斑效果略优于0.12%醋酸氯己定；但在减少牙龈炎方面，两组无差别；考虑到纳入研究的异质性、药物不良反应及成本效益比，在临床推荐应用0.12%醋酸氯己定是可行的。

Tad-Y等［29］给予气管插管患者0.12%醋酸氯己定2ml进行口腔护理干预（2次/d），未能降低VAP发生率（0.12%醋酸氯己定组为17.8%，对照组为21.6%），但拔管时间缩短（0.12%醋酸氯己定组为 5.11d，对照组为9.46d），插管3d时口咽部细菌数量亦减少（0.12%醋酸氯己定组为55.5%，对照组为82.1%）。

Pe dr e ir a等［30］对56例儿童气管插管患者进行口腔护理干预，结果显示与常规组比较，应用0.12%醋酸氯己定进行口腔护理干预未能减少口咽部定植菌数量，也未能减少患者的机械通示醋酸氯己定口腔干预可以减少VAP发生率。

Munr o等［31］将3个ICU单元共547例气管插管患者随机分为4组：0.12%醋酸氯己定组（0.12%醋酸氯己定局部擦洗，2次/d）、牙刷法（刷牙，3次/d）、联合组及对照组，对插管前无肺部感染患者进行口腔护理干预，结果显示醋酸氯己定口腔干预可以减少VAP的发生率，而牙刷机械干预无协同作用。

Chle bic ki等［32］的Me t a分析显示，口腔局部应用醋酸氯己定将VAP相对危险度降低至0.74，尤其是心脏手术患者获益更为明显（相对危险度=0.41），但在降低病死率、出院天数、机械通气维持时间及再插管率方面的作用尚不明确。

Ko e man等［7］的1项随机对照研究显示，2%醋酸氯己定可减少VAP发生率，与多黏菌素联合应用效果更佳。

Panc h- abhai等［33］的1项大样本（n=512）病例研究显示，0.2%醋酸氯己定口腔干预（2次/d）可以降低VAP发生率、住院天数、定植菌数量及再插管率，其效能与0.01%高锰酸钾相仿。

亦有少量文献谈及醋酸氯己定的医疗费用。

Ko e man等［7］计算出醋酸氯己定治疗8d的费用少于100美元（含护理时间、手套费及药费）。

DeRiso等［34］估计醋酸氯己定可以减少约40000美元的抗生素治疗费用。

So na等［35］的1项研究显示，醋酸氯己定干预总计费用约2187.9美元，但减少了14例VAP，进而节省医疗费用140000~560000美元。

但目前尚无确切的成本效益比分析报道。

总体而言，醋酸氯己定降低经口气管插管患者VAP发生率的作用尚缺乏足够有力的证据支持。

一是由于研究样本量的限制和纳入人群疾病谱的差异；二是尚无统一的用药方案，如采用何种给药方法、频次等；另外，研究中VAP诊断标准不一也影响了结果的准确性及可比性。

3.3.2 其他口腔护理液目前应用其他口腔护理液的研究报道不多。

卢玉林等［22］认为，气管插管前使用0.1%聚维酮碘或0.12%醋酸氯己定进行口咽含漱或冲洗，均可有效减少口咽部细菌黏附定植。

张红松等［23］认为，采用碳酸氢钠与过氧化氢的混合液作为口腔护理液（1次/4h），可以有效提高口腔pH值，减少口腔分泌物菌落计数，改善患者口腔微环境。

但过氧化氢、碳酸氢钠溶液会导致口腔黏膜损伤，而且口感较差，清醒患者依从性不佳。

生理盐水会引起口干，对口咽部病原微生物仅能稀释和冲洗，无杀菌及抑菌作用。

另外，亦有采用制霉菌素、呋喃西林、多黏菌素液为患者进行口腔护理的报道，但存在细菌耐药的风险［2-3，10，13］。

3.4 口腔护理评价工具口腔护理评价工具可以帮助护理人员了解患者口腔卫生状况，确定哪些患者需要重点加强口腔护理，并为评估口腔护理疗效提供切实可行的方法。