骨质疏松的诊断治疗及预防

骨质疏松的诊断治疗及预防 骨质疏松的诊断治疗及预防 摘要：骨质疏松诊断可采用的手段很多，归纳为物理诊断，骨形态计量学诊断和生化诊断。物理诊断包括X线定性法和半定量、法光子吸收法及超声诊断；骨形态计量学诊断是通过骨穿刺取得骨组织样品，做成病理切片，在图像分析仪上对骨小梁的数量、形态和分布进行观察、计算、分析，给出骨组织中骨基质、骨小梁等各种参数值，从而对骨质疏松作出正确判断；生化诊断包括骨形成标志物和骨吸收标志物；综合诊断法以骨矿含量测量结果为主，结合年龄、性别、体态、症状、骨折、生化检测结果等多项参数，进行综合评分来诊断骨质疏松。骨质疏松治疗的原则是对症处理，延缓骨量丢失或增加骨量预防骨折的发生。骨质疏松治疗药物主要有三大类：抗骨吸收药物、促骨形成药物以及促进骨矿化药物。骨质疏松症的预防比治疗更有价值，预防的关键是提高骨峰值和预防骨丢失。 关键词：骨质疏松 诊断 治疗 预防 课前问答 下列食品中含Ca最高且最易吸收的是： A.排骨 B.牛奶 C.豆制品

骨质疏松诊断可采用的手段很多，可归纳为物理诊断，骨形态计量学诊断和生化诊断。

一、 物理诊断： （一）、X线：最早的检测骨密度的方法，包括定性、半定量和定量方法。 1） 定性法 对患者拍X 光片，观察不同部位骨骼的密度、形状，骨小梁数量、形态及分布，判断是否为骨质疏松。此方法骨量失去30%—50%以上方可确定为骨密度减低。 2） 半定量法 包括骨小梁形态分度法和皮质厚度法。 *X片诊断的要求 1、 照片质量：除跟骨照侧位片外，其他部位骨结构应照正侧位片。照片的清晰度、对比度、细致度较高，软组织、骨组织层次结构清楚。 2、 脊椎骨密度估计，建议用下列方法： I度：纵向骨小梁明显；II度：纵向骨小梁变稀疏、表面粗糙；III度：纵向骨小梁不明显。I度是可疑，II度III度为骨质疏松症。同时发生压缩骨折者，应测量压缩（%）率。 3、 股骨近段可以用 Singh指数法。在III度以下定为骨质疏松症。 4、 跟骨Jhamaria分度法，在III度定为可疑，在III度以下定为骨质疏松症。 5、 管状骨皮质指数法，常用于四肢长骨、常用第二掌骨及锁骨等部位，皮质指数：中点皮质厚度/该点骨横径指数＜0.4为可疑, ≤0.35诊断为骨质疏松症.股骨另行确定。 3） 定量骨密度诊断 X线吸收法 基于X线在穿透骨组织时，X线由于骨骼中骨矿含量的不同产生不同吸收，使其强度有不同程度下降。通过检测器检测穿透骨组织的X线强度，给出骨矿含量数值。常用的有单能X线骨密度仪（SXA）、双能X线骨密度仪（DEXA）、定量CT（QCT）和周围定量CT（PQCT）。

（二）光子吸收法：利用放射性同位素所产生的γ射线，在穿透人体组织时被吸收使其强度下降的原理，经计算得出较精确的骨密度值，双光子骨密度仪（DPA）至80年代末已基本被DEXA所取代。我国的基层医院仍然使用单光子骨密度仪（SPA）。

（三） 超声诊断：利用声电换能器发出超声波穿过人体骨组织，通过测定超声波特性如传播速度（SOS）及其衰减系数（BUA）的变化莫测得出相关的骨密度值。不仅可以反映骨量，还可以反映骨结构和弹性。超声诊断是一种新型无创伤骨质疏松诊断技术，所使用的仪器为超声骨检测仪。 二、 骨形态计量学：通过骨穿刺取得骨组织样品，做成病理切片，在图像分析仪上对骨小梁的数量、形态和分布进行观察、计算、分析，给出骨组织中骨基质、骨小梁等各种参数值，从而对骨质疏松作出正确判断。由于此项分析技术属于创伤性检测，故一般不提倡用于病人的诊断，但在动物实验中和药物疗效观察中经常采用。有时也用于临床鉴别诊断。

三、生化诊断：骨组织在人的一生都处于不断的新陈代谢之中，骨代谢的改变反映骨的活性、骨的形成吸收过程与成骨细胞、破骨细胞的活动以及骨基质和骨矿物质的变化。利用测定血、尿、便中与骨矿含量等有关的物质含量就可间接地了解骨代谢的状况，有助于对原发性骨质疏松症的诊断和分型，以及原发性与继发性骨质疏松症的鉴别诊断。 1． 骨形成标志物：（1）血清总碱性磷酸酶（TALP）和骨碱性磷酸酶（bALP）， （2）血清骨钙素（Osteocalcin， BoneGlaprotein，BGP） （3）血清I型原胶原肽（procollagen extensionpeptide）， 2． 骨吸收标志物：（1）尿钙 （2）尿羟脯氨酸 （3）羟赖氨酸糖苷（GHYL） （4）I型胶原吡啶交联物及末端肽 （5）抗酒石酸酸性磷酸酶

四、综合诊断法 以骨矿含量测量结果为主，结合年龄、性别、体态、症状、骨折、生化检测结果等多项参数，进行综合评分来诊断骨质疏松。

五、生理年龄预诊法 根据骨骼生长发育衰老规律，以及中国传统医学的“肾主骨”理论，以大样本骨矿含量测结果为基础，从中西医结合观点出发，提出生理年龄预诊法，这样就可根据患者的生理年龄及个体状况预诊骨质疏松。 中国人原发性骨质疏松症按生理年龄自我参考预诊法 分类 临床表现 男性 (岁) 女性 （岁） 峰值骨密度丢失百分率(%)与峰值骨量比 相应骨峰值标准差(SD)的骨丢失 征象 程

度

初期 无或有 -,+ 64±8 49±7 ＜12 ＜1 骨量减少(轻度) 骨骼疼痛 + 74±8 59±7 13-24 1-2

骨质疏松症(中度) 骨骼疼痛或骨折 ++ 84±8 69±7 25-36 2-3 骨质疏松症(严重) 严重骨骼疼痛或骨折 +++ 94±8 79±7 ≥37 ≥3

例如：女性49岁绝经，那么52岁到66岁可患骨量减少，62岁到76岁可患骨质疏松症，72岁到86岁可患严重骨质疏松症。由于个体、环境、营养和运动等差异，我们给出生女性加差减7岁，男性加减8岁的变化幅度。最后确诊请到医院骨密度室检查。

目的在于监测诊断设备以及检查技术方面的精确度、准确度指标。使作出的诊断数据更加可靠。 骨质疏松症的治疗

一、 骨质疏松治疗的原则 骨质疏松症的发生是一个渐进的过程，不论是哪种类型的骨质疏松症，其治疗、预防的原则应是其性的。 1． 对症处理：骨质疏松症的临床表现为疼痛、驼背、骨折等。根据临床出现的症状和体征进行处理。比如疼痛由于骨吸收及微小骨折或骨质疏松症使其周围软组织拉扯所致。我们将采用药物、物理、外科等不同的治疗、预防、康复措施。 2． 延缓骨量丢失或增加骨量：在骨质疏松症的治疗和预防中特别强调年龄段，女性35岁以前为骨量增长期，此后为逐渐丢失，50岁以后呈快速丢失，在骨量增长年龄段我们尽量使骨峰值加大，并使骨峰值维持较长时间，在骨量丢失年龄段（女性绝经前），应延缓其骨量丢失，在女性绝经后快速丢失时应采用相应的治疗和预防措施。骨量丢失年龄段，女35岁以后，男40岁以后，应想尽办法延缓其骨量丢失，特别注意的是70岁以后的老年人要想通过治疗来延缓骨量丢失是很不容易的。 3． 预防骨折的发生

二、 骨质疏松治疗药物 主要有三大类：抗骨吸收药物、促骨形成药物以及促进骨矿化药物。 （一）、抗骨吸收药物 1． 雌激素： 雌激素有抑制骨转换，抗骨吸收的作用。同时雌激素还能促进钙吸收，亦可通过促进肾合成1,25（OH）2D3而间接促进钙吸收。妇女绝经后，由于缺乏雌激素，骨吸收迅速增加，导致骨大量丢失。因此对绝经后妇女补充雌激素是防治骨疏松症的重要要选择。一些流行病学研究表明长期应用雌激素替代治疗可使髋部骨折减少50%。除此之外，补充雌激素还可改善雌激素缺乏所致的绝经症状，延缓皮肤及生殖道的退行性变，降低心血管病发病危险及降低老年痴呆病的发生率，以往长期单用雌激素会刺激性子宫骨膜增生以致增加子宫内摸癌发生的危险。现在对有子宫者同时加用孕激素能抑制雌激素对子宫内膜的刺激作用，从而对抗了上述危险的增加。性激素替代治疗与乳腺癌发生的关系尚有争论。起码对有乳腺癌高危因素的妇女应权衡利弊，慎重为宜。为确保长期治疗的安全性，在为绝经后妇女补充雌激素时应在医生指导下应用，并严格注意以下原则： 1）严格掌握雌激素的禁忌征：如不明原因的出血，雌激素依赖性肿瘤，患血栓病或并年内有血栓病史者等。 2）有子宫者应加用孕激素以抑制雌激素对子宫内膜的刺激作用。 3）定期检查乳腺，预防乳腺癌。 4） 定期检查子宫，特别是内膜的形态和厚度的变化。 5） 定期监测血糖、血脂、肝功、胆及凝血系统。 6） 停药后继续监测。 2． 降钙素 降钙素作用于破骨细胞，抑制其活性与数量，抗骨吸收。降钙素的天然形式从猪等哺乳动物甲状腺提取：人工合成的形式主要有两种：合成鲑鱼降钙素（密钙息）及合成鳗鱼降钙素（益钙宁）。降钙素用于治疗高骨转换型的骨质疏松，恶性高血钙症以及骨质疏松或肿瘤引起的严重骨痛。应用降钙素应注意同时补充钙，以避免可能发生的甲状旁腺功能亢进而使降钙素失去活性。长期应用，骨吸收与骨形成可能均下降，故应间断用药并以生化指标监测。偶有面潮红，心悸，恶心等反应，极少数过敏。孕期、儿童、哺乳期女子不用。 3． 双膦酸盐 双膦酸盐基本药理作用是抑制破骨细胞的活性从而抑制骨吸收，增加骨量，降低骨折率并缓解骨痛。双磷酸盐类制剂很多，如羟乙磷酸钠（Etidronate商品名有福善美和固邦）。给药途径是口服，清晨，服药前至少30分钟禁服食物和饮料，用一杯白开水快速服下，用药后30分钟内避免躺卧。福善美和固邦引起的不良反应并不多见，但应注意可能出现的胃肠不适，低血钙及低磷血症，肾功能受损及皮疹等。禁忌症包括低钙血症，肾功低下（肌酐清除率＜35mi/min＝活动性上消化道疾病，孕妇、哺乳妇女及儿童。不能与钙剂、抗酸药物等同时服用，需相隔30分钟以上。

（二）促骨形成药物 促进骨形成药物主要有氮化物（Florid）和同化激素