深度度烧伤创面处理

解放军总医院第一附属医院贾赤宇

写在课前的话

目前，国内外学者一致认为，超过3周不能自愈的深度烧伤创面，均需切痂、削痂或溶痂后切除肉芽组织，对创面进行覆盖，而只有自体皮移植方能真正能起到最终修复创面、治愈烧伤的作用。

不同程度的深度烧伤，其转归如何，创面愈合情况取决于哪些因素，不同处理方法是否会导致不同的转归？

深Ⅱ度烧伤的创面愈合有赖于真皮深层复苏及其存留的毛囊、皮脂腺、汗腺的上皮再生。因此除

与全身因素和烧伤的深浅有关外，也与局部处理方法有关。对深Ⅱ度烧伤的治疗应采取积极的态度，选用正确的治疗方法，如烧伤后立即采用冷疗或用各种生物敷料敷盖，保护生态组织。深的深Ⅱ度可削去坏死组织，采用自体中厚皮移植，面积大的深Ⅱ度烧伤削痂后的创面，可采用微粒植皮，这样可达到减少瘢痕增生，改善功能与外观的目的。

对Ⅲ度烧伤而言，因为其损伤全层皮肤，除表皮、真皮及皮肤附件全部毁损外，皮肤及其附件全部被毁损，创面范围内已无上皮再生的来源，上皮化有赖于周围健康的皮肤，故愈合时间与创面大小成正比，面积较大时需要手术植皮才能完成。

由于处理的方法不同，对深度烧伤创面而言，转归有以下四种：

第一，早期切痂，大张整块或网状自体皮覆盖：结果是疤痕少，功能恢复较好，病程短。一般适于自体皮来源较充裕，Ⅲ度面积较小者。

第二，早期切痂，大张异体皮混植，用于大面积烧伤，自体皮源较少时。疤痕较前一类多，但较自然脱痂少，而且病程也较短。

第三，自然脱痂，在肉芽上植皮，病程较长、疤痕多、功能差。

第四，自然脱痂，不予植皮，而是听任表皮从创缘向创面中心生长，则愈合时间可以拖得很长，疤痕较大、功能差。

对IV度深及肌肉甚至骨骼、内脏器官，手术干预往往是创面愈合的唯一途径。

暴露疗法是将烧伤创面暴露于干热空气中，不予敷料覆盖或包扎，使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。

烧伤早期创面潮湿，为细菌生长繁殖提供了良好条件，暴露的目的就是使创面的渗液蒸发、变干，与坏死组织逐步形成干燥的痂壳，虽然空气中的细菌不断地落在正在形成的痂壳上，但由于痂壳干燥、表面温度较体温较低。

暴露疗法要求环境清洁、温暖、干燥，室温一般在30～32℃，相对温度40%左右，接触创面用品均应灭菌。

暴露疗法的要点：

1、保护痂壳干燥、完整，勿使裂开以增加感染入侵，因此，对躁动不合作的伤员应妥加固定。

2、要注意引流，对痂壳应经常仔细检查，如发现痂下感染，应及时去痂引流，再酌情使用湿敷或半暴

露。

3、Ⅲ度焦痂表面可于每次翻身时涂擦2.5%的碘酒

4、如有灰白色绒毛状霉菌斑点时，可用2.5%碘酒或10%的碘伏涂抹

5、创周正常皮肤应经常清洁、消毒，天热时尤应注意预防发生痱子、毛囊炎、疖肿等。

常用的用于深度烧伤处理方法—切痂植皮，其使用时应注意哪些问题？其作用如何？是否具有局限性？怎样克服？

切痂植皮是将深度烧伤皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除，并于切除创面上立即或延迟移植自

体皮或自、异体皮或异种皮混植，以达到早期消灭创面的目的。

大面积切痂的主要目的是缩小创面、抢救生命。从缩小创面的角度来看，当然不宜先选择那些面积不大而操作较复杂的部位进行。特别是早期初次切痂，伤员刚从休克打击中复苏过来，内环境尚未完全稳定，过多的手术骚扰，可降低身体抗力，导致迅速发生全身感染的严重后果。

去痂后的大面积创面，一般采用大张异体皮混植小量自体皮的方法，以节约自体皮。当然必须根据伤员具体情况选择。如果烧伤面积不太大，或需要切（削）痂的面积不多，而伤员全身情况较好，自体皮源较充裕时，也可同时进行手、足的切痂，并用大张或网状自体皮移植。

Ⅲ度焦痂中的少数深Ⅱ度烧伤可与焦痂一并切除，以免保留的深Ⅱ度痂皮自溶时影响植皮的成活；深Ⅱ度中的少数Ⅲ度，仍可进行削痂。有时判断困难，可先行削痂，如发现系Ⅲ度则可削至健康组织平面或改为切痂。

无论切痂或削痂均有其局限性。例如大面积深Ⅱ度痂皮，往往不能在伤后短期内将痂皮完全削除；有些部位，如头面、会阴、腋窝等处，一般不宜切（削）痂；有些焦痂则因为种种原因，如伤员全身情况不允许、条件的限制等等，不能行手术切除。因此还必须与其它处理方法如剥痂、蚕食或药物脱痂等结合起来。一时尚难去除的焦痂或痂皮，可外用中西抗感染或收敛药物等积极保持干燥，以免受压而溶化。

手术主要用于Ⅲ度焦痂，故又称焦痂切除术，及手与关节等功能部位的深Ⅱ度烧伤。背、臀部皮肤较厚，部分毛囊、汗腺等皮肤附件可深达皮下脂肪层，如判断有困难，可先考虑“削痂”。

切痂的时机：头、面部深度常不易判定，且血液循环丰富、再生力强，故一般伤后不立即切痂。切痂手术一般争取在伤后2周内焦痂或痂皮未自溶前施行。

手术的时机与范围：一般情况下因考虑到伤情的严重程度。

1、轻度烧伤功能部位的深度烧伤切痂，可在伤后立即进行。

2、中度烧伤由于一般情况下很少发生休克，可考虑伤后立即切除全部或大部分焦痂或痂皮；如有休克或深度不易判明时，可于烧伤48小时施行。因为伤后48小时后，这类烧伤伤员的休克多可被控制，深度标志已较明显，判断较易准确。

3、重度烧伤须等全身情况较为稳定时考虑切（削）痂。手术可一次或分次进行。第一次手术时机，可根据病情于伤后3～7天内实施；两次手术的间隔视伤员手术后反应而定，并结合自、异体皮的来源与移植后成活的情况全面考虑，一般为3天左右。每次切除面积宜在15%～30%左右，在监护条件下，也可一次切除更多如40%～50% 。

除考虑到身体某一部位可能是感染灶，应先予切除外，切痂的次序通常是先选择四肢。当然也有人主张先从躯干开始。

1、全身准备

（1）应详细询问病史及全身检查。此点往往易被忽略。特别要注意心、肺、肾、脑等功能及休克渡过情况的了解。

（2）大面积切痂时，术前应补充血液等，使血红蛋白及血浆蛋白尽可能接近正常水平。

（3）维持水及电解质平衡，如有失衡，术前应予纠正。

（4）给予较大量的维生素，如维生素B族、C族、K族等。如有凝血障碍，应尽可能查明原因，及时纠正，以减少手术中渗血。

（5）进行创面培养，了解创面细菌情况，以利选用敏感的抗菌药物，如一时来不及培养，可根据本病室常见细菌及对药物的敏感度选用抗菌药物。手术前后抗生素的用量可稍大，一般应由静脉滴注。

2、局部准备

（1）对准备切除的焦痂，不论是采用包扎或暴露疗法，均应妥加保护。如系暴露疗法，焦痂上可用2.5%碘酊及95%酒精擦试，使其干燥。每翻身一次可涂擦一遍。对需要切痂但手术时间须推延较久的部位，尽可能采用暴露疗法，务使焦痂保持干燥。对疑有痂下感染失阳面，可涂抹5%～10%甲磺灭脓霜等，以控制感染。

（2）对全身拟切除的焦痂，结合供皮的情况，说应有全盘计划，依次安排好每次手术的范围与手术间隙。每次手术前，应根据伤员情况予以调整，可用龙胆紫画出拟切除的区域。

（3）每次手术前应视察上一次手术后移植皮片的存活情况。若皮片不存活应导找原因并进行补救。例如，若系皮片下血肿，应将血块清除后再移植皮片；若系坏死组织清除不够，则应将坏死组织切除或削除直至出血平面。如果这样做骚扰太大，则应适当缩减本次切痂范围，必要时也可将本次手术推迟。

（4）麻醉后，切痂前，用消毒液及灭菌盐水清洗创面，并用纱布轻抹，尽量清除脓汁及沾附于创面的坏死组织。焦痂或痂皮及正常皮肤用碘酒、酒精消毒。如焦痂或痂皮周围有浅Ⅱ度烧伤或裸露的肉芽面时，可改用碘伏消毒。

3、人员、物质准备

大面积切痂手术需用的人力、物力较多，事先必须作好准备，以免临时忙乱，延误手术时间。

参加的人员。一般情况下可分为四组。切痂组负责切痂及植皮；麻醉组负责麻醉及病情观察，掌握输血、输液速度与量等；供皮组负责自体皮的切取与剪、植，以及异体皮的拼缝、开洞或自体微粒皮、皮浆的制备等。

大面积切痂一般应建立两条静脉输液通道，一条为输血、输液用，一条为麻醉用。通道应保证通畅，必要时可快速输血。应事先准备好异体皮。

手术在止血带下进行，以气囊止血带为首选。创面已有明显感染时，不宜用驱血带，以免促使感染扩散。上止血带前可先将肢体抬高数分钟，并尽可能将其绑在肢体根部。如果在两个肢体间进行手术，应注意不要同时绑或松解止血带，相距时间也不宜太短，以免过多地影响血循环量。

可先于肢体近端在止血带下和远端腕部或踝部以上各作环形切开，直达深筋膜平面。在两环形切开之间，作纵形切开。然后在深筋膜平面浅层，将焦痂连同皮下脂肪组织全部去除。注意找准深筋膜平面，不但分离易，出血少，而且植皮片存活也好。若伤后早期切痂，水肿尚未完全回收时，在深筋膜平面浅层有一薄层水肿液，沿此水肿液平面分离更为容易。

焦痂清除完毕后，结扎可以见到的血管断端，温热盐水纱垫及消毒绷带包扎，压迫止血，以减少渗血。放松止血5～10分钟后，再自近端逐步松解绷带，彻底止血后敷贴皮片，也有将可见血管断端结扎后即移植大张异体皮，经压迫包扎后再松止血带，这可使手术时间大大缩短，但如掌握不好，容易导致皮片下血肿。

无论立即或延迟植皮，止血妥善后，创面用灭菌盐水将血块等冲净，并用抗生素溶液如0.1%新霉素淋洗。小面积者可用整张自体皮；大面积者，可用异体皮或异种皮混植少量自体皮法。

如果烧伤面积不太大，自体皮供应较充足，可采用非功能部位用网状自体皮或异体皮混合自体皮，功能部位用整张或网状自体皮。切痂肢体用石膏托或可塑材料夹板固定。异体皮开洞嵌植自体皮片可立即或延迟2～3天进行。

大面积Ⅲ度烧伤的肢体切痂时，腕、踝以下焦痂，一般可不同时切除。这是因为这些部分分层不如肢体清楚，如手足的侧缘、手指、足趾等，故出血也较多，止血较困难，加之植皮缝合时间较费时，往往使手术时间大大延长，增加对全身的骚扰。

躯干部切痂时，前、后躯干可分两次进行。由于躯干部不能上止血带，解剖层次不如肢体清楚，出血较多，骚扰也较大，所以每次切痂面积不宜过大，尽可能避免一次环状切痂，如经慎密考虑必须环切时，也应控制切除的范围。肩部、锁骨上、腋窝、耻骨上等的焦痂通常不宜同时切除。

肢体切痂用一般手术床即可，但如果同时需嵌植自体皮时，最好采用翻身床，以避免搬动伤员，便于更换敷料与皮片嵌入，躯干环状切痂时，应采用翻身床。

在大多数情况下，痂下脂肪组织应一并切除。这是因为一方面鉴别脂肪健康与否有一定的困难；另一方面脂肪组织血运较差，抵抗感染能力较低，易液化坏死，在其上植皮成活率较低之故。

但有的部位，如国窝及跟腱两侧的脂肪垫在切痂时应予以保留，否则在裸露的肌腱上植皮，对皮片生长极为不利。这些脂肪垫较致密，含有较多的纤维组织，其血运也较丰富，对植皮的成活并无甚影响。

又如手背烧伤切痂时应尽量保留浅筋膜与浅筋膜下脂肪组织，这样手功能恢复比切至深筋膜要好。在女

伤员胸部切痂时，乳腺组织一般予以保留，但局部皮下组织分界不清，出血较多，应予注意。

如烧伤过深，应考虑将乳腺一并切除。也有主张不必将痂下脂肪组织全部切除，应保留具有活力脂肪组织，使切痂植皮区的外观得以改善。但一旦痂下脂肪组织发生坏死，正确判断坏死与正常脂肪组织之间平面是有一定困难的。

手术时必须判断深筋膜是否健康，可仔细观察深筋膜表面小血管内血流情况，即用文式血管钳或刀柄等推挤小血管血液，如充盈迅速，则表明小血管尚未栓塞，该区域的深筋膜可能尚属健康。

反之，如果小血管内血液推不动，或虽能推动，但血液在血管内不流利滑动，则表示血管已栓塞，局部深筋膜可能已坏死。

如发现深筋膜已失去光泽度或有坏死迹象时，则应将其切开，检查深部组织。若深部组织亦有坏死，则应将坏死组织全部切除，但无感染的部分骨质坏死，一般可保留待以后处理。

有时也可遇到深筋膜血运良好，而深筋膜下肌束发生坏死；或表浅肌层血运良好，而深部肌束发生坏死者。这些肌束坏死往往不能用热力直接损伤，电烧伤者例外来解释。有的可能由于肢体环状缩窄焦痂致深筋膜下水肿张力过大引致压迫坏死。因此除对环状缩窄焦痂及时减张外，如果切痂时发现深筋膜张力较大，则应切开深筋膜探查。

深度创伤若处理不当可能会造成严重的后果，因此必须根据创伤程度的不同，及时恰当地采用不同处理方法，以使创面愈合。