餐饮申请

《餐饮服务许可证》延续 申 报 资 料

单位名称：（盖章）鹤山市XX镇XX餐馆

联系人： 张三 联系电话： 88***** 手机：138******** 申请日期 20XX 年 X 月 X 日 资料目录 序号 内容 页码 1 《餐饮服务许可证》延续申请表

2 原《食品卫生许可证》复印件 3 《营业执照》复印件 4 法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件） 5 符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料 6 食品安全管理员登记表 7 餐饮服务单位从业人员一览表 8 餐饮从业人员健康体检合格证明 9 餐饮从业人员食品安全知识培训情况说明

10 餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）

11 餐饮服务经营场所地理位置示意图，餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明 12 餐饮服务经营场所各操作区（间）的4R相片 13 保证食品安全的规章制度目录

14 环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明或（和）开办餐饮服务经营场所告知书 15 生活饮用水安全检测报告（餐饮用水是自备井水的需提供） 16 食品安全管理员学历证书、聘书（复印件） 17 关键环节食品加工操作规程、食品安全检查计划 18 食品安全突发事件应急处置预案 19 不属于被限定人员的说明资料

20 企业法定代表人/负责人/业主计划生育证明原件（鹤山当地镇街计生部门出具）

21 授权委托书（递交资料人不是法定代表人（负责人/业主）本人的需提供） 备注：属特大型餐馆、大型餐馆、学校食堂、供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位的，需提供目录16、17、18项资料。16、17、18项资料参考样式请登陆鹤山市食品药品监管局网站查看。 餐饮服务许可证 延续申请表

单位名称 ： 鹤山市XX镇XX餐馆 法定代表人(负责人或业主)： 张三 许可证编号 ： 粤卫食证字（2007）第12345678号 联 系 人 ： 张三 联系电话（座机）： 88***** 联系电话（手机）： 138******** 填报日期： 20XX年 X 月 X 日

鹤山市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。 二、本申请书由申请人填写。可用钢笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。 三、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 四、“原核准内容”栏严格按照原餐饮服务许可的可内容填写。 五、在对应分类及备注栏勾选相应的项目，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、单位基本信息按实际情况填写，经营场所、布局流程、卫生设施等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。 七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 八、本申请书一式一份。 6

原核准内容

单位名称 鹤山市XX镇XX餐馆 法定代表人 （负责人或业主） 张三

地 址 鹤山市XX镇XX路XX号

有效期限 20XX 年 X 月 X 日 至 20XX 年 X 月 X 日

原发证机关 鹤山市卫生局

类 别 □ 特大型餐馆；□ 大型餐馆；□ 中型餐馆； □√小型餐馆； □ 快餐店； □小吃店； □ 饮品店； □ 食堂； □ 集体用餐配送单位；□ 其他：

备 注 □ 单纯火锅； □ 单纯烧烤； □ 全部使用半成 品加工； □√中餐类制售；□ 西餐类制售；□ 日餐类制售；□ 韩餐类制售；□ 工地食堂； □ 学校食堂； □ 幼儿园食堂； □ 企事业机关单位食堂； □ 含凉菜； □ 含裱花蛋糕；□ 含生食海产品； □ 冷热饮品制售； □ 其他：

单位基本信息

法定代表人 （负责人或业主） 张三 联系电话 138********

食品安全 管理员 李四 联系电话 138********

企业类型 个体工商户 注册资金 （投资金额） 5万元

职工人数 4人 就餐座位数 20

就餐场所面积 （m2） 100m2 食品处理区 面积（m2） 30 m2

餐具消毒方式 集中消毒( )、 自行消毒(√ ) 、其它（ ） 经营场所、布局流程、 卫生设施等内容有无变化 □ √无 □ 有（另附变化情况说明材料）

保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签章）：张三 20XX年 X 月 X 日 7

原《食品卫生许可证》复印件 《食品卫生许可证》复印件 8 《营业执照》复印件 《工商营业执照》复印件 9 法定代表人（负责人或者业主）的身份证明复印件

身份证复印件正面 10 说明：请正反面复印。

符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料（广东省食品药品监管局核发的食品安全管理员培训证书复印件）

身份证复印件背面

食品安全管理员培训证书复印件 11 说明:必须提供培训证书原件及复印件，原件审核后返还。 鹤山市餐饮服务单位食品安全管理员登记表 填报单位：（盖章） 鹤山市XX镇XX餐馆 食品安全管理员基本情况 专职 □ 兼职 □ 照片 （小一寸） 姓名 李四 性别 男

年龄 38 学历 高中 办公电话 88***** 手机号码 138********

职务 食品安全管理员 身份证号 440752************ 12

工作 简历 XX年至XX年在XX店工作

食品安全管理员单位情况 单位名称 鹤山市XX镇XX餐馆 单位地址 鹤山市XX镇XX路XX号

单位类型 □ 特大型餐馆；□ 大型餐馆；□ 中型餐馆； □√ 小型餐馆； □ 快餐店； □ 小吃店； □ 饮品店； □ 食堂； □ 集体用餐配送单位； □ 其他：

经营场所面积m2 100m2 最大供餐人数（人） 30人

本人清楚了解餐饮服务食品安全管理员权利及应履行职责，承诺认真履行食品安全管理职责。 食品安全管理员签名： 20XX年 X 月 X 日

此处粘贴食品安全管理员 身份证复印件（正面） 13

餐饮服务单位从业人员一览表 填报单位: 鹤山市XX镇XX餐馆 填表日期: XX 年 XX 月 XX日 序号 姓名 性别 年龄 学历 从事岗位 所在部门 健康检查 时间 是否参加食品安全培训 备注 1 张三 男 40 初中 负责人 X X餐馆 2012-08-07 是

2 李四 男 25 高中 食品安全 管理员 X X餐馆 2012-08-07 是 兼职

3 王五 男 42 高中 厨师 X X餐馆 2012-08-07 是 4 刘六 女 20 高中 服务员 X X餐馆 2012-08-07 是

注：企业指定的专职或兼职“食品安全管理员”请在备注栏中注明。 14

从业人员健康体检合格证明复印件

说明:必须提供健康证明原件及复印件，原件审核后返还。 健康证明复印件 健康证明复印件

健康证明复印件 健康证明复印件 健康证明复印件 15

餐饮从业人员食品安全知识培训情况说明

说明:必须提供培训证书原件及复印件，原件审核后返还。 从业人员培训证书复印件

从业人员培训证书复印件 16

餐饮服务场所合法使用的有关证明 （房地产权证复印件）

说明：①房地产权证复印件，如果不是自有产权房，还需提供租赁协议原件及复印件，原件审核后返还。②经营场所的产权证明中房屋用途须为非住宅用途或者所在地居（村）民委员会或业主委员会出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明。③无房地产权证的需提供所在地居（村）民委员会出具的同意作为餐饮经营场所的证明。

房 地 产 权 证 17

租赁协议复印件 18

鹤山市xx镇xx餐馆 地理位置示意图 （可手工绘制，但要求图形清清晰，绘制工整）

北

西 东 南

 X X 大 街

X X 路

说明：①请标明方向指示 ②请绘制主要道路和建筑物，标出餐馆具体位置

XXXX 鹤山市xx镇xx餐馆

XXXX

XXXX X X X

XXXX