侵袭性真菌感染诊疗指南与操作规范
【专家共识】临床微生物实验室真菌检测能力建设基本要求
临床微生物实验室真菌检测能力建设基本要求【专家共识】近年来侵袭性真菌感染呈持续增多趋势，准确、早期诊断是治疗疾病的关键。
然而，目前我国临床实验室真菌检测能力离临床诊治需求尚有较大差距，亟待改进。
国家卫生计生委办公厅于2016年底发布了《关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》（国卫办医函[2016]1281号），要求在2020年以前加强临床细菌真菌感染诊疗体系的建设，促进抗菌药物的合理应用，维护人民群众健康。
本共识的制定旨在建立临床微生物实验室真菌检测能力基本要求，推动真菌检测技术的普及和人员能力的提升，从而提高综合医院真菌感染诊疗能力。
一、术语和定义（一）酵母菌单细胞真菌呈圆形或卵圆形，以出芽方式繁殖，称为酵母菌（yeast）。
临床致病的酵母菌主要包括念珠菌、隐球菌、毛孢子菌等。
（二）丝状真菌多细胞真菌有菌丝和孢子，菌丝延长分枝，交织成团，称为丝状真菌（filamentous fungi）。
又称霉菌（mold）。
临床重要的丝状真菌包括曲霉菌、毛霉菌、镰刀菌等。
（三）双相型真菌有些真菌可因环境条件（如营养、温度、氧气等）改变，由一种形态转变为另一种形态，称为双相型真菌（dimorphic fungi），如球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌、马尔尼菲篮状菌等。
这些真菌在体内或在含动物蛋白的培养基上，37 ℃培养时呈酵母相；而在普通培养基，25 ℃培养时呈霉菌相。
二、环境和设施要求真菌实验室环境和设施的设计应确保实验的质量和生物安全。
（一）环境要求真菌实验室应与细菌、病毒等实验室区分，以防发生交叉污染。
其面积以满足工作和安全要求为宜，合理布局。
在建设实验室或开展实验活动之前，应进行生物危害评估。
（二）基本设施设置防飞虫纱窗和门禁，有充足的照明、应急灯、通风、供水、供电、紧急疏散标识及信息系统，工作区设有洗手池、应急淋浴和洗眼装置；门外有生物安全级别标识[1]。
配置生物安全柜和不同温度培养箱（至少包括25~30 ℃以及35~37 ℃）。
肺隐球菌病诊治浙江省专家共识(全文)
肺隐球菌病诊治浙江省专家共识（全文）隐球菌病是由隐球菌感染引起的一种全球性的真菌病。
人类对隐球菌的研究已有一个多世纪，但由于自然气候的变化、隐球菌自身不断的进化及易感人群的增多等因素，隐球菌病已成为一种常见的机会感染性疾病[1]。
隐球菌最常见的感染部位是中枢神经系统，但近年来，肺隐球菌病发病率逐年增高，其临床表现、影像学表现无特异性，容易误诊或延迟诊断而使病情恶化。
虽然关于肺隐球菌病的研究已有不少，但仍未能有效地控制其流行。
目前对于肺隐球菌病的病原学、诊断和治疗仍存在诸多困惑。
制定针对该问题的权威共识将能规范并提高我省临床医生对肺隐球菌病的防控及诊治水平。
1 肺隐球菌病流行病学认识并了解肺隐球菌病的流行病学特征对该病的防控及诊治具有重要的意义。
国外流行病学研究显示，肺隐球菌病的发生率在1999年至2006年升高了6倍以上，达到了每百万人中38例，而增加的病例大多为非HIV 感染[2]。
国内荟萃分析发现，2000年以后报道的肺隐球菌病病例明显增多[3]。
国外的研究中，肺隐球菌病患者中无免疫抑制人群的比例较少(17%～35%)[4,5]，而国内的肺隐球菌病更常见于无免疫抑制患者(54%～70%)[3,6]。
导致人类隐球菌病的隐球菌主要为新生隐球菌(Cryptococcus neoformans)和格特隐球菌(Cryptococcus gattii)。
新生隐球菌广泛分布于全球各地，分为格鲁比变种(C. neoformans var. grubii，血清A型)、新生变种(C. neoformans var. neoformans，血清D型)及混合变种(AD hybrid，血清AD型)。
格特隐球菌的血清型主要为B型和C型[7]。
隐球菌的基因型包括新生隐球菌的VNI-VNIV和格特隐球菌的VGI-VGIV。
国内外研究数据显示，临床分离的隐球菌菌株中，90%为新生隐球菌格鲁比变种，且血清A型为临床主要流行血清型，其中主要是VNI基因型(94%～98%)[8,9,10,11]。
IDSA 念珠菌指南-中文
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每日00 mg（ mg/kg）]或棘白菌素类药物（卡 泊芬净：首日负荷剂量0 mg，此后每日0 mg； 米卡芬净：每日00 mg；阿尼芬净：首日负荷剂 量200 mg，此后每日00 mg）被推荐作为大部分 成人患者的首选治疗（A-I）。专家组主张对中 重度感染患者或者近期使用过三唑类药物的患 者予以棘白菌素类药物治疗（A-III）。建议将氟 康唑用于感染不太严重且近期未使用三唑类药 物的患者（A-III）。上述治疗方案同样适用于儿
皮肤科临床诊疗指南和临床技术规范
皮肤科临床诊疗指南和临床技术规范一、诊疗指南皮肤科临床诊疗指南主要是为医生提供在临床实践中指导诊断和治疗皮肤疾病的依据。
皮肤科疾病繁多，而某些疾病的诊断和治疗有一定的难度和争议性，因此制定诊疗指南尤为重要。
1.常见皮肤病的诊断和治疗：包括痤疮、湿疹、银屑病、疱疹等。
对于常见皮肤病，诊断主要依靠病史询问、皮肤检查、实验室检查等方式，治疗则根据病情严重程度和类型选择合适的药物治疗或外科手术治疗。
2.皮肤肿瘤的诊治：皮肤肿瘤包括黑色素瘤、基底细胞癌、鳞状细胞癌等，其诊断主要依靠皮肤活检和组织病理学检查，治疗则根据肿瘤的类型和分期选择手术切除、放疗、化疗等方法。
3.自体免疫性皮肤病的诊治：自体免疫性皮肤病包括类天疱疮、红斑狼疮、硬皮病等，其诊断和治疗较为复杂，需要依靠实验室检查、皮肤活检等方法，治疗则根据疾病的类型和严重程度选择激素、免疫抑制剂等药物治疗。
4.皮肤感染病的诊治：皮肤感染病包括病毒感染、细菌感染、真菌感染等，其诊断和治疗需要根据具体的病原体选择抗病毒药物、抗生素或抗真菌药物治疗。
以上是皮肤科临床诊疗指南的一些内容，这些指南能够帮助临床医生准确诊断和科学治疗各类皮肤疾病，提高医疗质量和治疗效果。
二、临床技术规范除了诊疗指南外，临床技术规范也是非常重要的，它主要是为医护人员提供在临床操作中遵循的标准和规范，保证医疗操作的安全性和可靠性。
1.皮肤病的检查技术规范：包括对皮肤病的检查方法、仪器的使用、常见皮肤病的典型表现等方面的规范，以确保医生准确地观察病变和诊断疾病。
2.皮肤病的治疗技术规范：包括药物使用的规范、手术治疗的规范、物理治疗的规范等，以确保治疗的安全性和有效性。
3.皮肤病的护理技术规范：包括对不同皮肤病患者的护理方法和注意事项，以促进病情的康复和预防并发症的发生。
4.皮肤病的预防和保健技术规范：包括对不同人群的皮肤保健方法和预防皮肤疾病的措施，以降低疾病的发病率。
以上是皮肤科临床技术规范的一些内容，这些规范能够规范临床操作，提高医护人员的操作水平和医疗质量。
ICU简介PPT课件全文
2024/8/30
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重症医学的研究内容
❖ ICU特色技术——血流动力学监测技术
• 能够开展各种有创及无创血流动力学监测技术 • 根据患者的实际情况选用不同方式的监测方法
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重症医学的研究内容
❖ ICU特色技术——纤维支气管镜
• 纤支镜引导下困难气道建立 • 支气管肺泡灌洗技术 •等等………
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ICU医护人员专业要求
• ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重 症患者进行各项监测与治疗的要求。
• ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。
• ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器 和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的 临床药理学知识和伦理学概念。
重症
ICU 病房
手术室
（重大手术、严重创伤等）
• 为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学科的发 展，卫生部2009年2月23日制定了《重症医学科建设与 管理指南（试行）》。
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ICU建设基本要求
• 我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重 症医学科属于临床独立二级学科 ，直属医院职能部门直 接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。
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重症医学发展史
• 1863年，南丁格尔就曾撰文提到专门为术后病人设置 “小房间”，这便是ICU的雏形。
• 1952年以后，若干重大事件促进“术后恢复室”向更高 层次发展。
• 1970年美国危重病医学会（SCCM）作为一个独立的学 术团体宣告成立。
这表明，重症医学作为一个新的学科，以及ICU作为重 症医学主要的实践场所已经成熟，并取得了巩固的学术地 位。
中国甲真菌病诊疗指南(2015年版)
㊃诊疗规范㊃中国甲真菌病诊疗指南（２０１５年版）中华医学会皮肤性病学分会㊀中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会㊀中国医师协会皮肤科医师分会ʌ关键词ɔ㊀甲真菌病；诊断；治疗ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ７５６．４㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀Ｂ㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀１６７３⁃３８２７（２０１５）１０⁃０１１８⁃０８㊀㊀由中华医学会皮肤性病学分会㊁中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会和中国医师协会皮肤科医师分会共同组织专家组成 甲真菌病指南专家工作组 ，对２００８版指南进行了认真补充和修订，制定了２０１５年版中国甲真菌病诊疗指南㊂参加制定本指南的顾问：吴绍熙㊁廖万清㊁金学洙；成员（按姓氏笔划排列）：王爱平㊁李福秋㊁李若瑜㊁刘维达㊁吕雪莲㊁章强强㊁温海㊁潘炜华；秘书：余进；特邀审阅：郑岳臣㊁李春阳㊂１㊀前㊀㊀言甲真菌病（ｏｎｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓ）是皮肤科的常见病，其患病率约占所有甲疾病的５０％和所有皮肤感染的１０％㊂由于甲板的特殊解剖结构特点㊁药物难以渗透㊁治疗疗程长㊁复发率高等因素，导致其治疗存在很大挑战㊂随着强效㊁安全的口服及外用抗真菌药物和物理治疗等新疗法的问世，给甲真菌病的治疗带来了显著进步㊂但是，在甲真菌病的临床诊疗中仍然缺乏统一的诊断标准和治疗原则㊂存在诊断不清㊁盲目选择口服药物等问题，导致治疗结果不够理想㊂近年来，国内在甲真菌病的病原学㊁诊断和治疗方面积累了不少经验，特别是在２００８年 甲真菌病诊疗指南 发表后，使甲真菌病的诊疗更加规范合理，对临床工作起到了指导作用㊂但是鉴于篇幅的限制，该指南只提供了原则性的指导和建议㊂２０１０年相关专家又对具体实施指南过程中需要注意的问题进行了分析，发表了 甲真菌病的诊疗难点和个体化策略 ㊂近年来，国内外在甲真菌病诊治方面又取得了一些新的进展，为了进一步完善甲真菌病指南，规范甲真菌病的诊疗原则，为临床医师提供更多有益的指导，我们制定了本指南㊂２㊀定㊀㊀义甲真菌病是指由皮肤癣菌㊁酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌（简称其他霉菌）侵犯甲板和（或）甲床所致的病变㊂其中由皮肤癣菌引起的甲真菌病又称为甲癣㊂３㊀流行病学与发病因素甲真菌病的发病率占自然人群的２％ １８％，全球的发病率有较大差别，我国南北跨度较大，发病率也存在地域差别㊂国内目前自然人群发病资料匮乏，仅有２０世纪８０年代上海１１万人口的调查资料，结果提示甲真菌病患病率为５．６９％㊂全国多中心流行病学调查皮肤科门诊就诊足病患者中甲真菌病患者的比例为１５．７％（ｎ＝４１３２９）㊂但目前尚缺乏大样本的精确的发病资料㊂甲真菌病的发病与年龄有关，流行病学调查显示，６０ ７９岁人群患病率为１８．２％，而１９岁以下者仅为０．７％㊂男性发病率高于女性㊂趾甲多于指甲㊂免疫受损状态，如罹患糖尿病㊁ＨＩＶ感染㊁接受系统性糖皮质激素和免疫抑制剂治疗等都是导致甲真菌病的易感因素㊂其他易感因素还包括甲外伤㊁罹患足癣㊁穿不透气的鞋等㊂最近的研究揭示：某些遗传因素导致的天然免疫缺陷可能与严重的皮肤癣菌感染相关㊂４㊀病原学和发病机制甲真菌病的病原菌包括皮肤癣菌㊁酵母菌和其他霉菌㊂皮肤癣菌是一群在形态㊁生理㊁抗原特性上关系密切的真菌，其共同的特点是亲角蛋白，可侵犯人或动物的皮肤㊁毛发和甲板㊂根据形态学特点可将其分为３个属：小孢子菌属（Ｍｉｃｒｏｓｐｏｒｉｕｍ），毛癣菌属（Ｔｒｉｃｈｏｐｈｙｔｏｎ），表皮癣菌属（Ｅｐｉｄｅｒｍｏ⁃ｐｈｙｔｏｎ）㊂根据皮肤癣菌在自然界的生态分布及寄生宿主的不同又可分为亲人性（ａｒｔｈｒｏｐｏｐｈｉｌｉｃ）㊁亲动物性（ｚｏｏｐｈｉｌｉｃ）和亲土性（ｇｅｏｐｈｉｌｉｃ）３类㊂全球的流行病学资料均表明皮肤癣菌是甲真菌病最主要的病原菌，而热带地区念珠菌性指甲感染相对高发㊂在欧洲的一项大样本的足部发病调查（Ａｃｈｉｌｌｅｓ研究）中，皮肤癣菌也是主要的致病菌，这与包括我国在内的亚洲国家和地区的情况相似㊂我国各地综合的病原学调查中显示皮肤癣菌约占６５％ ７０％左右；酵母菌约占１０％ ３０％，主要分布在南方温暖潮湿地区，女性手指甲感染比例较高；其他霉菌所致感染约占３％ １２％，比较肯定的病原菌是短帚霉，其他霉菌国内报道较少，这主要与缺乏精确诊断手段有关，另外尚有一小部分混合感染㊂值得注意的是，不同地区和不同人群㊁不同部位的病原菌分布不同㊂皮肤癣菌中红色毛癣菌是引起甲真菌病的最主要的病原菌，其次为须癣毛癣菌；随着分子生物学的发展，目前已对须癣毛癣菌进行了重新分类，被新命名为趾（指）间毛癣菌（Ｔｒｉｃｈｏｐｈｙｔｏｎｉｎｔｅｒ⁃ｄｉｇｉｔａｌｅ）㊂至今文献报道的引起甲真菌病的皮肤癣菌共有１８种，其中毛癣菌属１１种，小孢子菌属６种，表皮癣菌属１种㊂红色毛癣菌㊁趾（指）间毛癣菌㊁絮状表皮癣菌仍是国内外大部分地区最常见的引起甲真菌病的三种皮肤癣菌㊂其中趾（指）间毛癣菌毒力最强，其机械破坏力和蛋白水解活性都强于红色毛癣菌和絮状表皮癣菌㊂皮肤癣菌具有亲角质性，进入甲板㊁释放各种酶，包括蛋白水解酶和酯酶，分解角蛋白㊂甲具有一定防御能力，在结构上，甲通过近端甲皱襞保护以及远端甲板与甲床紧密连接防止微生物侵入㊂甲还具备一定的天然免疫功能，通过产生抗菌肽（ＩＬ⁃３７，ｃａｔｈｅｌｉｃｉｄｉｎ）对入侵微生物进行杀伤㊂但总的来说，甲缺乏细胞免疫功能，对真菌易感，甲板适宜真菌长期生存㊂甲真菌病发病呈现慢性过程，不伴有炎症反应㊂念珠菌所致的甲真菌病在慢性黏膜皮肤念珠菌病和ＡＩＤＳ患者中较为明确㊂由于甲下念珠菌定植比较普遍，所以甲中单纯培养出念珠菌难以提示感染㊂其他霉菌在甲真菌病中的致病机制尚待进一步探讨㊂５㊀临床表现及分型甲真菌病患者的甲板可以表现为浑浊㊁增厚㊁分离㊁变色㊁萎缩㊁脱落㊁翘起㊁表面凹凸不平㊁钩甲以及甲沟炎等㊂目前按照临床表现可分为６种主要类型㊂５．１㊀浅表白斑型甲真菌病（ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｗｈｉｔｅｏｎｙｃｈ⁃ｏｍｙｃｏｓｉｓ，ＳＷＯ）真菌从甲板表面直接侵入，位于甲板表浅层㊂甲板出现白色不透明㊁边缘清楚的斑或横沟，质地较松脆易碎，逐步扩大或融合㊂日久可变成黄白色㊂５．２㊀远端侧位甲下型甲真菌病（ｄｉｓｔａｌａｎｄｌａｔｅｒａｌｓｕｂｕｎｇｕａｌｏｎｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓ，ＤＬＳＯ）此型最常见㊂真菌先感染甲周远端和侧缘的皮肤角质层，后延至甲床㊂开始时甲板形态正常，以后因炎症范围扩大而使甲下角质增生，甲板游离缘上抬，甲板和甲床分离㊂随着病程进展，真菌最终侵入甲板，甲板变污浊，色泽和硬度发生变化，脆性增加，极易破损或呈虫蛀状㊂病情进展随个体差异而快慢不等，一般病程均较长㊂５．３㊀近端甲下型甲真菌病（ｐｒｏｘｉｍａｌｓｕｂｕｎｇｕａｌｏｎ⁃ｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓ，ＰＳＯ）真菌由近端甲小皮角质层入侵㊂表现为白斑，开始仅局限于甲半月部，可随甲板生长逐渐外移也可自行逐渐扩大，甲板可增厚，多数不增厚㊂常伴发甲沟炎㊂５．４甲板内型甲真菌病（ｅｎｄｏｎｙｘｏｎｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓ，ＥＯ）此型临床少见，国内尚未见报道㊂损害仅局限在甲板，不侵犯甲下，甲板呈白色或灰白色，无明显增厚或萎缩，无明显炎症㊂５．５㊀全甲毁损型甲真菌病（ｔｏｔａｌｄｙｓｔｒｏｐｈｉｃｏｎｙｃｈｏ⁃ｍｙｃｏｓｉｓ，ＴＤＯ）上述各类型如果继续加重，累及全甲，可表现为全甲板受到侵蚀㊁破坏㊁脱落，甲床异常增厚㊂５．６㊀念珠菌性甲床炎和甲沟炎近端和侧位甲皱襞的慢性炎症㊂常伴有甲沟炎，可有甲分离，也可有甲增厚，但不多见㊂甲皱襞的炎症呈轻度暗红色慢性肿胀，一般无化脓㊂慢性黏膜皮肤念珠菌病的患者可为全甲受累㊁常累及２０个甲，甲板增厚，并伴有鹅口疮和皮肤损害㊂还存在如混合型甲真菌病（ＭＰＯ）：指在同一病甲可以出现不同类型的损害㊂继发性甲真菌病（ＳｅｃｏｎｄａｒｙＯｎｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓ）：指在非真菌性甲疾病基础上继发真菌感染，真菌可侵入甲板及周围组织，常见于银屑病和外伤性甲疾病，多可表现出原发病的特征㊂确诊需要实验室检查证据㊂６㊀诊断与鉴别诊断６．１㊀真菌学检查甲真菌病的实验室检查主要包括真菌镜检㊁真菌培养㊁组织病理学及分子生物学检测㊂取材㊀甲屑标本的采集非常关键，包括取材的部位㊁方式㊁样本量㊂合格的标本是保证检验结果正确性的重要条件㊂理想的取材部位是在甲病变区与正常区交界处靠近甲床端，此处病变的甲屑中真菌菌丝及孢子活力较强，最好取污秽的甲下碎屑，采集的样本量尽可能多，以增加真菌镜检和培养的阳性率㊂真菌镜检㊀刮取足量的甲屑，经２０％ＫＯＨ溶液制片后镜检㊂皮肤癣菌可见分枝分隔的菌丝或呈关节样菌丝㊂酵母菌如念珠菌可见芽生孢子和假菌丝㊂其他霉菌往往可见形态不规则的菌丝或孢子，暗色真菌可见棕色的菌丝或孢子㊂真菌培养㊀经７５％乙醇消毒取材部位后采集甲屑，同时接种于含抗生素及含与不含放线菌酮的沙氏琼脂㊂推荐采用平皿多点接种，可以提高培养的阳性率，置２５ ２８ħ培养２ ３周㊂培养结果如为皮肤癣菌，即可确诊为甲真菌病㊂但如为酵母菌或其他霉菌，在１０个接种点中有６个生长为同一菌种且直接镜检显示相应的菌丝或孢子形态特征，可考虑为甲真菌病的病原菌㊂马拉色菌需要在含脂质的培养基中才能生长㊂甲组织病理㊀真菌镜检与培养一直是诊断甲真菌病的金标准，但由于其受到标本采集㊁检验技术及培养条件等多种因素的影响，真菌检出的阳性率一直不高㊂甲组织病理可以弥补这些不足，当发现在病甲组织标本中有真菌菌丝或孢子时，诊断可以确立㊂当真菌培养结果出现酵母菌或其他霉菌时，甲组织病理检查可见相应的真菌结构也可确认其为病原菌㊂聚合酶链反应（ＰＣＲ）技术㊀国内外学者已采用多重ＰＣＲ等手段来诊断甲真菌病㊂ＰＣＲ技术具有快速㊁灵敏性高及特异性强的优点，已成为其他真菌学表型检测方法的一种补充，但其缺点是操作较繁琐，仍存在一定的假阳性与假阴性㊂６．２㊀诊断甲真菌病的正确诊断是取得良好疗效的重要前提㊂根据临床表现㊁真菌镜检阳性或组织病理检查发现病甲内有真菌菌丝或孢子，可诊断为甲真菌病㊂真菌培养为皮肤癣菌即可确诊；如培养为酵母菌或其他霉菌时，直接镜检显示相应的菌丝或孢子形态特征，可诊断为甲真菌病㊂仅作甲组织病理检查发现真菌菌丝或孢子时也可诊断甲真菌病㊂分子生物学方法的检测虽然能快速提供有效的诊断信息，但作为诊断依据尚需进一步完善㊂６．３㊀鉴别诊断最常与甲真菌病混淆的是银屑病和扁平苔藓引起的甲改变㊂银屑病引起的指甲上的不规则点状凹陷（ 顶针状 改变）㊁甲剥离伴棕红斑样边界可资鉴别㊂扁平苔藓引起的特征性的甲纵形碎裂㊁残缺㊁萎缩及翼状胬肉样改变可资鉴别㊂手足部湿疹也常致甲板灰暗，表面不平，有纵横嵴沟，可与表现为甲营养不良的甲真菌病相混淆㊂斑秃甲损伤可表现为甲板粗糙混浊无光泽㊁甲水滴状下凹㊁甲纵嵴和不规则增厚㊁变脆易碎，甲板与甲床分离等，但通过其典型秃发表现不难鉴别㊂具雷诺氏现象的疾病可有甲变色㊁变薄或萎缩，出现反甲㊁纵嵴或沟纹㊁甲下钙盐沉积等改变，肢端典型的雷诺氏征有助于鉴别㊂毛发红糠疹长期病变可致甲板无光泽㊁呈棕黄色并增厚，甲下角化过度，皲裂出血等改变，但通常伴有红斑脱屑角化过度等可作鉴别㊂此外，还需与先天性白甲症㊁先天性厚甲症㊁甲母痣㊁甲母质瘤㊁Ｂｏｗｅｎ病㊁甲下黑色素瘤㊁甲⁃髌骨⁃肘综合征的甲改变相鉴别㊂上述皮肤病引起的甲改变与甲真菌病鉴别主要依靠临床特征㊁真菌学检查和组织病理检查㊂６．４㊀诊断存在问题和对策甲真菌病的临床诊断与病原学诊断不能有效结合，将导致临床上甲真菌病的误诊误治㊂因为临床上存在约半数以上的非真菌性甲病，常与甲真菌病混淆㊂因此，甲真菌病的诊断需要临床和实验室检查相结合，正确的诊断才能指导有效的治疗㊂直接镜检及培养是简便可行的确诊方法，应进一步向基层普及和推广㊂７ 治疗和预防７．１㊀治疗药物概述局部治疗药物㊀阿莫罗芬㊀属于吗啉类抗真菌药物，主要通过抑制次麦角固醇转化成麦角固醇中的两个关键酶，即Δ１４⁃位还原酶和Δ７⁃Δ８位异构酶，使次麦角固醇堆积于真菌细胞膜中，而麦角固醇大量减少，致胞膜结构和功能受损，真菌死亡㊂此外，角鲨烯㊁麦角甾二烯醇（ｉｇｎｏｓｔｅｒｏｌ）等聚集，导致膜麦角固醇含量改变，进而使真菌细胞膜通透性发生改变，影响真菌代谢过程；同时还造成几丁质沉积，导致真菌生长障碍㊂阿莫罗芬具有广谱抗真菌活性，对皮肤癣菌最敏感，念珠菌属对其敏感性存在明显的种间差异，对其他霉菌的敏感性亦不一致㊂５％阿莫罗芬搽剂能在甲板上形成一层非水溶性的膜，膜中含有高浓度的阿莫罗芬，能快速渗透进甲床，并可在甲上停留１周，形成一个药物池使之易于被释放并渗入甲板㊂在甲真菌病终止治疗１４ｄ后，甲板中存留的阿莫罗芬水平对皮肤癣菌和酵母菌的抗菌活性仍然高于ＭＩＣｓ很多倍㊂环吡酮胺㊀环吡酮胺进入真菌细胞主要影响线粒体酶和细胞生长的多个代谢过程，使真菌大分子（例如蛋白和核酸）的合成减少，可破坏真菌细胞膜的完整性，引起细胞内物质外渗，并阻断蛋白质前体物质的摄取，导致真菌细胞的死亡㊂环吡酮胺对皮肤癣菌㊁酵母菌㊁其他霉菌有较强的抑菌和杀菌作用，同时具有穿透指（趾）甲的能力㊂８％环吡酮甲涂剂对甲板有强劲的穿透性，使甲下局部保持较高的药物浓度而起作用㊂系统治疗药物㊀特比萘芬㊀通过抑制真菌角鲨烯环氧化酶，干扰真菌麦角固醇生物合成的早期步骤，引起麦角固醇的缺乏以及角鲨烯在细胞内的集聚，从而导致真菌细胞死亡㊂具有广谱抗真菌作用，对皮肤癣菌的ＭＩＣ值与ＭＦＣ相当，是一种杀真菌药物㊂对酵母菌多呈抑菌作用，但对于近平滑念珠菌呈杀菌效应㊂对孢子丝菌㊁曲霉㊁暗色真菌等有良好的抑杀菌效果㊂口服特比萘芬吸收良好（＞７０％），食物不影响其吸收㊂在开始治疗的第１周内即可分布到甲板，口服１２周后，药物在甲板中可存留６ ９个月㊂伊曲康唑㊀唑类抗真菌药物主要是通过对细胞色素Ｐ４５０依赖酶 羊毛固醇１４α⁃去甲基化酶的作用，有效的抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成，导致细胞膜麦角固醇缺乏；同时甲基化的羊毛固醇在细胞内积聚，导致了许多与膜相关的细胞功能发生改变，真菌细胞受到抑制或者死亡；还可抑制真菌的过氧化酶，使真菌细胞内的过氧化物堆积，导致真菌细胞死亡㊂具有广谱抗真菌活性，对于皮肤癣菌㊁酵母菌㊁其他霉菌均有较好的抗菌活性；但对镰刀菌和接合菌无活性㊂为达到最佳生物利用度，餐后应立即给药，胶囊须整个吞服㊂在开始治疗的第１周内即可分布到甲板，连续或冲击治疗甲真菌病，停药后药物在甲中可保留６ ９个月㊂氟康唑㊀作用机制与伊曲康唑相同㊂氟康唑对于隐球菌㊁念珠菌㊁双相型真菌和皮肤癣菌有抗菌活性；但对克柔念珠菌㊁光滑念珠菌和其他霉菌天然耐药㊂口服吸收良好，不受食物影响，生物利用度超过９０％㊂药代动力学研究显示氟康唑可以快速穿透甲板，在甲板中的浓度与剂量成正相关，终止治疗后氟康唑可在指甲甲板中存在４个月，在趾甲中存在６个月㊂７．２㊀药物安全性／药物相互作用特比萘芬㊁伊曲康唑㊁氟康唑是治疗甲真菌病常用的三种系统抗真菌药物，除了关注药物本身固有的不良反应外，还要重视患者的联合用药以及所用药物之间的相互作用㊂老年人中药物不良反应比年轻人多见，且随年龄增长而增多㊂其次老年人由于多病性，多种药物同时应用的机会较多，随之而来的药物相互作用问题也多㊂警惕口服多种药物的不良相互作用无疑是合理用药的重要环节，因此为了预防或减少不良反应的发生，对于同时口服多种药物治疗基础疾病的患者应选择药物相互作用比较少的药物㊂不良反应发生率特比萘芬近１０％，伊曲康唑约为７．１％㊂胃肠道不适最常见，其次为皮肤及中枢神经系统反应等㊂因肝转氨酶升高需要或不需要终止治疗率均低于２％，结果与安慰剂相似㊂因此，如果持续应用系统抗真菌药物４ ６周时，应监测肝功能㊂既往有或现有肝损害的患者不宜使用系统抗真菌药物㊂特比萘芬经由多种ＣＹＰ４５０酶代谢，如果合并用药经由某一种ＣＹＰ４５０酶代谢，特比萘芬可转由其他ＣＹＰ４５０酶代谢㊂特比萘芬主要对ＣＹＰ２Ｄ６酶有一定影响，应避免经ＣＹＰ２Ｄ６酶代谢的药物如三环类抗抑郁药㊁β⁃阻滞剂㊁单胺氧化酶抑制剂等合用㊂特比萘芬不抑制ＣＹＰ３Ａ４酶，因此，不影响经由该酶代谢的药物，药物间相互作用较少㊂伊曲康唑是ＣＹＰ３Ａ４酶抑制剂，可竞争性抑制许多经由ＣＹＰ３Ａ４酶催化的药物代谢，使这些药物血药浓度提高，药物作用延长，不良反应增加㊂需要注意的是，在报道的不良反应中，以伊曲康唑与其他药物间的相互作用为主㊂因西沙必利㊁奎尼丁㊁地高辛㊁辛伐他汀㊁洛伐他汀㊁阿斯咪唑㊁特非那丁等与伊曲康唑合用可发生危及生命的心律失常如尖端扭转型室性心动过速；阿托伐他汀钙㊁洛伐他汀和白消安与伊曲康唑合用可增加肌病或者横纹肌溶解的风险；三唑仑㊁咪达唑仑均应禁止联用㊂氟康唑是ＣＹＰ２Ｃ９酶的抑制剂，并有轻微的抑制ＣＹＰ３Ａ４酶的作用㊂与主要经由ＣＹＰ３Ａ４酶代谢的一些药物合用，可使这些药物血药浓度升高，故联用时应谨慎，必要时需要监测后者的血药浓度㊂与西沙必利合用，可能出现尖端扭转型室性心动过速，应禁止联用㊂７．３㊀病因治疗引起甲真菌病的病原菌有皮肤癣菌㊁酵母菌和其他霉菌，如能在真菌镜检的基础上再做真菌培养或采用非培养鉴定技术，明确病原菌的种类，将为药物选择带来较明确的方向㊂依据众多体外药敏试验的结果和一些临床循证医学证据，若明确为皮肤癣菌所致甲感染，口服用药应先考虑特比萘芬，亦可选用伊曲康唑；如为念珠菌等酵母菌所致，宜首先选择伊曲康唑或氟康唑㊂至于其他霉菌，建议对分离菌种做药敏试验，依结果选择敏感药物㊂如不能做真菌分离鉴定及测定ＭＩＣ，则应首先选择伊曲康唑㊂国内市场上目前外用药物仅有５％阿莫罗芬搽剂，其抗菌谱较广，可直接单独或联合应用于各种真菌所致的甲感染㊂７．４㊀治疗方案选择局部药物治疗㊀应用局部药物治疗甲真菌病的指征包括远端受损甲板＜５０％；无甲母质受累；受累指趾甲数目＜４个；不能耐受口服药物治疗的患者㊂疗效有限，主要问题是药物不能很好渗透至整个甲，局部药物的浓度达不到ＭＩＣｓ㊂目前主要有５％阿莫罗芬搽剂和８％环吡酮甲涂剂㊂５％阿莫罗芬搽剂㊀一项开放性㊁随机研究显示，４５６例甲真菌病患者采用５％阿莫罗芬搽剂每周１次或２次治疗，疗程６个月，停药后２个月和３个月随访㊂结果显示每周２次的治愈率为５４．２％稍高于每周１次的４６％（Ｐ＝０．４）㊂每周２次或每周１次的总有效率分别为７４％和６８％，真菌学治愈率分别为７６．１％和７０．６％㊂仅有４例患者有轻度局部刺激㊂但是，５％阿莫罗芬搽剂对于累及甲母质的甲真菌病治愈率不高㊂因此，对于甲母质受累的甲真菌病患者则可以与口服抗真菌药物如伊曲康唑和特比萘芬联合，联合治疗比单一治疗具有更宽的抗菌谱，且有一定的治疗协同作用，可以明显提高治愈率，减少口服药量，降低不良反应发生的风险，具有治疗的最佳价⁃效比㊂研究亦显示５％阿莫罗芬搽剂可以作为甲真菌病治愈后的预防用药㊂推荐用法：５％阿莫罗芬搽剂，每周１次或２次外用，连续４８周㊂５％的患者在用药部位有轻微的不适，包括烧灼感㊁瘙痒㊁发红㊁局部疼痛等，但可以耐受㊂８％环吡酮甲涂剂㊀推荐用法，第１个月隔天１次外用；第２个月每周２次外用；第３个月每周１次外用到治疗结束，一般疗程６个月以上㊂一项荟萃分析结果显示８％环吡酮甲涂剂治疗甲真菌病真菌学治愈率平均５２．６％㊂不良反应主要为涂药甲的临近皮肤刺激，可自行恢复㊂系统药物治疗㊀除了适于外用药物治疗的甲真菌病以外的各临床类型，均可选用系统药物治疗，目前包括特比萘芬㊁伊曲康唑和氟康唑㊂特比萘芬㊀多项大样本随机对照双盲研究显示，特比萘芬对甲真菌病的真菌清除率可超过７０％㊂一项５年双盲前瞻性随访研究显示皮肤癣菌所致的甲真菌病，特比萘芬的远期真菌学疗效和临床疗效更优，复发率更低㊂推荐连续疗法治疗甲真菌病；成人剂量２５０ｍｇ，１次／ｄ；疗程一般指甲真菌病为６ ９周，趾甲真菌病为１２ １６周㊂伊曲康唑㊀多项国外随机对照临床研究及国内上市后大量临床经验总结显示，伊曲康唑对皮肤癣菌㊁念珠菌和其他霉菌引起的甲真菌病，均有较高的临床疗效㊂推荐间歇冲击疗法治疗甲真菌病；成人剂量２００ｍｇ，２次／ｄ，脂餐后即服或餐时服用，连续服用１周后停药３周为１个疗程，总疗程一般手指甲２ ３个疗程，足趾甲３ ４个疗程㊂氟康唑㊀众多临床研究表明氟康唑治疗甲真菌病的临床和真菌学治愈率均明显低于伊曲康唑或特比萘芬，加之其治疗甲真菌病的临床资料较少，故一般不推荐于甲真菌病的一线治疗㊂研究显示每周１次，剂量１５０ｍｇ㊁３００ｍｇ或４５０ｍｇ治疗甲真菌病的临床和真菌学疗效基本相似，无明显的剂量优势，但对趾甲真菌病长疗程明显优于短疗程㊂近期一项荟萃分析建议治疗剂量为每周１５０ｍｇ，持续６个月以上㊂非药物治疗㊀拔甲或病甲清除术㊀有些类型的甲真菌病，例如远端甲板受累㊁黄斑条纹甲（可能存在皮肤癣菌瘤）㊁嵌甲和甲板厚度＞２ｍｍ时，清除病甲是必要的㊂但由于手术拨甲损伤较大，则仅限于不伴手足癣的单个甲真菌病的治疗㊂除病甲可用２０％ ４０％尿素或２０％尿素加１０％水杨酸软膏封包，待甲板软化后再予拨除㊂病甲清除术是很少单独应用，通常用于外用药物㊁口服药物和激光等联合治疗中㊂伴有嵌甲时，应将嵌甲部分甲板纵向去除，解除甲板对甲沟的挤压㊂。
血液病恶性肿瘤指南-Oct 28
两性霉素B和氟康唑
侵袭性真菌感染治疗原则
抢先治疗
经பைடு நூலகம்治疗
预防治疗
侵袭性真菌感染治疗原则
抗真菌治疗 抢先治疗 疗程
• 目前尚无统一标准，多认为
应抗真菌治疗至患者症状、体 征消失后
联合治疗
抢先治疗
•
背景：单药标准治疗失败
或不能耐受；多部位、多株 耐药真菌感染增多；扩大经 验性治疗中抗真菌谱的覆盖 范围并增强疗效
侵袭性真菌感染治疗原则
抢先治疗 3. 抢先治疗 抢先治疗 4. 确诊后治疗
• 临床诊断IFI的患者 • 推荐药物：根据临床推
断的致病菌种 ， 可选 择
• 确诊IFI的患者 • 病原菌明确，可依据真
菌种类、药物抗菌谱、价 值/效能比及患者的具体情 况选择用药
伊曲康唑 、 伏立康唑 、
卡泊芬净、 米卡芬净 、
1项主要或 + 2项次要
临床 标准
微生物 或1项 标准
中华内科杂志.2010, 49(5):451-454
侵袭性真菌感染治疗原则
与IFI的分层诊断相对应：
抢先治疗 1.预防治疗 抢先治疗 2. 经验治疗
• 预防：IFI高危患者。推荐药物：
伊曲康唑和氟康唑
• 有 IFI高 危 因 素 ， 出现 不
明原因发热，广谱抗生素 治 疗 96h 无 效 ， 或 起 初 有 效但3~7天后再次发热者
• 真菌血症患者，一般治疗约2
~3周
• 较合理的方案：两性霉素B
+5氟胞嘧啶/棘白菌素类、唑 类+棘白菌素类
• 临床诊断/确诊IFI的患者，常
需治疗数月
抗真菌治疗总体疗效的评判标准
宿主方面
IDSA指南
侵袭性肺曲霉病治疗指南
感染类型
侵袭性肺 曲霉病
治疗 首选
伏立康唑（第一天6mg/kgIV q12h,随后4mg/kg IV q12h；口服 剂量为200mg q12h 一次）
备选
L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),
卡泊芬净（第一天 70mg IV,随后50 mg/d IV),
曲霉病治疗指南-CNS感染
✓伏立康唑作为中枢神经系统曲霉病的初始系统性治疗(A-II)。对伏 立康唑不能耐受或治疗无效的患者,推荐伊曲康唑、泊沙康唑或 LFAB(B-III)。 ✓有联合应用伏立康唑和卡泊芬净治疗中枢神经系统曲霉病的,但至 今为止只有很少数据。 ✓外科切除病灶可以改善预后。积极处理邻近组织的感染如鼻窦或 椎体感染也是治疗的一个重要部分。对CNS曲霉病不推荐鞘内注射 或病灶内注射抗真菌药物(B-III)。 ✓硬膜外曲霉是CNS曲霉病的一种少见表现,通常起源于椎体脓肿向 硬脑膜侵犯。它的标准治疗方案为系统性抗真菌治疗和外科引流。
治疗肺部曲霉感染时治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定侵袭性肺曲霉病的最短为612周在免疫缺陷患者应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散在病情稳定的患者中口服伏立康唑使长期治疗变得更加方便在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中若预期将发生免疫抑制重新应用抗真菌治疗能预防感染复发aiii连续的临床评价症状和体征影高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治 疗(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始 治疗(A-I)。
补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬 净(B-II)或米卡芬净(B-II)。 需在明确诊断的情况下进行补救治疗。然而在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺 曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗。
儿童血液病合并侵袭性肺部真菌感染的规范诊断与伏立康唑疗效研究
临床
微 生 物 学 证 据 组 织
性真 菌感 染 （ｎａｉ ｎａ ｉ ｅｔｎ，Ｆ） 防治 已 ｉｖｓ ｅｆ ｇｌｎ ｃｏｓＩＩ 的 ｖ ｕ ｆ ｉ 引起 儿 童血 液病 临床 的高 度重 视 ¨３。 中 国侵 袭 性 － Ｊ 真 菌感 染工 作组 和儿 科呼 吸学组 近年 来相 继制 订 了
总 疗程 ４ ３—８ 。治疗 期 间未见 明显不 良反应 。结 论 临床 实践 显 示 ， 述 中国侵 袭性 真 菌感 染 ４ｄ 上
工作 组和 儿科 呼吸 学组 制 定 的有 关 ＩＩ 疗 标 准 与指 南具 有 明显 的科 学性 与 可操 作 性 ， 得 临床 Ｆ诊 值 参 照执行 。 国产伏 立康 唑 治疗 儿童血 液病合 并的 ＩＩ Ｆ 疗效显 著 ， 全性 高， 得 临床 选择 应 用。 安 值 【 键词 】 血 液 病 ； 侵 袭 性 真 菌感染 ； 诊 疗标 准 ； 伏 立康 唑 ； 疗 效 关
Ｍ ｅ ｈ ｄ Ａ ｃ ｒ ｉ ｇ ｔ ｅ Ｉ ［ｄ ａ ｎ ｓ ｒ ｅ ａ ａｌｔｅ Ｉ Ｉｃ ｉ ｒ ｎ ｗ ｔ ｅ ｔｎ ｓ ｅ ｅ ｃａ ｓ ｅ ａ ｅ ｔｏ ｓ ｃ ｏｄ ｎ ｔ Ｆ ｉ ｇ ｏ ｉ ｃ ｔｒ ， ｌ ｈ Ｆ ｈ ｌ ｅ ｈ ｈ ｍａｏ ｏ ｉ ｗ ｒ ｌｓｉ ｄ ｂ ｓ ｄ ｏｈ ｓ ｉ ｉ ｄ ｉ ｓ ｉ ｆ
中国小 儿血液与肿瘤杂志 ２ １ ０ ２年 ８月第 １ ７卷第 ４期
ＪＣ ｉａＰｄａｒＢｏｄＣ ｎｅ，Ａ ｇｓ２ １ Ｖ ｌ ７， ｏ４ ｈｎ ｅｉｔ ｌ ａ ｃｒ ｕｕｔ ０ ２，ｏ １ Ｎ ． ｏ
中国甲真菌病诊疗指南(2015版)
中国甲真菌病诊疗指南 ( 2015版)中华医学会皮肤性病学分会中国医师协会皮肤科医师分会中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会由中华医学会皮肤性病学分会、中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会和中国医师协会皮肤科医师分会共同组织专家组成“甲真菌病指南专家工作组”，对 2008 版指南进行了认真补充和修订，制定了2015 年版中国甲真菌病诊疗指南。
参加制定本指南的顾问: 吴绍熙、廖万清、金学洙; 成员(按姓氏笔划排列) : 王爱平、李福秋、李若瑜、刘维达、吕雪莲、章强强、温海、潘炜华;秘书: 余进; 特邀审阅:郑岳臣、李春阳。
1前言甲真菌病 (onychomycosis)是皮肤科的常见病，其患病率约占所有甲疾病的50%和所有皮肤感染的10%。
由于甲板的特殊解剖结构特点、药物难以渗透、治疗疗程长、复发率高等因素，导致其治疗存在很大挑战。
随着强效、安全的口服及外用抗真菌药物和物理治疗等新疗法的问世，给甲真菌病的治疗带来了显著进步。
但是，在甲真菌病的临床诊疗中仍然缺乏统一的诊断标准和治疗原则。
存在诊断不清、盲目选择口服药物等问题，导致治疗结果不够理想。
近年来，国内在甲真菌病的病原学、诊断和治疗方面积累了不少经验，特别是在2008 年“甲真菌病诊疗指南”发表后，使甲真菌病的诊疗更加规范合理，对临床工作起到了指导作用。
但是鉴于篇幅的限制，该指南只提供了原则性的指导和建议。
2010年相关专家又对具体实施指南过程中需要注意的问题进行了分析，发表了“甲真菌病的诊疗难点和个体化策略”。
近年来，国内外在甲真菌病诊治方面又取得了一些新的进展，为了进一步完善甲真菌病指南，规范甲真菌病的诊疗原则，为临床医师提供更多有益的指导，我们制定了本指南。
2定义甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌(简称其他霉菌)侵犯甲板和(或)甲床所致的病变。
其中由皮肤癣菌引起的甲真菌病又称为甲癣。
3流行病学与发病因素甲真菌病的发病率占自然人群的 2%～18%，全球的发病率有较大差别，我国南北跨度较大，发病率也存在地域差别。
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侵袭性真菌感染诊疗指南与操作规范
【概述】
侵袭性真菌感染(invasive fungal infections， IFI)是指侵袭深
部组织和内脏以及全身的真菌感染，包括深部组织感染和真菌血
症以及血行播散导致的全身皮肤黏膜感染，过去称为深部真菌感
染或系统性真菌感染，现统一命名为IFI。
【IFI诊断】
儿科IFI的诊断尚无标准。根据2010《中华内科杂志》编委
会制定的血液病、 恶性肿瘤患者IFI的诊断标准与治疗原则(草
案)，2009年《中华儿科杂志》编委会制定的儿童侵袭性肺部真
菌感染诊治指南以及欧美国家有关诊治指南，IFI诊断采用分级
诊断模式。
分级诊断由宿主(危险)因素、临床证据、微生物学证据和组
织病理学4部分组成，诊断分为确诊、临床诊断和拟诊三个级别：
1.确诊：宿主(危险)因素+临床证据+组织病理学和(或)有确诊意
义的微生物学证据；2.临床诊断：宿主(危险)因素+临床证据+有
临床诊断意义的微生物学证据；3. 拟诊：宿主(危险)因素+临床
证据。
【IFI治疗药物】
1. 两性霉素B及其含脂制剂：
适应症：可用于曲霉菌、假丝酵母菌、隐球菌、组织胞浆菌
等引起的感染。
用法：
1)静脉滴注:①两性霉素B 0.5~1mg/(kg.d),开始先以
0.1mg/(kg.d)给药,逐渐增加到足量。②两性霉素B含脂制剂:适用
于无法耐受两性霉素B患者；肾功能严重损害不能使用两性霉素
B常规制剂的患者。目前有3种制剂，包括两性霉素B脂质复合
体(ABLC)、两性霉素B胆固醇复合体(ABCD)、两性霉素B脂质
体(L-AmB)。推荐剂量：ABLC为5mg/kg，ABCD为3~4mg/kg，
L-AmB为3~5mg/kg。亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注。
2) 椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌脑膜炎病情
严重或静脉滴注失败的病例。儿童鞘内注射：首次0.01mg,用蒸
馏水稀释后缓慢注入。以后每天1次，剂量渐增，约1周内增至
每次0.1mg。以后每隔1~3天增加0.1mg，直至每次0.5mg为止，
不超过0.7 mg。
2.伊曲康唑：
适应症：可用于曲霉菌、假丝酵母菌、隐球菌、组织胞浆菌
等引起的感染。
用法：4mg/(kg.d)开始，可逐渐加量至12mg/(kg.d)。
3. 5-氟胞嘧啶：
适应症：敏感假丝酵母菌和隐球菌所致的严重感染。
用法：50~150mg/(kg.d)，分4次口服。单独应用易导致耐药，
多与两性霉素B联合应用。
4.氟康唑：
适应症：可用于假丝酵母菌、隐球菌引起的感染。对曲霉菌
感染无效。
用法：3~6 mg/(kg.d)，一天一次。
5.伏立康唑：
适应症：侵袭性曲霉菌病、氟康唑耐药的侵袭性假丝酵母菌
感染、镰刀霉感染等。
用法：3~5mg/(kg.d)。
6.卡泊芬净或米卡芬净：
适应症：氟康唑耐药的侵袭性假丝酵母菌感染以及侵袭性曲
霉菌病。
用法：3~5 mg/(kg.d)。
【儿童常见侵袭性真菌感染的治疗选择】
常见的引起儿童感染的真菌有隐球菌、假丝酵母菌、曲霉菌、
组织胞浆菌、肺孢子菌等等。针对临床诊断及确诊患儿，应依据
真菌种类、药敏结果、病情轻重以及患儿的耐受性选择用药。
(一)隐球菌病
1. 隐球菌脑膜炎:
1)分阶段治疗,即初期治疗、维持治疗和抗复发治疗。初期治
疗一般为8~12周，应用两性霉素B或脂质体与5-氟胞嘧啶或氟
康唑联合治疗,待脑脊液阴转后口服氟康唑维持治疗3~4月,有复
发倾向者氟康唑的疗程延长。
2)椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌脑膜炎病情严
重或静脉滴注失败的病例。
2．肺隐球菌病：应用氟康唑治疗，疗程6~12个月。病情严
重者可联合应用两性霉素B和5-氟胞嘧啶，2周后再用氟康唑治
疗。
3. 播散性隐球菌病：根据受累器官，参考隐球菌脑膜炎和
肺隐球菌病的治疗。
(二)假丝酵母菌病
1. 肺假丝酵母菌病：单纯肺假丝酵母菌病可首选氟康唑。
如病原菌为克柔假丝酵母菌等耐药菌株或病情严重者，可应用伊
曲康唑、伏立康唑或两性霉素B。
2. 消化道假丝酵母菌病：同肺假丝酵母菌病治疗。
3. 泌尿系假丝酵母菌病：膀胱炎可用两性霉素B灌注膀胱。
肾盂肾炎应首选两性霉素B或脂质体，重症患儿应同时加用5-
氟胞嘧啶或氟康唑。
4. 假丝酵母菌败血症：主张两性霉素B和氟康唑联用。也
可选用伏立康唑或伊曲康唑。5-氟胞嘧啶易产生耐药性，需与两
性霉素B或氟康唑合用。
(三)曲霉菌病
侵袭性曲霉菌病：两性霉素B是传统治疗该病的首选药物。
伏立康唑或伊曲康唑也可用于侵袭性曲霉菌病的治疗。5-氟胞嘧
啶常和两性霉素B联合应用。
(四)肺孢子菌肺炎：TMP-SMZ是首选药物，疗程2~3周。
卡泊芬净可用于TMP-SMZ耐药或重症患者。
(五)肺组织孢浆菌病：病情轻者，可选用氟康唑、伊曲康唑
等治疗。重症患者首选两性霉素B，有效后改用伊曲康唑维持治
疗。也可用两性霉素B全程治疗。
【侵袭性真菌感染诊治流程】(见图)
图1-17侵袭性真菌感染诊治流程