意外伤害审批表模板

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. 宜章县基本医疗保险参保人员意外伤害审批表

1.病人本人、经治医生、科室、参保人单位或居住地社区务必如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任。

2.入院3天内书面申报，超过规定时限未办理申报、审批手续医保基金不予支付。

3.此表一式两份，一份留存医院医保科，一份留存县医保中心备案。

4.申请时须提供门诊（急诊）病历、入院记录复印件，通过120接诊的必须复印120出诊记录。

5.县（市）异地结算意外伤害病人，委托当地县（市）级城职医保经办管理机构复核，并在“县医保中心意见栏”签署意见。