喻东山讲精神药理笔记-多巴胺通路与精神病效应
奎硫平的不良反应认识进展
7． 8 安全性 奎硫平不引起癫癎发作、粒细胞缺乏，也不影 响凝血因子。由于奎硫平的不良反应比氯氮平小，故可用奎 硫平添加到氯氮平中去，以降低氯氮平剂量和不良反应（ 如 思睡和流涎） ，这一观念已被临床和文献支持。 7． 9 过量 这方面经验有限，已知奎硫平过量时为药理效 应的延伸，如阻断 α1 受体引起镇静和低血压效应，抗胆碱能 引起心动过速 效 应 等，治 疗 措 施 仍 为 支 持 性 治 疗 和 随 时 监 测，曾有服奎硫平（ 思瑞康） 20 克（ 是 400mg 的 50 倍） 而完全 恢复的报告。
3 抗 α1 受体效应
3． 1 镇静 奎硫平阻断 α1 受体，故有镇静效应。奎硫平阻 断 α1 受体功能最轻，故镇静效应较氯丙嗪、氯氮平和奥氮平 为轻（ 17． 5% ） ； 当然比利培酮、氟哌啶醇和氟奋乃静要重得
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四川精神卫生 2011 年第 24 卷第 4 期
多。多见于老人、治疗初期和增量较快时，因为阻断 α1 受体 效应随时间延长而发生耐受，故镇静效应在 1 ～ 2 周内可自 发改善。
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·讲 座·
奎硫平的不良反应认识进展
喻东山
【中图分类号】 R749. 053 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-3256 （ 2011） 04-0247-03
奎硫平已成为常用的不典型抗精神病药，属于低效价抗 精神病药，其不良反应特点是比其他低效价抗精神病药（ 如 氯丙嗪和氯氮平） 的不良反应偏轻（ 如镇静和直立性低血 压） ，比高效价抗精神病药（ 如氟奋乃静和氟哌啶醇） 的不良 反应几乎缺乏。这里，我们按照其对神经递质的效应归纳其 不良反应。
有的病人既服药又上班，故选用奋乃静，并随着剂量的 升高，阳性症状渐趋缓解。可是，因锥体外系反应而剂量加 不上去，这时可将奋乃静剂量设在未出现锥体外系反应的上 限（ 如 8 ～ 10mg，2 次 / d） ，再添加奎 硫 平，逐 渐 增 至 100 ～ 200mg / d，分次服用，这样既可进一步改善阳性症状，又不引 起锥体外系反应。由于奎硫平使用的是半量，故经济负担不 致过重，镇静效应也不明显。 1． 2 高催乳素血症 奎硫平阻断下丘脑 － 漏斗通路上的 D2 受体轻微，不增加或一过性增加血清催乳素水平，故不引 起高催乳素血症。3 个临床试验表明，奎硫平治疗 6 周后， 其血浆催乳素水平与安慰剂无显著差异。故对易感高催乳 素血症的精神分裂症病人来说，奎硫平是一种理想选择。 1． 3 性功能障碍 病例报告和临床系列表明，多数典型抗 精神病药和利培酮通过阻断下丘脑 － 垂体通路上的多巴胺 D2 受体，引起高催乳素血症，导致性功能障碍。相反，氯氮 平、奥氮平和奎硫平不升高催乳素水平，故致性功能障碍率 低。
奎硫平的不良反应认识进展
压 ） 比高效价抗精神病药 （ ， 如氟奋乃静 和氟哌啶醇 ） 的不 良 反应几 乎缺乏 。这里 ， 我们按照其 对神经递质的效应 归纳其
不 良反 应 。
迫。其中抗强迫 的机制是奎硫平阻断 ５一Ｈ Ｔ神经 元突触前 膜上的异源性 受体 ， 导致 ５一Ｈ Ｔ脱抑制性 释放 ， 抗强迫 ； 但奎硫平在多巴胺 神经元 的突触 前膜上阻断 ５一Ｈ ２受体 ， Ｔ 导致 多巴胺脱抑制释放 ， 致强迫 。如果该病人对阻断异源性 受体敏感 ， 抗强迫 ； 阻断 ５一Ｈ ２受体敏感 ， 对 ｖ 致强迫 。 ２ ２ 锥体外系反应 和高催乳 素血症 奎硫平 阻断 ５一Ｈ ２ ． Ｔ 受体 ， 巴胺脱抑制性释放增 加 ， 黑质 一纹 状体通 路对抗 多 在 锥体外系反应 ， 在下丘脑 一漏 斗通路对 抗高催 乳素血 症 ， 这 也是奎硫平无 或有很轻 的锥体外 系反应 和高催乳 素血症 的
来说 ， 奎硫平是一种 理想选择。
２ ３ 消化道症状 ．
奎硫平可 能通 过抗 ５一Ｈ ２受 体而导致 Ｔ
多巴胺脱抑制性释放增加 ， 多巴胺释放增加能增加 胃肠 蠕 而 动， 表现为恶心 、 吐、 呕 消化不 良和腹痛 。
有 的病人既服药又上 班 ， 故选用奋 乃静 ， 随着剂 量的 并
２ ４ 呃逆 氯丙 嗪阻断 多 巴胺 Ｄ ． 受 体治疗 呃逆 ， 推测 Ｄ 受体功能过强 引起呃 逆。奎硫平通 过 阻断 ５一Ｈ ２受体 而 Ｔ 引起 多 巴胺 能 脱 抑 制 性 释 放 ， 致 呃 逆 发 生。喻 东 山 导 （ ０ ３ 发 现 １例 精 神 分 裂 症病 人 将 奎 硫 平 （ 维 ） 至 ２０ ） 启 加 ２０ ／ ， ５ ｍｇｄ时 出现 呃逆 ， 加到 ３ ０ ／ ０ ｍｇｄ时呃逆响度增 加 ， 服 加 奋乃静 ２ ｇ２次／ 缓解 。 ｍ， ｄ ２ ５ 糖尿 病 ． 在 不 典型 抗精 神 病 药 中 ， 硫平 阻 断 ５一 奎
喻东山碳酸锂的应用
喻东山：碳酸锂在躁狂症以外的应用（上）临床精神医学杂志2013-07-10发表评论分享碳酸锂主要用于躁狂发作，但躁狂以外的临床应用也不少，现归纳如下：1 双相抑郁1.1 机制降低5-羟色胺（5-HT）或升高乙酰胆碱（ACh）致抑郁。
锂增加5-HT释放，阻断ACh受体后效应，抗抑郁。
其中双相抑郁细胞内Ca2+水平升高，而单相抑郁则降低，锂拮抗细胞内Ca2 + 效应，故对双相抑郁效果好，单相抑郁效果差。
1.2 双相与单相疗效比较 Mendals报告，锂治疗3 周的双相抑郁有效率（9/13）比单相抑郁（4/8）高，将有效者换成安慰剂1～3周，双相抑郁复燃率（6/9）又比单相抑郁（1/4）高。
提示锂治疗双相抑郁的效果比单相抑郁好。
1.3 双相Ⅲ型美国精神障碍诊断与统计手册第4 版（DSM-Ⅳ）和国际疾病分类第10 版（ICD-10）已承认双相障碍有2 个亚型，即双相Ⅰ型和双相Ⅱ型。
双相Ⅰ型是以躁狂或混合发作重、抑郁发作轻为特征，而双相Ⅱ型是以躁狂发作轻、抑郁发作重为特征。
重性抑郁发作只要有轻躁狂，哪怕是一过性轻躁狂，都诊断为双相Ⅱ型。
在DSM-Ⅳ和ICD-10分类以外，还有双相Ⅲ型，也称为“假性单相”障碍，是抑郁症服抗抑郁药时引起的躁狂或轻躁狂，这种患者有双相障碍家族史或双相气质。
双相Ⅳ型是情感增盛性人格引起的抑郁症，双相Ⅱ-1 /2型是在环型气质基础上引起的抑郁症。
其中双相Ⅲ型抑郁用抗抑郁药效果差，锂效果好。
1.4 心境恶劣双相障碍的子女和同胞在青春前期和青少年期可出现心境恶劣，这种患者单用锂或用锂强化治疗可能有效。
1.5 双相障碍产后复燃双相障碍的产后复燃率高达40%～70%，故双相障碍妇女应用心境稳定剂预防性治疗，可使产后躁狂和抑郁率降10%。
其中服丙戊酸钠和卡马西平允许哺乳，而碳酸锂则应谨慎。
1.6 共患物质使用 Geller 等给25例双相Ⅰ型障碍、双相Ⅱ型障碍或反复发作性重性抑郁症并共患物质使用（主要为酒精和大麻）的青少年患者服碳酸锂和安慰剂，随访6周，结果发现，碳酸锂组比安慰剂组的尿液药物筛选阳性次数显著降低。
多巴胺能神经元
多巴胺能神经元
多巴胺是⼀种脑内分泌的化学递质与⼈的情欲、感觉有关，它传递兴奋及开⼼的信息。
另外，多巴胺也与各种上瘾⾏为有关。
对于我们要了解多巴胺能神经元通路，了解作⽤，以及受体分布。
其实多巴胺能神经元是脑⼲的上端中脑多巴胺能神经元产⽣的神经递质。
这种物质在⾏程过程中有四个⽅向，如新纹状态，边缘系统，前额叶⽪质和下丘脑。
这张图很明显的看出多巴胺产⽣于⿊质和腹侧被盖区
这张图可见四个通路的起始位置，以及功能
具体代表结构和功能
·1、中脑边缘通路
·本通路多巴胺增多与精神分裂症的阳性症状有关
·2、中脑⽪层通路
·该通路多巴胺缺失与精神分裂症的阴性症状和认知症状有关
·3、⿊质纹状体通路
·属于椎体外系参与运动的调控
·D2受体阻断导致PD（强直少动，肌张⼒障碍）；过度运动如TD
·4、结节漏⽃通路
·正常情况下该通路是活跃的，并抑制催乳素的释放
·阻断D2受体增加催乳素的释放导致溢乳和闭经。
多巴胺受体的分布。
文拉法辛的临床应用
#继续教育#文拉法辛的临床应用喻东山李广路作者单位:210029南京,南京医科大学附属脑科医院(喻东山);河北省赵县范庄医院(李广路)文拉法辛是一种5-羟色胺(5-HT )和去甲肾上腺素(N E)双回收阻断剂,常用于抑郁和焦虑障碍,其作用原理如何?与其他抗抑郁药相比效果如何?不良反应如何?笔者对此作一介绍。
一、抑郁症(一)与其他抗抑郁药比较1.与选择性5-HT 回收抑制剂(SSR Is)的起效速度比较:文拉法辛阻断5-HT 和NE 回吸收,其中5-HT 能加速N E 引起的B 受体向下调节,而B 受体向下调节与抗抑郁起效相关联,故文拉法辛能快速抗抑郁。
Rodolph 等给门诊抑郁症病人1周内加至文拉法辛300mg /d 或氟西汀60mg /d ,结果发现,文拉法辛的起效时间比氟西汀快。
2.与SS R Is 的最终疗效比较:抑郁症的5-HT 和NE 能低下[1],文拉法辛提高5-HT 和NE 能[1],而SSR Is 仅提高5-HT能,故文拉法辛的抗抑郁效应优于SSR Is 。
一个再分析包括了2000多例抑郁症病人,治疗8周发现,文拉法辛组有45%的缓解,SSR I 组有35%的缓解,而安慰剂组仅有25%的缓解[2]。
3.与舍曲林的转躁率比较:P ost 等给双相抑郁病人服心境稳定剂后随机加服丁氨苯丙酮、舍曲林或文拉法辛,治疗10周时95例病人有13例(14%)转为躁狂,维持1年时48例病人有16例(33%)转为躁狂,没有哪一种抗抑郁药的转躁率比另一种高危[3]。
提示文拉法辛的转躁率与舍曲林相似。
4.与三环抗抑郁药比较:文拉法辛与叔胺类三环抗抑郁药(阿米替林和氯丙咪嗪)同为5-HT 和NE 双回收阻断剂,其抗抑郁效应理应相当。
但叔胺类三环抗抑郁药有抗A 1受体、抗胆碱和抗组胺能不良反应,故增量受到限制(225m g /d 以内)。
而文拉法辛没这些不良反应,可增至375mg /d ,故缓解率稍胜叔胺类三环抗抑郁药一筹,差异比为1.29[4]。
认识常见抗精神病药物副作用及其处理
◆ 急性肌张力障碍
一般1月或第1次用药后产生。面、颈、唇及舌 肌痉挛多见，表现口眼歪斜、斜颈、伸舌、张 口和言语障碍等症状。
（2）急性锥体外系症状
（2）急性锥体外系症状
• 同时锥体外系副作用的出现会 影响患者治疗的依从性
处理措施
阻断黑质-纹状体通路D2样受体，纹状体DA功能 减弱而ACh功能增强所致，减量或停药可减轻或消 除。 治疗 ？？？
者、酒药依赖者是发生NMS的危险因素。 病程数小时至7天。严重死于肾脏、呼吸功 能衰竭，死亡率20-30%
处理措施
处理原则： 立即停药； 支持疗法和对症处理：包括补液、 降温、防感染、抗痉挛、吸氧、纠正 水电解质平衡、心血管（包括血压） 处理；大剂量胞二磷胆碱可增加DA受 体活性，DA激动剂溴隐亭； ECT有效，不宜使用胆碱能药。
体位性低血压的处理措施
• 排便后起立动作都要慢些。 • 洗澡水温度不宜过热，因热可使血管扩张 而降低血压。 • 不在闷热或缺氧的环境中站立过久，以减 少发病。 • 用药后，夜间起床大小便最容易引起体位 性低血压，故夜间起床尤其要小心。 • 大量出汗、热水浴、腹泻、感冒、饮酒等 都是发生体位性低血压的诱因，应该注意 避免。
正常体位变换时血压的调节
体位变 换 回心血量下降 心输出量下降
适应体位的改变
维持正常血 压
刺激大血管容量感受器、 压力感受器
心脏输出量增加
心血管中枢整 合传入信息
动脉和静脉血管收缩、 心率加快、心脏收缩力增加
体位性低血压的处理措施
• 无需停药，出现症状时去枕平卧休息就可。 • 睡觉将头部垫高，可减少体位性低血压的出 现。 • 锻炼身体，增强体质。平时养成运动的习惯 ，均衡的饮食，规律正常的生活。 • 体格瘦小者应每天多喝水以便增加血容量。 • 起床时缓慢地改变体位，起立不能突然，转 身缓缓而起，动作不要过猛过快，做些轻微 的四肢准备活动，有助干促进静脉血向心脏 回流。
浅谈精神药物的撤药反应_依赖综合征和戒断综合征_汪志良
表1 戒断反应量表评分组别 例数 治疗前分数治疗后3天 治疗后5天 治疗后7天分数 减分率(%)分数减分率(%) 分数减分率(%)对照组 30 18.75±3.58 12.20±1.2733.33 7.23±125 59.97 2.63±0.93 85.16 研究组 30 19.60±3.09 11.10±1.5642.67 6.77±104 64.86 2.27±0.78 88.272.2 汉密尔顿焦虑量表(HAMA) HAMA评分治疗后7天比治疗前有明显降低，差异有统计学意义（P<0.001）,两组间评分差异无统计学意义（P>0.05）,见表2。
表2 汉密尔顿焦虑量表(HAMA)组别 例数治疗前 治疗后7天分数 分数 减分率(%) 对照组 30 17.93±3.77 8.17±2.10 53.78 研究组 30 18.50±3.85 8.03±2.33 56.542.3 不良反应 研究组：头晕4例，走路不稳2例，嗜睡2例；对照组：头晕8例，走路不稳4例，嗜睡4例。
研究组药物不良反应发生率为2.4%与对照组4.8%比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
两组均在减少药物剂量后不良反应缓解。
3 讨论苯二氮䓬类药物是目前治疗酒精戒断综合征的首选药物，所有种类的苯二氮䓬类药物的疗效相当[3]。
半衰期长的苯二氮䓬类药物对老年人或有肝功能损害的患者，可能会有过度镇静的风险[4],而且显著增加跌倒骨折,甚至是死亡的风险[5],许多酒依赖的患者有肝功能损害，酒精性肝病是滥用酒精的主要并发症之一[6],而震颤谵妄又多发生于合并躯体疾病、进食情况差、年龄较大的患者，因此使用短半衰期苯二氮䓬类药物相对安全[3]。
奥沙西泮是多种苯二氮䓬类药物的活性代谢产物,半衰期短，具有抗焦虑、抗惊厥、镇静、催眠、缓解酒精戒断症状的作用，临床上主要用于焦虑症、失眠症、酒精戒断的治疗[7]。