消化道出血鉴别诊断(干货)
消化道出血PPT课件
3.上消化道常见原因：①消化性溃疡（50%）， 食管胃底静脉曲张破裂出血，急性胃粘膜损害 （NSAID、酒精、应激等）、胃Ca、贲门粘 膜撕裂症（呕吐史）。②上胃肠道临近器官或 组织的疾病。
（1）药物治疗：垂体后叶素0.3-0.4u/min持续 静滴，可同时滴注硝酸甘油，协同降低门脉压 力，并减少垂体后叶素造成的心肌缺血及缺血 性腹痛。止血后垂体后叶素0.1~0.2u/min维持 3-6天。生长抑素包括施他宁250ug/h,或善宁 100ug后，25 ug/h维持72 h.经插入咽部的鼻 管给予5%孟氏液50-100ml，有一定效果，但 可致胃肠痉挛、恶心、呕吐。
出血期
便血、贫血
非出血期
柏油 大 便OB 出 （+） 血
鲜血便疑 治疗血止后 小肠出血
结肠镜、小肠X（+）
《明确诊断》 治疗
等待
急诊 胃镜
血管造 影+栓 塞治疗
核素显像，吞 线检查（估计 出血部位）
再出血 检查显像，估
自发 缓解
（+） （-）治疗止血后
计出血部位
内镜下治疗 手术治疗
手术检查+术 中肠镜
（2）药物治疗包括抑制胃酸法莫替宁 40mgBid或洛赛克40mg ,纠正凝血机制障 碍，输新鲜血，成分输血；立止血 lu 或 .96h 2-3天。老年患者慎用止血敏。6-氨 基己酸等止血药。有引起脑血栓的风险。
（3）内镜下止血，包括喷洒止血药物、 注射、电凝、微波止血 等。
（4）血管栓塞或留置插管持续、灌注缩 血管剂，怀疑小肠充血行血管栓塞要慎 重，有造成肠缺血坏死可能。
上消化道大出血鉴别诊断与处理
C
保持良好的作息规律，避免熬夜和过度劳累
D
保持良好的心理状态，避免焦虑和抑郁等不良情绪
定期体检
定期进行上消化道检查，包括胃镜、肠镜等
关注家族病史，如有相关疾病，需定期进行相关检查
定期进行身体检查，如血压、血糖等，以便及时发现并预防上消化道大出血
保持良好的生活习惯，如健康饮食、规律作息等
药物预防
抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可预防血栓形成
上消化道大出血鉴别诊断与处理
演讲人
目录
01.
上消化道大出血的鉴别诊断
02.
上消化道大出血的处理
03.
上消化道大出血的预防
上消化道大出血的鉴别诊断
病因分析
2
3
1
4
5
其他疾病：如系统性红斑狼疮、血管炎等
肝胆疾病：如肝硬化、胆石症等
胃部疾病：如胃溃疡、胃癌等
十二指肠疾病：如十二指肠溃疡、十二指肠癌等
食管疾病：如食管静脉曲张、食管癌等
临床表现
呕血：上消化道出血的主要症状，表现为鲜红色或暗红色血液
黑便：上消化道出血的典型症状，表现为柏油样便
贫血：上消化道出血可能导致贫血，表现为面色苍白、头晕、乏力等
发热：上消化道出血可能导致发热，表现为体温升高、寒战等
腹痛：上消化道出血可能导致腹痛，表现为上腹部疼痛、绞痛等
辅助检查
内镜检查：观察出血部位、原因和程度
1
实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能等
2
影像学检查：X线、CT、MRI等
3
病理学检查：组织活检、细胞学检查等
4
上消化道大出血的处理
紧急止血
药物止血：使用止血药物，如凝血酶、血小板聚集抑制剂等
上下消化道出血的鉴别、诊断与治疗
上下消化道出血的鉴别、诊断与治疗鉴别诊断上消化道出血是指食管、胃、胰腺、胆道、十二指肠及小肠上段等部位的病变出血，因为位置较高，若出血后立即呕，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，而排黑色呈柏油样黑便，除非出血量极大才可能排便呈暗红色。
而下消化道出血是肠道病变引起，出血部位如较高则便血的颜色越暗;出血部位较低则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血，但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血相鉴别，应认真询问病史。
而头晕、眼花、神疲乏力、腹痛腹泻、心跳过速、面色苍白、出冷汗等症状是共同表现。
西医治疗一、一般治疗卧床休息，观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖，记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉能路并测定中心静脉压。
保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。
大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。
多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。
二、补充血容量当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。
对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。
要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。
三、上消化道大量出血的止血处理1、胃内降温：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。
从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。
出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。
2、口服止血剂：消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg 加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。
此法不主张在老年人使用。
3、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜：H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。
近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。
消化道出血
消化道出血 ——概念
• 也有人利用新的内镜检查技术,不再以Treitz韧带为标志区 分上、下消化道，而改为上、中、下消化道 • 十二指肠乳头以上、胃镜可探及的范围称为上消化道；自 十二指肠乳头至回肠末端、胶囊内镜以及双气囊小肠镜可 探及的范围为中消化道；结肠至直肠,结肠镜可探及的范围
为下消化道。
消化道出血 ——概念
上消化道肿瘤
消化性溃疡
应激性溃疡
急性非静脉曲张性上消化道出血
服用NSAIDs
胆胰疾病 服用阿司匹林及 其他抗血小板药
1.邹多武等. 中华消化杂志; 2010; 30(12): 902-903
15
上消化道出血的发病机理
• 溃疡周围小血管充血破裂
• 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血 管
• 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对 酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管 • 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 • 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受 邻近肿块压迫致门静脉高压
呕血与黑便
• 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 • 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红
• 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成 酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 • 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物 结合生成硫化铁—柏油样便 • 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
黑粪
• 柏油样：粘稠、发亮。高位小肠出血乃至 右半结肠出血，血在肠腔内停留较久亦可 呈柏油样。
胃间质瘤
胃底见一3X3cm的分叶状隆起，表面有糜烂， 活检病理证实为胃间质瘤，交界性恶性瘤
胃间质瘤
两例病人的胃底体交界处分别见一3X3cm隆起溃疡，病理为 恶性间质瘤。图1病变位于后壁；图2病变位于大弯
消化道大出血鉴别诊断和处理原则
.球部以下出血(胆道出血)，出血量一般不多， 一次为 ，很少引起休克，临床上表现以便血 为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂 时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为 周。
在这四种病因中，最需要鉴别的仍然是食管、胃底曲张静脉的破裂出血 与胃或十二指肠溃疡的出血。
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辅助检查
.鼻胃管：鼻胃管吸引（持续胃肠减压）常可诊断上消化道出血的部位， 判定出血速度，观察出血量，同时也是治疗通路。
.内镜检查：早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法。 如果没有严重的伴发疾病，血流动力学相对稳定，上消化道出血病人
责门粘膜撕裂综合征( ) 食管裂孔疝( ) 胃壁动脉瘤( ) 胃息肉( ) 血管畸形( )
等的同时，仍应在上述的五种常见病因中多予探讨。临床经验证明，在 这种情况下，尤以下列四种病因存在的可能性最大：
①临床上没有症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡； ②门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬化的明显体征； ③出血性胃炎； ④无症状的早期胃癌，大多由小弯溃疡转变而来。
收住院后应立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在小时进行，检查距出血 时间愈近，诊断阳性率愈高，可达。
.血管造影：内镜检查如未能发现出血病因，尤其是胃内有大量积血和血 块影响内镜视野时，可作选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影。若发现造 影剂溢出血管、有血管畸形或肿瘤血管影像，对于急诊手术前定位诊断很 有意义，也可以经动脉导管注人血管加压素控制出血。
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诊断思路
是上消化道出血吗？
临床症状、体征
老年人消化道出血鉴别诊断事项有哪些
老年人消化道出血鉴别诊断事项有哪些*导读：消化道出血分为上消化道出血和下消化道出血，前者为屈氏韧带以上部位出血，包括食管出血、胃肠出血、胰管出血、胆道出血等，后者为屈氏韧带以下部位出血，包括回肠出血、直肠出血、结肠出血等。
老年人消化道出血发病率高，临床症状有呕血、黑便、血便、心动过速、贫血、皮肤湿冷、心悸、困倦疲乏、烦躁不安等。
发病后，要及早到正规医院检查，并进行兼备诊断。
老年人消化道出血检查方法有哪些？老年人消化道出血鉴别诊断事项有哪些？……消化道出血分为上消化道出血和下消化道出血，前者为屈氏韧带以上部位出血，包括食管出血、胃肠出血、胰管出血、胆道出血等，后者为屈氏韧带以下部位出血，包括回肠出血、直肠出血、结肠出血等。
老年人消化道出血发病率高，临床症状有呕血、黑便、血便、心动过速、贫血、皮肤湿冷、心悸、困倦疲乏、烦躁不安等。
发病后，要及早到正规医院检查，并进行兼备诊断。
老年人消化道出血检查方法有哪些？老年人消化道出血鉴别诊断事项有哪些？*一、老年人消化道出血检查1.实验室检查（1）血象变化：消化道大出血后，血象会发生变化，红细胞下降、出现贫血，但变化需要一段时间，一般为4个小时。
若为急性出血，血象变化较快，正细胞减少。
（2）出凝血机制检查、肝功能检查、电解质检查都是常见的检查事项。
除此之外，血型检查、尿素氮检查也必须进行。
（3）严重过出血者病情较为严重，可并发心脏病，要立即判断血液流失量，适当输液。
其他辅助检查：（1）内镜检查：是重要的检查事项，能帮助确诊疾病，让医生了解老年人消化道出血情况。
出血1日内要进行内镜检查，及早诊断疾病，进行相应的治疗。
经检查，可见胃黏膜病变情况，出血及撕裂情况。
（2）X线钡剂造影：适用于急性出血但不能行内镜检查者或者慢性出血，需了解黏膜浅表病变者。
*二、老年人消化道出血鉴别诊断诊断依据为患者的病史、病因及出血情况。
如有肝脾肿大、黄疸、腹腔积液症状者，可能为食管静脉曲张破裂出血。
2020年急性上消化道出血诊疗指南(精选干货)
2020年急性上消化道出血诊疗指南(精选干货)急性上消化道出血诊疗指南急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等。
根据病因可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
其中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张是最常见的病因。
临床表现】典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。
1、呕血是上消化道出血的特征性症状。
1) 呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。
出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多为棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。
2) 有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。
2、黑便或便血1) 上、下消化道出血均可表现为黑便。
2) 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。
通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。
3) 有黑便者不一定伴有呕血。
通常幽门以下出血表现为黑便。
如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。
3、失血性周围循环衰竭1) 出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。
2) 少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。
4、其他临床表现1) 贫血和血常规变化：急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。
上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数升高，止血后2~3天可恢复正常。
但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。
2) 发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续数日至一星期。
发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。
消化 道出血的诊断与鉴别诊断
消化道出血的诊断与鉴别诊断对上消化道大出血的病人，除非已休克需要抢救外，应在较短的时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和辅助检查，初步判断出血程度，确定出血部位(是上消化道出血还是下消化道出血，出血的准确部位)和原因，从而采取及时有效的治疗。
以下线索可帮助诊断。
(一)临床表现呕血和黑便或便血是消化道出血的主要临床表现，与出血部位、出血量和出血速度有关。
一般而言，幽门以上部分的出血多表现为呕血。
幽门以下的出血多表现为黑便或便血。
如果出血量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，血液向下排出而表现为便血，如果出血快、出血量大，幽门以下的血液返流到胃引起恶心、呕吐而表现为呕血。
血液颜色主要与出血量和出血速度有关，而出血部位是比较次要的。
出血量小时，血液在胃内滞留时间长，经胃酸作用转化成正铁血红蛋白，呕血呈棕黑色或咖啡色。
出血快、出血量大时，血液在胃内滞留时间短，呕血可呈暗红色或鲜红色，甚至伴有血凝块，出血常为动脉性出血或食管静脉曲张破裂出血的含氧饱和度较高的门静脉血。
黑便常表现为柏油样稀便或黑紫色，是由于血液除受胃酸作用外，还在结肠中与硫化氢结合成硫化铁的结果。
一次出血量超过50 ml，大便即可呈黑色。
大量出血时肠蠕动亢进，可排出暗红色血便。
一般说来，不同部位的出血有不同的特点。
根据这些特点，进而明确出血的部位，这对诊断出血的原因和手术时寻找出血部位有帮助。
上消化道大出血的部位大致可分为三个区域：①食管或胃底曲张静脉破裂出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1 000 ml，常可引起休克。
临床上主要表现为呕血，单纯便血较少，采取积极的非手术治疗止血，短期内认可反复呕血。
②溃疡、出血性胃炎、胃癌引起的胃和十二指肠球部的出血，出血也很急，但一次出血量一般不超过500 m1，很少引起休克。
临床上可以呕血为主，也可以便血为主。
经过积极的非手术治疗多可止血，但日后可再出血。
③胆道出血，出血量一般不多，一次为200～300 ml，很少引起休克。
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消化道出血鉴别诊断
(1)胃血管畸形:此病一般表
现为呕血，黑便，无明显腹
痛,出血量可较大,应用一般
保守治疗效果差,胃镜下可见
出血的血管，须行胃镜下介
入治疗达到止血目的.
(2）食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-We
ｉss综合征）: 此病典型的病史为先有干呕或呕
吐，随后呕血，一般为无痛性出血,凡在饮酒、饱
餐、服药以后出现呕吐继之出现呕血、黑便的病
例均应考虑本病,特别是伴有食管裂孔疝的病人。
出血多能自行停止。胃镜下愈合后的撕裂表现为
具有红色边缘的灰白色线状疤痕。
（3）肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲
张破裂出血或门脉高压性胃病:此病一般发病急,
可表现为突发呕血,黑便，一般为大量呕吐新鲜血,
病情进展快，可很快出现失血性休克或诱发肝性
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脑病，病死率很高，一般都有肝硬化或肝炎病
史。
(４)急性糜烂性出血性胃炎：此病一般急性
发病,常表现为上腹痛，呕血，黑便等，一般因为
长期服用非甾体抗炎药或严重创伤、大手术、大
面积烧伤、颅内病变、败血症及其他严重脏器或
多器官功能衰竭或大量饮酒后出现，确诊有赖于
急诊胃镜检查，内镜可见以弥漫分布的多发性糜
烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃粘膜病
损。
......感谢聆听
(5）胃癌：此病早期多无症状，而后逐渐
出现上腹痛,纳差,厌食,体重减轻甚至恶液质，可
以并发出血，幽门或贲门梗阻及穿孔,粪常规检查
可长期隐血阳性，胃镜下可分四型，Ｉ型称息肉
型，肿瘤呈结节状,向胃腔内隆起生长，边界清
楚;II型称溃疡型，单个或多个溃疡,边缘隆起,形
成堤坎状，边界清楚；ＩＩＩ型称溃疡浸润型,隆
起而有结节状的边缘向周围浸润,与正常黏膜无清
晰的分界，IV型称弥漫浸润型，发生于黏膜表面
之下，在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，同时伴有
纤维组织增生,应用抑酸剂一般无效。
......感谢聆听
（6）消化性溃疡:此病一般以上腹痛为主
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要症状，临床特点为：慢性过程,周期性发作，发
作时上腹痛呈节律性,可以并发出血，穿孔，幽门
梗阻及癌变，胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形,也有
呈线形，边缘光整,底部覆有灰黄色或灰白色渗出
物,周围黏膜可有充血，水肿,可见皱襞向溃疡集
中，应用抑酸剂一般有效。
......感谢聆听
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