乳腺导管原位癌的手术治疗趋势

匿堂堡适！！！！生ｉ月箜！！鲞筮！！塑盟盟堡！！丛！！业业！！堡，』！！！．！！！！，！！！．！！，型！．！！乳腺导管原位癌的手术治疗趋势周戎君Ａ（综述），毛杰※（审校）

（中南大学附属湘雅医院乳腺科，长沙４１０００８）

中图分类号：Ｈ６；Ｈ７３文献标识码：Ａ文章编号：１００６＿２０８４（２０１４）１２－２１５７—０３

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—２０８４．２０１４．１２．０１７摘要：乳腺导管原位癌作为一种多样性复杂性的疾病，外科治疗方法不尽相同，包括保留乳房手术＋辅助放疗、全乳房切除术甚至预防性对侧乳房切除术，以保留乳房手术并配合辅助性放疗为首选。但是近年来在没有明确证据证明患者预后更好的情况下，全乳房切除术和预防性对侧乳房切除术的手术率却有着惊人的增长。该文综述了近年来乳腺导管原位癌手术治疗方式的变化，通过比较三种外科治疗的差异以及分析产生这种变化的原因，为临床治疗提供参考。关键词：乳腺导管原位癌；保留乳房手术；全乳房切除术；预防性对侧乳房切除术

ＴｈｅＴｒｅｎｄｓｉｎＳｕｒｇｉｃａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＤｕｃｔａｌＣａｒｃｉｎｏｍａｉｎＳｉｔｕＺＨＯＵＲｏｎｇ－ｊｕｎ，ＭＡＯｆｉｅ．１ＢｒｅａｓｔＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＸｉａｎｇｙａＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｅｎｔｒａｌＳｏｕｔｈＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｓｈａ４１０００８，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｄｕｃｔａｌｃａｒｅｉｎｏｎｌａｉｎｓｉｔｕ（ＤＣＩＳ）ｉｓａｋｉｎｄｏｆｄｉｓｅａｓｅｆｅａｔｕｒｅｄｗｉｔｈｄｉｖｅｌｓｉｔｙａｎｄｃｏｍｐｌｅｘｉｔｙ，

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乳腺导管原位癌（ｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ，ＤＣＩＳ）又称导管内癌或非浸润性导管癌，在病理学上认为是一组表现为乳腺导管多型性增殖的病变…。２００３年ＷＨＯ在《乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学与遗传学分类》中，将ＤＣＩＳ（包括ＤＣＩＳ—Ｍｉ）正式归人癌前病变范畴，称为导管上皮内瘤变，认为ＤＣＩＳ是乳腺导管上皮细胞的恶性增生且局限于导管的基膜内，未侵犯问质。美国国家综合癌症网络（ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅ—ｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）乳腺癌临床实践指南（２０１３）建议ＤＣＩＳ的局部治疗，包括局部切除＋放疗、全乳切除±乳房重建以及单纯局部切除，不主张进行腋窝淋巴结清扫。由于ＤＣＩＳ的细胞生长方式多种多样，不同类型ＤＣＩＳ的生物学行为明显不同，既可以长期保持“原位”，也可能发展为浸润性乳腺癌，术后易复发且可能发生临床区域淋巴结或远处转移，所以对于不同个体局部手术治疗方式的恰当性仍充满争议。２１。单纯的手术治疗，以及辅助性治疗包括放射治疗、内分泌治疗，如何选择才能降低复发、远隔转移和病死率是值得重点研究和讨论的课题。１保留乳房手术＋辅助放疗随着发现ＤＣＩＳ方法的改善，对ＤＣＩＳ认识的深化以及乳房重建技术的提高，目前ＤＣＩＳ的治疗大多采用选择性保留乳房手术（局部切除）并配合辅助性放疗及内分泌治疗，约３０％的ＤＣＩＳ可仅用局部切除。３１。ＮＳＡＢＰＢ１７的研究结果显示，保留乳房手术加放疗组只有ｌ％死于乳腺癌，与传统的乳房切除术治疗模式的病死率相似，而且未发现ＤＣＩＳ肿瘤切除术后附加放疗无意义的亚组。试验表明，肿瘤切除加放疗比单纯肿瘤切除术后浸润癌发生率以及ＤＣＩＳ复发率都有明显降低。一项对ＮＳＡＢＰＢ１７、ＥＤＲＴＣｌ０８５３、ＵＫＣＣＣＲ、ＳＷＥ—ＤＣＩＳ・２１５７・四项临床试验进行Ｍｅｔａ分析｜。证实，乳腺ＤＣＩＳ经保留乳房术后加用放射治疗明显获益点为同侧乳腺ＤＣＩＳ的复发率降低６０％，而同侧浸润癌的发生、对侧乳腺癌的发生、远隔转移及病死率均未从放射治疗中获益，反而对侧乳腺癌的发生有增高趋势。所以，从单纯保留乳房手术患者中区分出哪些是容易复发者且能从放射治疗中受益，针对这组人群进行相应的术后辅助放射治疗，既可避免不必要的过度治疗，又可降低由于该治疗引起的并发症，如乳房纤维化以及由于纤维化造成的乳房ｘ线摄影的困难，提高生存质量，无疑为理｜生的个体化治疗模式。２１。

面对临床争议，１９９６年Ｓｉｌｖｅｒｓｔｅｉｎ等。４１提出了评价ＤＩＣＳ的ＶａｎＮｕｙｓ预后指数（ＶａｎＮｕｙｓｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｉｎｄｅｘ，ＶＮＰＩ）。该指数依据病变细胞核多形性分级和有无粉刺样坏死分类，其中Ｉ类（高分化）：ｌ～２级核，无粉刺样坏死；１Ｉ类（中分化）：ｌ～２级核，伴有粉刺样坏死；ｌｌＩ类（低分化）：３级核，无论有无粉刺样坏死。细胞核分级数越高则恶性程度越高，预后越差。并根据分类值界定了３个风险级别：３分或４分为低危，被认为适合单纯肿块切除；５～７分为中问级别，需要附加放射治疗；８分或９分为高危，需要进行乳房切除术¨１。虽然大多数临床医师认为纳入ＶＮＰＩ的评分条件对于预测ＤＣＩＳ行为是重要的，但是至今它未被前瞻眭对照研究验证，因此ＶＮＰＩ仍

然不能被确定为对ＤＣＩＳ患者在接受乳腺局部治疗选择时的一个直接有效的评价与预测风险的工具。ＤＣＩＳ局部复发的风险因素包括肿瘤大小、切缘状态和病理类型等。肿瘤直径＞ｌｃｍ常具有隐匿性浸润、腋淋巴结转移、局部复发率高和生存率低等特点。６１。由于较大肿块一般只做采样病理检查，未作连续病理切片，有漏诊浸润性癌的可能性。切缘状态是预测复发的最重要因素之一，Ｓｉｌｖｅｒｓｔｅｉｎ等…对２６０例行保留乳房联合放疗患者中为１０５个月随访的回顾性研究发现，当切缘＜ｌｍｌｎ时局部复发率３０％，切缘为ｌ～９ｍｍ时局部复发率为１７％，当切缘＞１０ｍｍ时局部复发率仅为２％。因此，切缘状态和局部复发之问具有强相关性。病理类型中高细胞核分级和粉刺样坏死局部复发率较高，高核分级与低核分级随访８７个月的局部复发率分别为２０％和５％，粉刺型与非粉刺型５年局部复发率分别为ｌｌ％和２％，万方数据・２１５８・匡堂筮适！！！！笙！旦篁！！鲞箜！！塑丛！ｉｉ！！！丛塑！迦！！坐，』坠！！！！，！！！．！！，型！．！！高核分级伴粉刺型与低核分级伴粉刺型局部复发问期为３．１年和６．５年㈤１。因此，目前已经明确的是高细胞核分级、ＤＮＡ增生活性高、非整倍体或四倍体ＤＮＡ含量、Ｓ期细胞数量、染色体异常、Ｈｅｒ－２基因高表达、ｐ５３高表达、激素受体阴性。、热激蛋白表达的ＤＣＩＳ预后差㈨１。保留乳房手术后的辅助放疗已经成为ＤＣＩＳ的重要治疗方法之一。早期乳腺癌试验协作组（ＥａｒｌｙＢｒｅａｓｔＣａｎｅｅｒＴｆｉａｌｉｓｔｓ’ＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅＧｒｏｕｐ，ＥＢＣＴＣＧ）的回顾性研究显示，保留乳房手术后５年局部复发率放疗组为７％，未放疗组为２６％；而接受放疗后的病死率减少５．４％。９１。然而，近年国外研究发现欧美患者的术后放疗率呈下降趋势，在Ｉ期或Ⅱ期浸润性乳腺癌患者中，１９９２年有８５％的患者接受了术后放疗，而２００５年降低到７５％。这一趋势在所有年龄段中都有发现，特别在２００５年有２７％的年龄＜５５岁的患者未接受术后放疗。１０。１…。与保留乳房手术后放疗减少相关的因素可能有年龄＜５５岁、高度恶性肿瘤、巨大肿瘤、淋巴活检阳性、非洲裔或西班牙裔以及雌激素受体阴性肿瘤。１０。。其他人为因素还包括：放疗要求规律不问断、交通不便（如老年人失业人员以及偏远地区居民）、医师之问转接患者的遗漏以及对放疗不良反应的过高估计。据此，是否可以推断存在部分ＤＣＩＳ患者同样未接受术后放射治疗，其中的原因又有哪些不同．有待临床资料进一步证明。２全乳房切除术全乳房切除术对于ＤＣＩＳ是一种较早开展的外科治疗方法。随后逐渐发现保留乳房手术＋术后辅助放疗可以获得和全乳房切除术相同的远期生存率，并成为治疗ＤＣＩＳ的标准方法。但是近年研究发现，放弃保留乳房手术而选择全乳房切除术的患者在不断增多。在一项包含５８６５例原位癌和浸润性癌患者的１３年研究中，ＭｃＧｕｉｒｅ等。１２。发现全乳房切除术的手术率在头五年（１９９４～１９９８年）平均为３３％，而最后五年（２００４～２００７年）增长到年平均４４％（Ｐ＜０．０１）；更令人惊讶的是，在最后的五年中，全乳房切除率从２００４年的３５％上升至２００７年的６０％。这是一个戏剧性的转变，“这一趋势正在改变乳腺手术治疗的决策”。同期Ｋａｔｉｐａｍｕｌａ等。１３。也有同样的发现，原位癌患者接受全乳房切除术的比例从２００３年的２６％上升至２００６年的４２％。该作者指出产生这一趋势的原因可能是辅助定位检查的增加、基因检测的开展、重建技术的提高和患者要求的增加。全乳房切除术可以达到９８％～９９％的治愈率，但问题是对于一个可能在一生中都不进展为浸润性癌的ＤＣＩＳ患者而言，这是否为一种过度治疗方法？一位肿瘤病灶直径为３Ｃｌｌｌ的浸润性乳腺癌患者有可能有保留乳房的机会．而作为因钼靶筛查早期发现局部原位癌的ＤＣＩＳ患者，结果却是乳房切除，这似乎是让人不可接受的¨“。在过去的１０～１５年里，有许多影响导致全乳房切除术的上升。首先，大量研究显示，全乳房切除术与年龄的增长呈正相关。Ｗａｎｇ等。１引认为年轻女性更注意形象问题，所以保留乳房手术的需求对于年轻女性更为重要。其次，有乳腺癌家族史的患者选择全乳房切除术的可能比普通患者要高出２倍，而有过乳腺癌病史的患者选择全乳房切除术的可能要高出５倍。该研究还发现，选择全乳房切除术的患者比选择保留乳房手术患者的肿瘤略大。虽然，对于选择乳房保留手术的ＤＣＩＳ患者更容易进展为浸润性癌的可能性无统计学意义¨…，但患者更倾向于选择全乳切除术，这可能是因为对再发进展性癌的焦虑。最后，整形医师的增多以及整形技术的提高，使得越来越多的年轻女性在选择乳房切除术后接受乳房重建手术。这一点许多作者已经证实，患者愿意经历更复杂的手术程序以及更倾向于接受乳房重建术。１７”１。另外，也说明患者对乳房重建术的疗效与风险比以前有了更深人的了解。随着社会对于乳腺癌知识的不断普及，女性已经越来越了解这一疾病的预防和治疗知识。不再像十年以前女性在看医师后才知道自己得了乳腺癌，相反许多患者在看医师之前就自己做好了如何治疗的决定。换句话说，在相同的术后十年生存率的前提下，这种手术方式的改变更多源于患者自身的选择。１…。因此，面对这一现状，是继续遵循人群研究结果推行保留乳房手术为优先考虑的治疗方案，还是遵循“个性化乳腺癌治疗”的宗旨以患者的意愿为优先考虑？在临床工作中，大部分医师会遵循前者，但做决定的可能往往是后者。３预防性对侧乳房切除术正如上文所述，接受全乳房切除术的患者越来越多，同样接受预防性对侧乳房切除术（ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃｌｌｌａＳｔｅＣ—