质量管理体系

包头市中心医院质量控制管理方案 “医疗质量是医院的生命”，医疗质量管理是医院管理界永恒的主题。围绕着医院的中心工作——医疗服务而建立医院质量管理和质量保证体系，是医院最高管理者的主要职责之一。为进一步提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，达到具有技术水平高、服务态度好、设施环境美、医疗费用合理、得到社会和病人认可的医院整体医疗质量，根据“以病人为中心，提高医疗服务质量为主题”、《医院管理评价指南》及《CHI患者安全目标》的要求，结合我院的实际情况，特制订本方案。 一、 健全院、科两级医院质量管理体系。 1．质量管理总体要求 医院对质控办的质量管理高度重视，成立了专门的院、科二级质量管理组织体系，医院成立了相关的质量管理组织：如质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、院内感染委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、输血质量管理委员会、医院安全管理委员会等；各科室成立了以科主任、护士长、主治医师为主的质量管理小组，定期召开质量问题分析、改进专题会。各职能科室考核坚持原则，考核结果定期通报，形成了一个全院纵横交错的质量管埋网络。 1.1医疗质量管理的原则、方针 医院医疗质量管理遵循《患者安全目标》、预防为主、全程管理、实时控制、质量第一、持续改进、标准化、数据化和实用性效益原则。 1.2医疗质量管理的目标 医院工作要“以病人为中心”，意味着一切管理工作应以对病人提供优质服务、以《患者安全目标》为出发点，以提高医疗质量，降低医疗成本，提高病人满意度，在现有医疗资源条件下、达到服务最优化为管理目标。管理组织体系 2.1质量管理组织机构 2.1.1院级质量管理组织机构 2.1.1.1医疗质量管理组织：包括医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会等。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，担任医疗质量管理委员会主任；分管副院长担任其他委员会主任；委员可聘任确丰富经验的医学专家、教授及相关部门负责人担任。 2.1.1.2医院质量管理办公室（以下简称质管办）。由质管办负责组织医务科、护理部、感染科等相关部门实施质量管理。 2.1.2科室质量管理小组 以科主任负责制为主，实行总住院医师制的科室，也可由总住院医师兼任， 小组成员应包括护士长。 2.1.3医疗质量个体管理 各级医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体，全员参与 2.2质量管理组织架构 医院质量管理委员会由院领导、有关职能科室负责人组成 主任委员： 副主任委员： 常务副主任委员： 委员： 医疗质量管理组织网络 2.3质量管理职责权限 2.3.1院长质量管理职责权限 2.3.1.1院长作为医院医疗质量管理第一责任人，负责医疗质量管理工作。 2.3.1.2负责制定医院质量方针和质量目标，并批准发布实施。 2.3.1.3为医院质量管理体系的建立健全、有效运行和持续改进提供必要的资源。 2.3.1.4定期主持医院质量检查与考评，解决质量管理体系中韵重大问题。 2.3.2副院长质量管理职责权限。 2.3.2.1协助院长完成医院质量管理体系的建立。 2.3.2.2负责对医疗服务质量策划的审批和实施。 2.3.2.3解决主管部门质量管理体系运行中的有关问题并与部门管理者沟通。 2.3.2.4组织医院相关部门制定具体实施措施。 2.3.2.5参加医院质量检查与考评，提出医院质量管理体系改进建议。 2.3.3各部门、科室负责人质量管理职责权限 2.3.3.1负责本部门质量管理工作的实施和有效运行。 2.3.3.2及时解决本部门质量管理工作的有关问题，并与相关科室沟通。 2.3.3.3参加医院质量检查与考评，制定本部门具体实施及预防措施。 2.3.4医院质量管理委员会职责权限 负责定期对医院医疗质量进行调查研究、质量分析和决策等。 2.3.5医阮质量管理控制办公室职责权限 2.3.5.1负责组织协调医院质量管理具体工作的实施、监督、检查、统计、分析和评价工作。 2.3.5.2参与制定全院质量管理规划、质量目标、质量管理规章制度和主要监控措施。 2.3.5.3协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动。 2.3.5.4实施医院质量教育和培训。 2.3.5.5负责医院质量文件和资料的控制管理。 2.3.5.6参与医院与质量有关的活动。 2.3.5.7负责医疗服务质量体系运行信息的收集、整理、分析、反馈等。 2.3.6科室质量管理小组职责权限 2.3.6.1负责组织本科室人员落实质量管理规章制度，结合本科室质量教育、查等情况，发现问题，查找原因，落实责任，及时纠正。 2.3.6.2负责收集汇总本科室质量管理的有关资料，并进行分析研究和总结，期向医院质管办汇报。 2.4质量管理体系策划 2.4.1制定质量方针和质量目标。 2.4.2确定过程和职责。 2.4.3确定和提供实现质量目标必需的资源。 2.4.4制定合理、高效的检查方法。 2.4.5规定持续改进质量管理体系的过程。 3、医疗质量三个环节 基础质量贯穿于质量管理的始末，必须常抓不懈；环节质量直接影响整体医疗质量，必须高度重视；终末质量是基础质量和环节质量的综合结果，起J量反馈控制作用，可促进医疗质量持续改进。 3.1基础质量 通常包括人员、技术、物资、设备、设施、环境、制度、时间、文化、信息等要素。 3.2环节质量 环节质量指医疗全过程中的各个环节质量，医疗服务的环节质量管理通常涉及临床、医技和门急诊等部门。主要包括：诊断质量、治疗质量、护理质量、医技质量、药事管理质量、后勤保障质量、经营管埋质量等。 3.3终末质量 医疗终末质量管理主要以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。主要包括：治愈好转率、平均住院曰、死亡率、分娩死亡率、新生儿死亡率、会诊率、无菌手术感染率、手术合并症发生率、医疗事故发生数、门诊出院诊断符合率、住院病理诊断符合率、院内感染率、急诊危重病人抢救成功率、住院危重病人抢救成功率、无菌切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、法定传染病漏报率等。 4、医疗质量控制 4.1医疗质量控制层次 4.1.1院级、质控办及相关职能部门质量控制 4.1.1.1通过日常业务活动进行质量检查。 4.1.1.2定期组织实施全院医疗质量检查：医疗质量检查标准要科学划分时限，按随时、月份、季度、半年、年度检查的指标和条款进行评估。 4.1.1.3建立医疗风险防范、控制和追溯机制，针对诊疗过程发现的问题和医疗缺陷进行跟踪追溯，完善监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 4.1.1.4针对各部门、各专业医疗质量关键控制点进行检查。 4.1.1.5做好服务工作。 4.1.2科室质量控制 科主任全面负责本科质量管理工作，包括基础质量管理（关键环节、重点岗位等），环节质量控制，终末质量检查、评价等。 4.1.3个体质量控制 通过自我学习、自我控制，形成以个体管理为主，层层负责、逐级把关、相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。 4.2医疗质量系统控制 4.2.1全面控制质量 4.2.1.1对患者从来院就诊到离院的整个诊疗过程进行质量控制。 4.2.1.2对各部门、各环节及全过程的各项诊疗、护理、检查操作和其他非医疗管理、医疗及生活服务等工作进行全面质量控制。 4.2.2全程质量控制中的重点控制 4.2.2.1关键环节：检诊、三级查房、病历书写、会诊、手术、抢救及圈手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等。 4.2.2.2重点对象：危重、疑难、抢救、监护、甲类手术、高新技术及其他60岁以上高龄特殊病人。 4.3医疗质量信息控制 4.3.1信息反馈控制：将医疗质量管理纳入HIS系统，应用计算机对信息进行处理。 4.3.2信息前控制：通过抓影响医疗质量的薄弱环节，实行预先控制，消除质量隐患。 4.4临床路径管理 临床路径是针对病人管理无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理，是针对ICD码对应的病种或某种手术，由院内的有关专家，共同制定一种大家认可的治疗、护理模式（流程），让病人由住院到出院都依此模式来接受治疗，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果，通过此种方式来控制医疗成本，维护并提高医疗质量。临床路径是一个重系统、重过程的质量管理模式；是一个综合多学科的标准化质量控制工具。其特点为： 4.4.1转交传统医疗模式 由现行的多部门分别面向病人的部门性医疗服务模式向由多部门共同面向病人的整体医疗服务模式转变。使病人的整个住院过程成为一个衔接严密的无缝踪过程，体现了医院“以人为本”、人性化、个体化医疗护理服务理念更为重要的是把医疗、护理、药理、医技、营养、康复和管理等过程整合在一起，将多个部门构成一个不可分割的整体，转变了团队医疗的传统模式。 4.4.2诊疗标准具有操作性 临床路径是预先制定的具体实施“医嘱”，并具有确定的法规性质，医护人员必须认真执行。此模式使护理人员不再机械地执行医嘱，可以有计划、有预见性地进行护理工作。同时，病人能全面了解自己的医疗