病案首页填写规范
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出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 （3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，
则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计
算。
病案首页填写规范
病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入 院记录中经上级医师审核确认的病例分型相吻 合。
现。
病案首页填写规范
诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在
明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与 相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个 不相符合。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代 替诊断，因而无法做出判别。 临床与病理：临床指出院诊断。
病案首页填写规范
病理诊断：指各种活检、细胞学检查及 尸检的诊断。
损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的 外部原因及引起中毒的物质，如：意外 触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误 服药物/毒物等。不可以笼统填写车祸、 外伤等。
病案首页填写规范
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢 复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计 为好转，如：肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除术。如果疾 病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治 愈，如：胃（息肉）病损切除术。
用“→”连接表示。
病案首页填写规范
实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住 院天数为3天。
门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
入院时情况 :危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁 患者的生命，需要立即抢救的。急：指急性病、慢性 病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊 断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病 情需要紧急处理的普通患者）。 一般：指除危、急情 况以外的其他情况。
病案首页填写规范
切口愈合等级(0类除外)：如下：
切口分级 切口等级/愈合类别
解释
Ⅰ级切口 合良好
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈
合欠佳
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈
化脓
Ⅰ/丙
无菌切口/切口
Ⅱ级切口 愈合良好
Ⅱ/甲
沾染切口/切口
愈合欠佳
病历书写培训会 _病案首页填写规 范
2016-12-26
ห้องสมุดไป่ตู้
病案首页填写规范
凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当 数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”。 如：联系人没有电话，在电话处填写“—” 。
医疗付款方式分为：1．社会基本医疗保险 2．公费医疗3．大病统筹4．商业保险5．自 费医疗6．其他。应在“□”内填写相应阿拉 伯数字。
职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、 公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等， 但不能笼统填写工人。
病案首页填写规范
身份证号：除无身份证号或因其他特殊 原因无法采集者外，住院患者入院时要 如实填写身份证号。
工作单位及地址：指就诊时患者的工作 单位及地址。
户口地址：按户口所在地填写。 转科科别：如果超过一次以上的转科，
病案首页填写规范
出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下： （1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为
良、恶性、均视为符合。 （2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是
特异性，或非特异性感染均视为符合。 （3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之
一相符计为符合。 （4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出
编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 日期：由质控医师填写。 手术、操作编码：指－9－3的编码。 手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：
诊断及治疗性操作）名称。 麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等
签名:医师：医师签名要能体现三级医师负责 制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副 主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名 可以由指定的病区负责医师代签，其他级别的 医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况， 可以指定主管病区的负责医师代签。
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产科的主要诊断是指产科的主要并发症 或伴随疾病。
其他诊断：除主要诊断及医院感染名称 （诊断）外的其他诊断。
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医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名 称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获 得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始 或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成 为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断， 同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必 编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印 发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医 发［2001］2号）执行。
好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢 复。
未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死
亡者。 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及
因其他原因而离院的患者。
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－10：指国际疾病分类第十版。 药物过敏：需填写具体的药物名称。 ：乙型肝炎表面抗原。 －：丙型肝炎病毒抗体。 －：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 输血反应：指输血后一切不适的临床表
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入院诊断：指患者住院后由主治医师 （或主治以上职称的医师）首次查房所 指出的诊断。
入院后确诊日期：指明确诊断的具体日 期。
出院诊断：指患者出院时医师所做的最 后诊断。
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主要诊断：指本次医疗过程中对身体健 康危害最大，花费医疗精力最多，住院 时间最长的疾病诊断。
院诊断前三项诊断相关为不肯定。
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抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的 抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括 抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。
抢救成功次数及成功标准： （1）对于急、危重患者的连续抢救，使其病情等到缓
解，按一次抢救成功计算。 （2）经抢救的患者，如果病情平稳24小时以上再次
则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计
算。
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病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入 院记录中经上级医师审核确认的病例分型相吻 合。
现。
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诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在
明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与 相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个 不相符合。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代 替诊断，因而无法做出判别。 临床与病理：临床指出院诊断。
病案首页填写规范
病理诊断：指各种活检、细胞学检查及 尸检的诊断。
损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的 外部原因及引起中毒的物质，如：意外 触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误 服药物/毒物等。不可以笼统填写车祸、 外伤等。
病案首页填写规范
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢 复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计 为好转，如：肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除术。如果疾 病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治 愈，如：胃（息肉）病损切除术。
用“→”连接表示。
病案首页填写规范
实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住 院天数为3天。
门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
入院时情况 :危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁 患者的生命，需要立即抢救的。急：指急性病、慢性 病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊 断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病 情需要紧急处理的普通患者）。 一般：指除危、急情 况以外的其他情况。
病案首页填写规范
切口愈合等级(0类除外)：如下：
切口分级 切口等级/愈合类别
解释
Ⅰ级切口 合良好
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈
合欠佳
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈
化脓
Ⅰ/丙
无菌切口/切口
Ⅱ级切口 愈合良好
Ⅱ/甲
沾染切口/切口
愈合欠佳
病历书写培训会 _病案首页填写规 范
2016-12-26
ห้องสมุดไป่ตู้
病案首页填写规范
凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当 数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”。 如：联系人没有电话，在电话处填写“—” 。
医疗付款方式分为：1．社会基本医疗保险 2．公费医疗3．大病统筹4．商业保险5．自 费医疗6．其他。应在“□”内填写相应阿拉 伯数字。
职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、 公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等， 但不能笼统填写工人。
病案首页填写规范
身份证号：除无身份证号或因其他特殊 原因无法采集者外，住院患者入院时要 如实填写身份证号。
工作单位及地址：指就诊时患者的工作 单位及地址。
户口地址：按户口所在地填写。 转科科别：如果超过一次以上的转科，
病案首页填写规范
出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下： （1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为
良、恶性、均视为符合。 （2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是
特异性，或非特异性感染均视为符合。 （3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之
一相符计为符合。 （4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出
编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 日期：由质控医师填写。 手术、操作编码：指－9－3的编码。 手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：
诊断及治疗性操作）名称。 麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等
签名:医师：医师签名要能体现三级医师负责 制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副 主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名 可以由指定的病区负责医师代签，其他级别的 医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况， 可以指定主管病区的负责医师代签。
病案首页填写规范
产科的主要诊断是指产科的主要并发症 或伴随疾病。
其他诊断：除主要诊断及医院感染名称 （诊断）外的其他诊断。
病案首页填写规范
医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名 称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获 得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始 或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成 为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断， 同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必 编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印 发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医 发［2001］2号）执行。
好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢 复。
未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死
亡者。 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及
因其他原因而离院的患者。
病案首页填写规范
－10：指国际疾病分类第十版。 药物过敏：需填写具体的药物名称。 ：乙型肝炎表面抗原。 －：丙型肝炎病毒抗体。 －：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 输血反应：指输血后一切不适的临床表
病案首页填写规范
入院诊断：指患者住院后由主治医师 （或主治以上职称的医师）首次查房所 指出的诊断。
入院后确诊日期：指明确诊断的具体日 期。
出院诊断：指患者出院时医师所做的最 后诊断。
病案首页填写规范
主要诊断：指本次医疗过程中对身体健 康危害最大，花费医疗精力最多，住院 时间最长的疾病诊断。
院诊断前三项诊断相关为不肯定。
病案首页填写规范
抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的 抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括 抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。
抢救成功次数及成功标准： （1）对于急、危重患者的连续抢救，使其病情等到缓
解，按一次抢救成功计算。 （2）经抢救的患者，如果病情平稳24小时以上再次